裘昌林教授治療重癥肌無力的用藥規律探究*

蔣旭宏　黃小民　章正祥　張麗萍（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州310006）

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裘昌林教授治療重癥肌無力的用藥規律探究*

蔣旭宏△黃小民章正祥張麗萍
（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州310006）

【摘要】目的總結研究裘昌林教授治療重癥肌無力的中醫辨證論治學術經驗。方法通過跟師學習、收集整理裘昌林教授治療重癥肌無力臨床醫案，建立裘昌林教授治療重癥肌無力的中醫臨床數據庫，收集了2012年8月至2015年1月期間求診于裘昌林教授的457例重癥肌無力患者，就診處方數5597張，研究分析中醫證型的分布和排序以及中藥組方規律和中藥品種使用頻率，總結出裘昌林教授治療重癥肌無力中醫辨證和用藥的規律。結果通過研究裘昌林教授治療重癥肌無力的中醫臨床數據庫，發現重癥肌無力的發病年齡分布呈現“V”字型，小兒或老年人易于發病，而且女性高于男性；裘昌林教授將證型概括分類為6種，依次為脾虛氣弱證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證、肝腎兩虛證、痰濕內蘊證、大氣下陷證，其中脾虛氣弱證貫穿疾病的始終，是基本證型；使用的中藥品種及頻率分析可知，裘昌林教授以補中益氣湯、當歸補血湯、玉屏風散的合方作為基本方，其他藥物以不同的辨證證型進行加減使用，如益氣溫陽止瀉、固護胃氣、化痰祛濕、祛風通絡、止咳平喘等藥，而對鎮靜、柔筋、瀉下、利水等藥盡量避免使用。結論裘昌林教授對重癥肌無力的發病病機、辨證分型和選方用藥的臨床經驗具有系統化的認識，遣方用藥從虛論治隨證加減，具有鮮明的特色和規律，其臨床學術經驗值得傳承并予推廣。

【關鍵詞】重癥肌無力辨證論治中藥治療名醫經驗

重癥肌無力（MG）主要是一種影響神經-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR）導致肌無力為主要表現的自身免疫性疾病，由血清中煙堿型乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導的，細胞免疫和體液免疫共同參與致病過程［1］，可累及肢體肌肉，也可累及頭面部肌肉（眼瞼肌、眼外肌、咽喉肌等），典型者為朝輕暮重，活動后加重，休息后減輕。臨床治療以腎上腺糖皮質激素和膽堿酯酶抑制劑為主［2］，但使用這類藥物可表現出一定的的副反應，而且長期持續性使用副反應更加明顯，證候更加復雜，減量或停藥困難［3］。MG還可因感染、用藥不當、其他疾病影響出現急性加重誘發肌無力危象而危及生命。裘昌林教授是第4批、第5批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，40余年來專攻于神經系統疾病治療，特別是對MG的辨證方法具有獨到見解。裘昌林教授從臨床實踐出發認識總結MG的中醫病因病機，結合本病特殊性進行辨證施治，提高療效，而且明顯減少西藥副反應，可幫助藥物減量甚至停藥［4］，顯示出了中醫藥的優勢。裘昌林教授在治療MG的辨證論治，在選方用藥方面形成了系統的思路和鮮明的特色。我們收集了2012年8月至2015年1月期間求診于裘昌林教授的457例MG患者，對他們的證型和方藥進行臨床歸納分析研究，總結MG患者的證型分布和用藥規律，以期對其治療MG的經驗全面繼承，顯示出中醫藥在優勢病種中的地位和作用，為臨床醫師提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集了2012年8月至2015年1月期間求診于裘昌林教授的457例MG患者，所有患者符合MG診斷標準的患者，參考第5屆全國神經免疫學術會議和實用中西醫結合神經病學［5］制定的標準。其中男性175例，女性282例；年齡分布為3～15歲129例，16～30歲77例，31～45歲45例，46～60歲65例，61歲以上141例。收集以上MG患者就診處方數5597張，記錄基本資料、辨證證型、處方用藥、西藥減量情況、病情變化，要求癥狀記錄全面、證型明確、藥味完整、藥量準確，以此建立裘昌林教授中醫治療MG的臨床數據庫。排除標準：1）治療不足1個月失訪的MG患者，屬于臨床流失病例（中醫治療MG臨床癥狀開始出現改善的時間約需1月左右）。2）因不遵醫囑，或自行隨意減藥或停藥導致復發加重的MG患者。

1.2研究方法通過跟師學習、收集整理裘昌林教授治療重癥肌無力臨床醫案，建立裘昌林教授治療重癥肌無力的中醫臨床數據庫，收集了2012年8月至2015年1月期間求診于裘昌林教授的457例重癥肌無力患者，就診處方數5597張，研究分析中醫證型的分布和排序以及中藥組方規律和中藥品種使用頻率，總結出裘昌林教授治療MG中醫辨證和用藥的規律。

1.3統計學方法應用Excell表格錄入資料，并進行數據核對，從而建立裘昌林教授中醫治療MG的臨床數據庫，應用Excell表和SPSS17.0統計軟件進行統計處理，變量間相似性選擇Pearson correlation相關系數分析。

2　結　果

2.1MG的證型分布結果為裘昌林教授處就診的患者中不同的證型出現6種，依次為脾虛氣弱證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證、肝腎兩虛證、痰濕內蘊證、大氣下陷證；MG患者中醫證型分布及排序統計結果，中醫處方總數為5597張，脾虛氣弱證有3358人次，證候比例占一半以上，且這類患者來診的間隔時間最長為2個月左右就診1次，癥狀維持穩定，不復發，不影響生活。氣陰兩虛證有908人次，相對較多，這類患者往往MG癥狀改善明顯，且趨于穩定。脾腎兩虛證有845人次，與氣陰兩虛證人次相近。對于使用激素的患者，激素減量之前往往表現為氣陰兩虛證，而在激素減量后往往可表現出脾腎兩虛證，所以兩者相近。肝腎兩虛證有405人次，較脾腎兩虛證少，但這類患者臨床癥狀表現相對較重，就診間隔時間短，一般1～2周，需及時調整用藥組方。痰濕內蘊證患者較少，但病情恢復較慢，西藥的減量也會較困難。大氣下陷證往往存在嚴重的誘因，MG大氣下陷證的3例患者，其中1例為自行停藥后發作、1例為胸腺瘤術后復發、1例為胸腺瘤患者首發MG危象表現，須及時搶救，極易危急生命。

2.2裘昌林教授治療MG使用中藥頻率結果為使用率在10%以上的中藥品種共有60種。使用率在10%以上的中藥品種共有60種，其中11種使用頻率達到90%～100%，包括黃芪、當歸、黨參、白術、山藥、仙靈脾、炙甘草、陳皮、升麻、柴胡、防風；4種使用頻率在80%～90%之間，包括生曬參、炒扁豆、炒米仁、制黃精；11種使用頻率在50%～80%之間，包括紫河車粉、干姜、附子、芡實、藿香、佩蘭、炒麥芽、炒谷芽、麥冬、五味子、桔梗；16種使用頻率在20%～50%之間，包括半夏、川樸、蒼術、肉豆蔻、雞內金、知母、黃柏、牡丹皮、地骨皮、黃芩、金蕎麥、魚腥草、荊芥、葛根、蟬蛻、僵蠶；19種使用頻率10%～20%，包括仙茅、巴戟天、補骨脂、鹿角片、黃連、生地黃、茱萸肉、龜板、浮小麥、夜交藤、酸棗仁、柏子仁、合歡皮、郁金、淫羊藿、地龍、全蝎、桑寄生、杜仲；西藥使用情況：維持治療都有溴吡斯的明，使用糖皮質激素治療有218例使用，其中有218例得到激素減量，出現復發或反跳3例。

2.3裘昌林教授治療MG使用中藥復方情況結果為裘昌林教授治療MG的臨床數據庫中，中藥復方包含22首：補中益氣湯、玉屏風散、生脈散、獨參湯、理中湯、溫中湯、四逆湯、參附湯、當歸補血湯、桔梗甘草湯、荊防敗毒飲、參蘇飲、交泰丸、酸棗仁湯、右歸丸、左歸丸、大補陰丸、二仙湯、黃連阿膠湯、半夏厚樸湯、藿樸夏苓湯、黃氏連樸飲。由此可見，裘昌林教授治療MG的選方用藥非常精煉，也反映了MG多表現為氣虛、血虛、陽虛，而且表虛易感外邪，易于合并痰濕，也可合并精血不足、虛火上炎等，故選藥以補氣溫陽、養血固表為主，同時兼顧“胃氣”的榮盛，對養陰清熱祛風化痰寧心安神之藥有選擇地辨證使用，對鎮靜、柔筋、瀉下、利水等品盡量避免使用。

3　討　論

3.1MG的發病年齡分布分析MG發病的年齡分布呈現“V”字型，可見年齡小或老年人易于發病，而且女性高于男性。幼小之年，氣血未充，而運動消耗又大，身體正值生長發育，需要先天之精和后天之氣的共同資補促長。然而年齡小的患者往往先天不足，精氣不充，又有后天失養，滋養匱乏，故幼小發病多見。隨著年齡增長，精氣逐漸充盈，發病率也就隨之下降。到了老年狀態，患者的精氣已漸虧耗，五臟六腑功能已漸虛損，故發病率呈增高趨勢。正如《黃帝內經·上古天真論》對人一生的生、長、盛、衰做了精辟論述“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。MG的發病也符合機體精血盛衰的變化規律。乾道成男，坤道成女，男子屬陽，女子屬陰［6］，MG初始發病皆為脾之陽氣虧虛，一般而言，男子的陽氣強于女子，故女子更易發病。

3.2MG的證型分布分析裘昌林教授總結MG的病機為先后天之精氣不足，脾、肝、腎三臟虛衰，肌肉失養，以虛損為本，可兼夾痰濕等虛實夾雜證，主要證型為脾虛氣弱證、氣陰兩虛證、肝腎兩虛證、脾腎兩虛證、大氣下陷證，兼夾痰濕內蘊證或痰濕化熱證［7］。脾虛氣弱證是MG中表現最多的一種證型，也是基本證型，貫穿于MG的疾病始終，只是在不同的證型中有所側重而已。脾胃居于中土，為氣血生化之源，氣機升降之樞紐，故氣的生成、運動、營養功能皆與脾胃有關；脾主肌肉，脾主升清，故脾氣不足、中氣下陷則肌肉失養，致使肌肉疲乏無力或下垂，以肌無力或易疲勞為主癥。脾虛氣陷可出現便溏甚至泄瀉，氣虛可自汗、少氣懶言。故常見癥狀有：肌無力，動則乏力，勞力后更明顯，倦怠懶言，頭暈、自汗，納差便溏，舌淡苔薄脈細弱。氣陰兩虛證是MG患者經治療肌無力得到明顯改善后，因治療過程中益氣溫中藥物使用和激素的維持治療，導致陽藥耗傷陰液，氣虛之根本尚存而陰液不足的證候特征，是癥狀好轉后的常見證型，并且可以在病情控制穩定的相當長的時期內持續出現。有部分患者先天陰虛火旺體質或正值更年期狀態，也易出現氣陰兩虛證候。臨床表現為：肌無力癥狀不明顯，但過勞后仍有出現，自汗盜汗，口干咽燥，時有頭暈，小便淡黃，唇紅舌質偏紅，苔少，脈弦細數。脾腎兩虛證在MG患者中往往表現為脾腎陽虛證，是氣陰兩虛證的轉變證候。主要在MG病情加重期或激素減量過程中出現，氣虛進一步加重引起陽氣虧虛，或陽藥使用不足導致原本虧虛的陽氣耗損更甚，重病及腎，久病及腎，引起脾腎兩虛證。臨床表現為：肌無力，動則更甚，倦怠乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納差便溏，舌胖苔白脈沉而細弱。肝腎兩虛證往往出現在肌肉顫抖痙攣或眼球固定不移的MG患者，肌無力發展到一定程度導致局部肌肉收縮困難甚至萎縮，出現肌肉收縮不協調或痙攣、或肌顫、或不收縮等。中醫將其歸屬為“風”“諸風掉眩皆屬于肝”，肝血不足、腎陰虧虛，血虛生風、陰虛風動，故陰血不足、肝腎虧虛。臨床表現為：肌無力，局部肌肉顫抖痙攣或眼球固定不移，若遇外感、過勞則更甚，頭暈頸酸，復視眼花，腰膝酸痛，舌淡紅苔薄，脈細弦。痰濕內蘊證常見于形體偏胖、痰濕偏甚的MG患者，然MG患者中氣不足、脾虛日久，更易于內生痰濕。“脾為生痰之源”，脾能運化水液，而水液運化失司，致使水聚為飲，飲聚為痰，脾虛則內生痰濕。裘昌林教授認為中氣不足、痰濕內蘊使治療出現困難，痰濕證病情纏綿難愈，又會影響補益藥作用的發揮，痰濕內蘊嚴重患者，當注意溫化痰飲、燥濕祛痰，此中補益藥使用不當則易氣滯痰凝，故當在補益中注意行氣芳香化濕，不可一味補益或純粹化痰。臨床常見癥狀：神疲乏力，勞力后更明顯，倦怠懶言，頭暈頭重，納呆便溏，舌淡胖苔厚膩，脈弱而滑。大氣下陷證僅僅出現在MG危象患者中，由于MG危象因素未能及時控制，或不規則用藥、自行停藥，致使病情突然加重，中氣下陷，氣脫氣陷，出現全身肌無力危象，病情危重，危及生命。臨床表現：全身肌無力，精神萎靡，氣短不足以言，氣息不得續，面白唇紺自汗，舌淡苔白脈沉弱。病患中的3例患者，其中1例為自行停藥后發作、1例為胸腺瘤術后復發、1例為胸腺瘤患者首發MG危象表現，在大氣下陷證的患者中胸腺瘤是重要的因素之一。

3.3MG的中藥使用頻率裘昌林教授使用頻率90%～100%的中藥有11種，在MG的中醫治療中常規使用。這些藥物皆是補中益氣湯的組方藥，有健脾補氣藥如黃芪、黨參、白術、山藥、炙甘草；有升舉清陽藥如升麻、柴胡；有補血活血藥當歸；有補益脾腎藥仙靈脾；有理氣防滯藥陳皮；有祛風固表防外邪藥防風。可見裘昌林教授治療MG以益氣升陽、補益脾腎、祛風固表為基本治療原則，所使用的藥物中含有補中益氣湯、當歸補血湯、玉屏風散3方，裘昌林教授以此作為基本方治療MG。

補中益氣湯具有補中益氣、升陽舉陷的功效，是治療脾胃氣虛，清陽下陷的名方。《脾胃論》云“內傷脾胃，乃傷其氣；外感風寒，乃傷其形。傷其外為有余，有余者瀉之；傷其內為不足，不足者補之”。MG實質為內傷不足之病，須以甘溫之品，補其中并升其陽，補脾氣又升清陽。現代研究表明，補中益氣湯能減低胃壁細胞內CaM及Ca2+/CaM-PKⅡ的活性，從而降低壁細胞內Ca2+水平，提高三磷酸肌醇的含量，提升消化道功能［8］；而且補中益氣湯能夠提高肌肉組織中多巴胺和去甲腎上腺素的含量，增加運動能力和神經肌肉協調能力［9］。當歸補血湯出自《內外傷辨惑論》，具有補氣生血的功效，是治療內傷勞倦，氣血虧虛的有效方。氣能生血、血能生氣，有形之血與無形之氣相互轉化［10］。玉屏風散出自《丹溪心法》，具有益氣固表止汗的功效，是治療氣虛不能固表，易于外感的常用方。MG患者氣虛表不固，特別是兒童患者往往會伴有自汗盜汗，易于感受外邪，加重病情，用玉屏風散益氣固表而不留邪，祛邪又不傷正，既能補其中氣，又能御表邪減少誘因。可見裘昌林教授治療MG著眼于補益氣血，升舉陽氣，同時固表防邪。“邪之所湊，其氣必虛”。故將補氣與衛外相結合，補益虧虛之氣血，同時兼顧外邪入侵，以防止MG急性加重，是治其本又防其變的治療方法。

裘昌林教授使用頻率80%～90%的中藥有4種，在MG的治療中會常規使用。有大補元氣藥生曬參，暖脾止瀉藥炒扁豆，健脾利濕藥炒米仁，益氣養陰補益脾腎藥制黃精。生曬參具有大補元氣，補益脾肺之功，裘昌林教授用于氣虛癥狀明顯，或初始接受中醫治療的患者，對已經停用激素而且病情穩定的MG患者一般僅用黨參。炒扁豆具有補脾暖胃，化濕止瀉之功，裘昌林教授用于脾胃虛弱、便溏腹瀉、體倦乏力之病患。MG患者往往服用西藥，激素服用可導致水鈉潴留，溴化吡啶斯的明可引起胃腸道蠕動增加，導致排便加快而便溏腹瀉，進而可能出現水電解質代謝紊亂出現低血鉀而疲乏無力，故以炒扁豆以暖脾止瀉，祛濕和胃，減輕腹瀉、浮腫等癥狀。炒米仁具有益氣健脾，利濕消腫之功，裘昌林教授用于氣虛夾濕的MG患者，而對單純陰虛火旺者謹慎使用。制黃精具有補氣養陰，補脾肺腎之功，裘昌林教授用于治療脾胃虛弱，腎氣虧虛，肺燥陰虛證MG患者，但當有中寒泄瀉，痞滿氣滯納差癥狀時，則不用制黃精。

裘昌林教授使用頻率50%～80%的中藥有11種，這些藥物在MG的中醫治療中會經常使用。血肉有情之品，補益精血之紫河車粉，裘昌林教授多用于病情嚴重者或因外感、腹瀉、過勞、應激等因素導致病情急性加重的患者，以穩定病情，減少激素使用量。溫補脾腎陽氣之干姜、附子，與甘草相配，為四逆湯，《傷寒論》用于治療三陰寒癥，“既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”；四逆湯配以人參為四逆加人參湯“人參加入四逆內，益氣固脫效非常”，增強回陽益氣，救逆固脫之功，出現三陰寒癥的MG患者很容易突發危象，所以急當回陽救逆。健脾益氣止瀉之芡實，裘昌林教授用以MG患者出現腹瀉難以控制脾虛泄瀉，因芡實具有利水滲濕之功，往往先用炒扁豆，后用芡實。養陰生津藥之麥冬、五味子，配以人參組方生脈散，為益氣養陰，斂汗生脈之妙方，主治氣陰兩虧證。裘昌林教授對生脈散治療MG的特殊使用之處在于患者長期使用激素治療過程中可化熱傷陰，表現出明顯的氣陰兩傷、陰虛內熱之證［11］。芳香化濕健脾之藿香、佩蘭相須而用，化濕祛表又不傷陰，用于濕濁內蘊、濕阻中焦之證。和胃健脾消食之炒麥芽、炒谷芽，裘昌林教授往往對小兒MG患者脾虛食少加用炒二芽以固護胃氣［12］。

使用頻率在20%～50%的藥物與MG患者在治療過程中出現的變證或合并癥有關。半夏、川樸、蒼術、雞內金皆為健脾和胃、化痰祛濕之藥，主要用于治療痰濕阻滯中焦脾胃氣機不暢而致的腹脹滿、納呆、舌淡胖苔白厚膩等。裘昌林教授往往在重癥肌無力患者出現脾胃氣虛，內生痰濕癥狀時加用4味藥，健脾祛濕，理氣和胃的方法治療脾虛氣滯。知母、黃柏、牡丹皮、地骨皮皆為清虛熱之藥對，主要用于陰虛內熱之證，出現心煩易怒，五心潮熱，舌紅少苔等癥狀。裘昌林教授在MG患者激素使用過量后，或陰虛火旺的體質，出現陰偏虛而陽偏盛癥狀時加用此藥，知母、黃柏清熱以降其偏亢之相火，而牡丹皮、地骨皮清虛熱以降其偏旺之雷火，且有涼血滋陰之功效。黃芩、金蕎麥、魚腥草、銀花、荊芥皆為清輕上浮之藥，裘昌林教授常在合并表證時使用，MG患者容易不慎外感，邪氣在表而未傳入里，治療時當急解其表，在補益元氣中祛邪固表，邪去正安。葛根、蟬蛻、僵蠶皆有息風止痙之功效，裘昌林教授常用于MG患者出現眼球固定不動復視嚴重，以減輕眼肌無力或痙攣。蟬蛻、僵蠶為蟲類藥祛風搜剔，易于耗氣，故當慎用，多以肌肉僵硬或肌肉顫抖等考慮使用柔筋疏風止痙藥，因“肝主筋”“諸風掉眩皆屬于肝”之故也。

使用頻率在20%以下的藥物與MG患者的特殊體質與身體狀況有關。仙茅、巴戟天、補骨脂、鹿角片皆為溫補腎陽之藥，裘昌林教授常用于腎陽不足，命門火衰，有素體畏寒，腰膝酸軟的MG患者。黃連、生地黃、茱萸肉、龜板為滋陰降火之藥，常用于腎陰不足，虛火偏旺，有陰虛潮熱，心煩易怒，睡眠不安，腰膝酸軟的MG患者。同時裘昌林教授認為更年期患者并發MG是比較棘手的問題：更年期患者往往肝腎精血不足，相火偏旺，心腎不交，水火未濟，治當降其火；而MG則陽氣不足，氣虛清陽不升，肢體肌肉失養，治當升清陽，解決其治療上的矛盾，必須從滋陰入手，“欲降其陽，必滋其陰”，故以滋養陰液，清心瀉火，改善更年期陰血不足，虛陽上越的癥狀。浮小麥、夜交藤、酸棗仁、柏子仁、合歡皮皆為寧心安神之藥，裘昌林教授常用于MG合并焦慮或抑郁，出現心煩不安，夜寐不良，甚至難以入睡的患者。裘昌林教授治療MG患者時非常注重心理調適，因其長期的慢性病纏綿不愈且易于復發，導致患者出現焦慮抑郁等不良情緒，將影響病情的康復，故應準確辨別患者的乏力與MG疾病本身相關，還是與精神因素有關。地龍、全蝎為祛風止痙通絡之藥，裘昌林教授對MG患者使用祛風藥非常慎重，僅在眼球固定不移或肌顫的患者使用了蟬蛻、僵蠶效果不佳時加用地龍、全蝎，且全蝎、僵蠶配伍為止痙散，有祛風止痙，化痰通絡的作用。桑寄生、杜仲具有補肝腎，強腰膝，安胎之功，裘昌林教授常用于MG患者出現腰酸腿痛或出現懷孕，特別是懷孕需安胎時往往還加用黃芩以清火以防擾胞宮，注重“產前宜涼，產后宜溫”，以安胎。

綜上，裘昌林教授運用中醫藥治療MG的證型分布和用藥規律，通過收集整理處方資料建立數據庫，經分析發現，MG的發病年齡分布呈現“V”字型，小兒或老年人易于發病，而且女性高于男性；裘昌林教授將證型概括分類為6種，依次為脾虛氣弱證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證、肝腎兩虛證、痰濕內蘊證、大氣下陷證，其中脾虛氣弱證貫穿疾病的始終，是基本證型；使用的中藥品種及頻率分析可知，裘昌林教授以補中益氣湯、當歸補血湯、玉屏風散的合方作為基本方，其他藥物以不同的辨證證型進行加減使用，如益氣溫陽止瀉、固護胃氣、化痰祛濕、祛風通絡、止咳平喘等藥，而對鎮靜、柔筋、瀉下、利水等藥盡量避免使用。可見裘昌林教授中醫辨證MG全面詳細，中藥運用精煉，臨床應用形成一體系。

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中圖分類號：R249.8

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0428-05

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.017

*基金項目：浙江省中醫藥科技計劃項目課題（2014ZA048）

通信作者△（電子郵箱：anhong2225＠163.com）

收稿日期（2015-08-09）