張驃教授治療兒童抽動障礙經驗舉要

王　江　指導　張　驃（.南京中醫藥大學，江蘇南京009；.江蘇省南京市中醫院，江蘇南京009）

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張驃教授治療兒童抽動障礙經驗舉要

王江1指導張驃2
（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210029；2.江蘇省南京市中醫院，江蘇南京210029）

【摘要】目的總結張驃教授運用中醫藥治療兒童抽動障礙的經驗。方法從病因、病機、治則、方藥4方面介紹張驃教授對兒童抽動障礙的研究認識。結果張驃教授認為稟賦不足，腎精虛虧，五志過極，肝郁剛亢是兒童抽動障礙的基本病因；該病基本病機為腎陰不足，肝風內動，痰火內擾，心神不寧；治則宜以滋腎育陰，平肝熄風，開郁化痰，清心安神；方藥選用經驗方靜安口服液（生地黃、白芍、天麻、鉤藤、僵蠶、地龍、全蝎、郁金）收陰平陽秘、精神乃治之效，臨證加減。結論張驃教授對兒童抽動障礙的認識見解獨到，運用中醫藥治療該病優勢明顯，發揮了中醫簡便廉驗的特色。

【關鍵詞】抽動障礙兒童張驃名醫經驗中醫藥治療

兒童抽動障礙（TD），又稱多發性抽動癥、抽動-穢語綜合征或Tourette綜合征等。TD是指于兒童和青少年時期起病，以運動性抽動和（或）發聲性抽動為特征的神經精神疾病［1-2］。臨床表現為快速、突然、反復、不自主的非規律性抽動，運動性抽動主要表現為眨眼、擠眉、吸鼻、噘嘴、聳肩、甩手、點頭等，發聲性抽動主要表現為怪叫、清喉聲、咳嗽聲、雞鳴聲、打嗝聲等。現代醫學藥物治療常見有氟哌啶醇、泰必利及可樂定等。氟哌啶醇作為治療TD的首選藥物，不僅對部分患兒療效欠佳且錐體外系反應、嗜睡、乏力、頭昏等副作用嚴重［3］，且服用時間長，停藥后病情易反復，故患兒及家長依從性差。對此，中醫藥治療TD優勢明顯，治法豐富，可調整患兒臟腑陰陽，改善體質，使患兒療效確切而持久。張驃教授基于對小兒生理病理特點的深刻認識及數十年中醫藥治療TD的臨證經驗，見解獨到，療效顯著，安全性高，現總結其經驗成果如下。

1　究病因，稟賦不足、五志過極

中醫古代文獻中尚未發現TD的病名記載，只有相關性描述，如《素問·至真要大論》中述“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”；《素問·五臟生成篇》所述“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”；《證治準繩·幼科·驚》中述“水生肝木，木為風化，木克脾土，其愈疽癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時腹動不已”；《小兒藥證直訣·肝風有甚》中所述“凡病或新或久，皆引肝風，風動而止于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能勝任”等。現代醫家大多將TD歸為“肝風證”“慢驚風”“驚惕肉瞤”“瘛瘲”“抽搐”等范疇，究其病因，說法不一。汪受傳［4］將病因分為內、外因，先天因素（患兒父母健康欠佳或患有相關疾病）致使子女先天不足，精血不充為內因；環境因素（父母調護失宜，教養不當，或情志不遂或學習緊張）致小兒心、肝、脾、腎等臟腑功能失調為外因。劉弼臣［5］認為TD的病因為先天稟賦不足，素體虛弱，最常見的原因為肺脾虛弱，或因五志過極，或過食肥甘厚味，或外感六淫之邪，內外之因相合而成。韓新民［6］認為現代小兒多為獨生子女，家長溺愛，心理承受能力較低，然而家長期望值高，心理上、學習上壓力較大，從而引起情志不舒，肝氣郁結，火由內生。

張師認為稟賦不足，腎精虛虧，五志過極，肝郁剛亢是TD的基本病因，注重中醫學五神臟理論與TD發病原因的關系。五神臟即將神、魄、魂、意、志歸屬于五臟，正如《素問·宣明五氣篇》所云“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏”。神、魄、魂、意、志是精神活動的不同表現，五臟精氣乃五神化生之物質基礎，五臟精氣充盛，則五神安藏守舍而神識清晰、思維敏捷、反應靈敏、運動靈活、睡眠安好、意志堅定而剛柔相濟。然而，小兒具有“腎常虛，肝常有余，心常實”的生理特征，加之小兒稚陰稚陽之體，稍有不慎，易致偏頗，臟腑陰陽失調，進而五神不寧：神不守，魂不安，魄不定，意不周，志不堅。五神不固，易受擾動，突遇環境驟變刺激，致使五志過極，五神盡易其位。故張師以五志過極為TD病因之關鍵。此外，小兒先天稟賦不足，腎精虧虛，不能充盈五臟之精氣，五神化生不足，五神失常，亦為此病的主要病因之一。同時，小兒調護失宜，外感六淫，尤其風邪，可引動內風，或飲食不當，過食肥甘厚味，脾失健運，痰熱內生，上擾心神，成為TD反復之所在。

2　探病機，腎虛肝旺、風陽鼓動

《素問·靈蘭秘典論》載有“心者，君主之官也，神明出焉”，五神失常應屬心之功能失調所致。《醫宗必讀·醫論圖說》云“嬰兒初生，先兩腎。未有此身，先有兩腎，故腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎”，小兒稟賦不足，當屬腎之虛虧。《素問·痿論》中述“肝主身之筋膜”，筋脈拘攣抽搐，見于肝風內動。故張師認為TD的病位在心、腎、肝，并提出TD的基本病機為腎陰不足，肝風內動，痰火內擾，心神不寧。此病總屬本虛標實，證候特征主要體現在風、痰、郁、火、驚5個方面。1）風，眨眼擠眉，噘嘴吸鼻，搖頭甩手，聳肩擺臂，鼓肚跺腳，行為怪異，怪象百出，癥狀多變，常無定數，易于反復；2）痰，神識渙散，頭重如裹，胸悶不舒，泛吐痰涎，或喉有痰堵，難以咳吐，食少納呆，大便不爽，病勢纏綿難愈；3）郁，脅脹胸悶，嘆息時作，抑郁不歡，性情怪異，情緒無常，時常口中怪叫或自語不休，甚者口出穢語；4）火，溲黃便秘，煩熱口渴，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦或數；5）驚，驚惕易惹，夜寐不寧，手足抽搐，四肢顫動。

3　論治則，滋腎平肝、息風化痰

基于對TD內在病因、基本病機及臨床證候特征的認識，張師提出了滋腎育陰，平肝息風，開郁化痰，清心安神的基本治療原則。然而，隨著患兒個體的差異，如體質的強弱、感邪的不同、病程的長短、癥狀的輕重以及發病誘因的變化，治療時不同患兒證型不一。臨床上大體可歸為腎虛肝旺型、肝郁脾虛型、陽亢風動型和痰火擾心型，分別以知柏地黃丸合左歸丸、逍遙散合歸脾丸加減、天麻鉤藤飲合龍膽瀉肝湯和黃連溫膽湯合朱砂安神丸治之。縱觀大多醫家治療TD之治則，與張師大同小異。如夏桂選、徐榮謙［7］總結了劉弼臣教授治療兒童TD的經驗，分為肝亢風動證、脾虛肝旺證、陰虛風動證和痰火擾神證4型，分別以清肝瀉火、息風止抽，扶土抑木、平肝止抽，育陰潛陽、息風止抽和清火滌痰、鎮驚止抽為法。劉竹云等［8］以調理脾肺，息風化痰為法治療兒童TD。黃宇虹等［9］以重鎮潛陽，平肝息風為法治療。

4　遣方藥，驗方靜安、臨證加減

張師自擬了治療TD的經驗方，現已制成院內制劑，取名靜安口服液，其基本組成：生地黃、白芍、天麻、鉤藤、僵蠶、地龍、全蝎、郁金。方中重用生地黃為君，味甘氣寒，既清肝肺之熱，又養腎陰、生津；白芍味苦酸氣微寒，平肝陽、養肝血、斂肝陰；天麻味甘氣平，平肝息風止痙；鉤藤味甘氣涼，除平肝息風止痙之效外，又可清肝熱、定驚；僵蠶味咸辛氣平，重在祛內外風、化痰散結；地龍味咸氣寒，不僅平肝息風止痙，更可通經活絡，上5味共為臣藥。佐以全蝎搜風通絡止痙，郁金行氣活血、清心安神、化痰解郁。諸藥合用，使腎陰得以補益，肝亢得以平抑，痰火得以清化，驚證得以安定，風陽鼓動之諸癥皆可消去。此外，生地與白芍相伍，靜守純養，滋腎補肝，養血補血兼以涼血；白芍與鉤藤同用，陰陽并治，標本兼顧，養肝平肝同治；僵蠶與地龍伍用，一升一降，清熱化痰，息風止痙之效力增；其中佐以郁金，輕揚上行，使全方先升后降，既入氣分又入血分，調暢氣機，調和氣血，痰濁得化，心神得寧；方中陰靜之藥與陽動之藥合用，相互制約，相互為用，可收陰平陽秘、精神乃治之效。臨床用藥，貴在臨證加減：自汗盜汗甚者，常加煅龍骨、煅牡蠣；陰虛火旺者，加龜板、鱉甲；肝陽亢盛者，加珍珠母、石決明、菊花；肝風證重，可加蟬蛻、蜈蚣；夜寐不安、易驚者，加遠志、石菖蒲、合歡皮；痰熱者，加天竺黃。

靜安口服液現代藥效學研究發現［10］：1）其有明顯鎮靜催眠和抗驚厥作用；2）對記憶獲得障礙有顯著改善作用；3）具有增強非特異性免疫功能、細胞免疫和體液免疫功能的作用；4）能顯著降低小鼠腦內DA的含量，同時可顯著提高小鼠腦內5-HIAA含量。然而，現代大多研究認為，大腦基底神經節及邊緣系統皮質DA系統功能紊亂，可能是TD的主要發病機制［11］。故靜安口服液具有的滋腎平肝，息風化痰，寧心安神的功效與現代藥理研究觀察到的中樞抑制作用是一致的，并且具有增強患兒免疫功能，改善記憶的作用。

5　施病家，理明方定、效如桴鼓

患某，男性，12歲，2014年11月12日初診。主訴：聳肩3周。患兒于3周前無明顯誘因出現不自主聳肩，時伴有抖手，喉中異叫聲偶作，盜汗明顯，納食偏少，形體瘦弱，大便干結，2～3 d一行，小便短赤，夜寐不安，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。證屬腎虛肝亢、風火相煽。治宜滋腎平肝、清心安神。藥用：生地黃10g，白芍10g，天麻10g，鉤藤6g（后下），僵蠶6g，地龍10g，全蝎10g，郁金6g，決明子10g，天、麥冬各10g，白蒺藜10g，天竺黃10g，石決明15 g（先煎），珍珠母15 g（先煎），柏子仁6g，生甘草5 g，14劑。每日1劑，分2次服。2014年11月26日二診：患兒較前明顯改善，聳肩頻率減少，喉中無怪叫聲，大便干結好轉，每日一行，擬原法繼服14劑。2014年12月12日三診：患兒聳肩癥狀不顯，偶有發作，無其他不適，擬以院內制劑靜安口服液繼服1個月，諸癥消失痊愈。

按語：張師在經驗方的基礎上加天冬、麥冬，意在助君藥生地滋腎養陰，亦有金水同治之意；加石決明、珍珠母共助平肝潛陽之功；加決明子、柏子仁共奏潤腸通便之效，其中決明子亦有清肝；加白蒺藜既助郁金解郁，又助僵蠶祛風，更可助白芍、天麻等平肝；加天竺黃取其清心定驚之效；加生甘草不僅用其調和諸藥，猶可加強清熱之功。張師用藥，注重明理法而后定方藥，辨證候而再施治法，雖用藥平凡不奇，卻屢屢效如桴鼓。

參考文獻

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中圖分類號：R249.8

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0438-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.020

收稿日期（2015-10-22）