破格救心湯治療急性心力衰竭的應用探析

黃延芳　賀雅琪　譚劍文（廣州中醫藥大學，廣東廣州510405）

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破格救心湯治療急性心力衰竭的應用探析

黃延芳賀雅琪譚劍文
（廣州中醫藥大學，廣東廣州510405）

【摘要】破格救心湯治療心衰有較好效果，能挽救陰陽的脫失，但因其中大劑量應用有毒的附子阻礙了推廣應用，現代藥理實驗、臨床試驗及李可老中醫多年臨床經驗佐證了其療效及安全性。急性心力衰竭發作時陰陽離決危在頃刻，用現代技術先行準備破格救心湯及配合艾灸治療，效果更佳。

【關鍵詞】破格救心湯急性心力衰竭毒性急救

急性心力衰竭是指心力衰竭急性發作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現為急性新發或慢性心力衰竭失代償［1］。本病多屬中醫學“厥證”“脫證”“閉證”等范疇，是臨床上的急癥、危重癥。國醫大師周仲瑛［2］將急性心力衰竭分為痰瘀飲停、氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛水泛、陽氣衰竭5大證型。而心衰的病理屬性總屬本虛標實，其一系列的病理變化始于氣血陰陽的虧虛，而根源在于心之氣陽虛衰［2］。破格救心湯由李可老中醫所創，其言此方有“可挽垂絕之陽，救暴脫之陰，凡內外婦兒各科危急重癥……心跳未停，一息尚存者，急投本方，一晝夜轉危為安［3］”的大效，能在急性心力衰竭陽脫陰竭之時回陽救逆，益陽和陰，挽救生命。現將破格救心湯的方組、毒性、療效等內容介紹如下。

1　破格救心湯方組成

破格救心湯全方由附子、干姜、炙甘草、高麗參或紅參、生山茱萸肉、生龍骨、生牡蠣、磁石、麝香等組成。本方源于《傷寒論》四逆湯、參附龍牡救逆湯及張錫純的來復湯，重用附子、山萸肉，加麝香而成。方中重用附子上補心陽中溫脾陽下暖腎陽，回陽救逆，不僅通行十二經，且使余藥各得其所。如清·汪昂在《本草備要》中言“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經，無所不至，能引補氣藥以復散失之陽，引補血藥以滋不足之真陰”。但附子起效雖快，卻不能持久，于是又用守而不走的干姜維護陽氣，干姜雖起效慢但藥力持久，與附子相配，相輔相成。故有附子無姜不熱之說。二者相合，以雷霆萬鈞之勢破陰回陽，又持久連續。此外，張錫純在《醫學衷中參西錄》云“萸肉救脫之功，較參術芪不更勝哉……凡人身陰陽氣血將散者，皆能斂之，故救脫之藥，當以萸肉為第一”，故用山茱萸肉收斂元氣，固澀滑脫，助附子固守已復之陽，挽五臟之脫失。人參能大補元氣，如張景岳在《景岳全書》稱“陽氣虛竭者，此能回之于無何有之鄉；陰血崩潰者，此能彰之于已裂之后”，大補維持生命的氣血，陰陽兼顧。人參與附子相配，能回陽固脫，臨床上常用參附針救治急危重癥陽氣將脫者，正如《刪補名醫方論》云“補后天之氣，無如人參，補先天之氣，無如附子……二藥相須用之得當則瞬息化氣于烏有之鄉，頃刻生陽于命門之內”。龍骨、牡蠣二藥為固腎攝精、收斂元氣之要藥，張錫純在《醫學衷中參西錄》云“人身陽之精為魂，陰之精為魄，龍骨能安魂，牡蠣能強魄，魂魄安強，精神自足，虛弱自愈”。磁石吸納下降，維系陰陽。麝香能開竅醒神，走竄之性甚烈，通行十二經，內開心竅，外透毛竅，上通七竅，下啟二竅，為醒神回蘇之要藥［4］。炙甘草既可解附子之毒，又調和諸藥。全方共奏回陽救逆，益陽和陰，救急醒神之功。李可老中醫自言此方有扶正固脫，活血化瘀，開竅醒腦，復蘇高級神經功能，救治呼吸循環衰竭，糾正全身衰竭狀態，起死回生的功效［3］。

2　破格救心湯的臨床療效

截至2002年，李可老中醫運用破格救心湯成功地治愈了千余例心衰重癥，并使百余例已發病危通知書的垂死患者起死回生［3］。近年來有學者對此展開了大量研究。徐國峰等［5］對30例虛證急性左心衰患者心衰急性發作時，立刻予破格救心湯口服，比較服用前后Lee氏心衰評分和中醫證候評分，結果使用破格救心湯治療后虛證急性左心衰患者Lee氏心衰評分和中醫證候評分改善明顯。楊國財等［6］將50例難治性心力衰竭患者隨機分為兩組，每組25例，對照組予常規西醫治療，治療組聯合破格救心湯治療，總有效率治療組84.0%，對照組為56.0%，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；李煥彬等［7］研究表明，破格救心湯治療慢性心力衰竭的機制可能是通過降低TNF-α水平、升高IL-10水平，從而調控細胞因子網絡系統，保護心肌、改善心功能。破格救心湯能降低心衰大鼠GP-ⅡbⅢa濃度，減少血栓栓塞性疾病的發生率［8］。破格救心湯能縮短HF大鼠的LVEDd和LVEDs，逆轉心肌重構，從而改善心功能，其機制可能與降低HF大鼠血漿中腎素-血管緊張素醛固酮系統（RAAS）的激化水平特別是ALD和AngⅡ水平，改善心臟后負荷有關［9］。研究表明，附子能升高急性心衰大鼠左室內壓，提高左心室+ dp/dtmax和-dp/dtmin；并能降低心衰大鼠血漿中AVP水平含量、抑制心室肌內BNP基因的合成和表達［10］。附子與干姜配伍對HF心陽虛衰證大鼠的RAAS（腎素-血管緊張素醛固酮系統）具有調控作用，可降低其血漿中ALD與AngⅡ的含量［11］。麝香提取物有擴張血管和強心的功效［12］，而山茱萸有強心、抗心律失常的作用［13］。

3　破格救心湯的毒性

破格救心湯中大劑量使用附子，大大超出《中國藥典》的推薦用量，讓許多臨床醫生望而生畏，阻礙了破格救心湯的推廣運用。李可老中醫認為［3］，按現代藥理研究，附子武火急煎1 h，正是其毒性分解的高峰，由此悟出對垂死的心衰患者而言，附子的劇毒正是救命仙丹。黃臻等［14］將54例心力衰竭患者分為破格救心湯組與常規治療組。其中，破格救心湯組34例，兩組年齡、性別、心功能分級均無顯著性（P＞0.05），試驗中生附子用量為10～90g，熟附子用量為15～200g。治療前后全部病例均觀察生命體征，觀察不良反應。在治療過程中，未發現嚴重不良反應，提示破格救心湯在上述劑量范圍內使用無明顯毒副作用，具有良好的安全性。破格救心湯脫胎于四逆湯，兩方均有附子，吳偉康等［15］用小鼠做四逆湯煎液的急性毒性試驗，用四逆湯煎液（濃度為生藥4.45 g/mL）以0.5 mL/10g的劑量于空腹12h灌胃，給藥后4 h恢復正常飼養，觀察7 d。未見未見異常的行為和體征，未死亡。

其中四逆湯煎劑的最大耐受量（MTD）＞生藥222.00g/kg（相當于臨床給藥日劑量的50.3倍）。以上的動物實驗和臨床試驗中，均沒有出現小鼠或患者被大劑量附子的毒性影響而有中毒反應的情況。且根據丘光明等主編的《中國科學技術史·度量衡卷》中的權威結論，東漢時期的1兩合今約13.8 g，可見漢代張仲景就已經在使用今天看來大劑量的附子。所以關于破格救心湯的毒性可能就是它的藥效，所謂有病則病受之，對于急性心力衰竭這樣的急危重癥，應該用雷霆手段，破陰回陽，來挽救垂危的生命。

4　破格救心湯的其他中醫應用

破格救心湯雖然在急性心力衰竭等急危重癥中有扶正固脫，回陽救逆的功效，但煎藥費時，而急性心力衰竭的治療要求分秒必爭，把握搶救的黃金時期，一旦錯過，則回天乏術。所以有效而迅速的措施在中醫急救中十分重要。黃臻等［16］運用現代煎藥技術，將破格救心湯煎煮后真空包袋，4℃冰箱保存，以備急救時啟用。急救時能夠保證在10min內給藥，極大地提高了搶救效率。另外，中醫傳統的治療技術艾灸也可在此時應用。艾灸具有扶陽固脫之效，《扁鵲心書·須識扶陽》記載“真陽元氣虛則人病，真陽元氣脫則人死，保命之法，灼艾第一”。清·吳儀洛在《本草從新》中闡述艾葉“純陽之性，能回垂絕之元陽，通十二經，走三陰”，在急性心力衰竭中陽脫陰竭之時，湯藥配合艾灸，內外相合，則能療效倍增。但因急性心力衰竭中患者的體位多受限于半臥位或仰臥位，所以取穴亦受到限制，筆者推薦急予艾條灸百會、關元、氣海、神闕、天樞、雙足三里、雙三陰交、雙涌泉等穴位以助回陽救逆固脫。其中督脈為陽脈之海，入絡腦，灸百會能醒腦開竅、升陽救逆。任脈為陰脈之海，任脈穴神闕、關元、氣海均位于臍部，重灸可大補元氣，斂陰固脫，回陽救逆。三陰交為足三陰經交會之處，灸之能滋陰斂陽固脫。天樞、足三里為足陽明胃經之穴，重灸以溫中焦脾胃之陽氣以固后天之本。涌泉為足少陰腎經之井穴，為急救要穴，重灸以激發腎中真陽而斂先天之本。全方回陽救逆固脫，固陰斂陽，先后天兼顧。

5　典型案例

患某，女性，80歲，因“全身浮腫伴咳嗽咯痰3 d”于2015年9月20入院。患者老年女性，急性起病，于3 d前出現全身浮腫伴咳嗽咯痰，逐漸加重，下肢浮腫8年余，至昨日出現氣促，急診入院，既往有高血壓、冠心病、腦出血、腦梗死、吸入性肺炎等病史，急診擬“慢性心功能不全急性發作”收入院。入院后予心電監護、控制感染等治療。患者于22日上午出現呼吸急促，喉中痰鳴，間斷嘔吐胃內容物，口角處見鮮血黏液痰，伴發熱，大汗淋漓，煩躁，四肢浮腫、冰涼，脈沉細微。查體：脈搏132次/ min，呼吸34次/min，血壓106/53 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），指脈氧83%，雙肺滿布痰鳴音及濕性啰音，心室率165次/ min，心律絕對不齊。雙下肢中度凹陷性水腫。急查床邊心電圖示：快速型房顫。診斷：急性心力衰竭、陣發性房顫、重癥肺炎、消化道出血、繼發性血小板減少癥，考慮患者感染重，出現陣發性快速型房顫，予西地蘭肌注強心減慢心室率，呋塞米快速利尿，患者血小板過低引起全身皮膚黏膜出血，加之喉中痰液量多，痰液與血液相混，阻塞氣道，引起呼吸急促，以喉鏡下吸痰治療，加強翻身拍背及吸痰護理。經處理后患者呼吸下降至30次/min，心率156次/min，仍呈房顫心律，血壓118/60mmHg，指脈氧仍波動在83%～86%。呼吸急促，發熱，大汗淋漓，煩躁，四肢冰涼，脈沉細微。中醫辨證為元陽虛衰，陰不斂陽。治以益氣回陽固脫。急予艾條回旋灸百會、關元、氣海、神闕、天樞、雙足三里、雙三陰交、雙涌泉等穴位，每個穴位灸30min以益氣回陽固脫；中藥方劑予破格救心湯加減：附子50g，干姜30g，炙甘草60g，西洋參30g，茯苓30g，山茱萸肉30g，龍骨30g，牡蠣30g，磁石30g，白術15 g，澤瀉15 g，黃芪60g，牛膝15 g，肉桂5 g，山藥30g。1劑，急煎急喂，以水1500mL煎至300mL，頻頻喂服。服藥后，患者仍有喉中痰鳴，間斷有血性黏液自口腔流出，熱退，汗止，四肢稍溫，脈沉細，患者安靜。查體雙肺散在痰鳴音，未聞及濕性啰音，心率105 次/min，心律齊，雙下肢中度凹陷性水腫。心電監護示：脈搏90～110次/min，呼吸20～24次/min，血壓130～140/58～65 mmHg，指脈氧90%～94%，心電圖示竇性心動過速。后嚴密觀察患者情況，未再發，1個月后出院。

按語：該例中患者發熱，煩躁是陰虛不斂陽，浮陽上越。大汗淋漓是陽虛不能固陰致陰液暴脫。四肢浮腫、冰涼，脈沉細微均是陽氣衰微之征。即陰不斂陽，陽不固陰，陰陽相離并脫，非單純的亡陰或單純的亡陽，危在旦夕。方選破格救心湯加減，全方回陽救逆，斂氣固陰，以挽將脫之陰陽。同時，如清·吳師機所言“外治之理，即內治之理”，回陽救逆固脫亦可由外施之，從外艾灸迅速有效，內外相合，事半功倍。

6　小　結

《素問·生氣通天論》曰“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，陰陽相互依存，相互影響。誠如李可老中醫所言“心衰病人，病情錯綜復雜，不但陽氣衰微，而且陰液內竭”［3］。故治療需平調陰陽。但“凡陰陽之要，陽密乃固”，傷寒大家劉渡舟教授認為“在陰陽俱虛，陽不攝陰之時，主要矛盾常在陽虛一面，陽固則陰存，陽生則陰長［17］”。所以，急性心力衰竭發作之時，不僅僅要回陽救逆，還需要顧護暴脫的陰液，破格救心湯中人參、山萸肉即為此意。同時有形之陰不能速生，而無形之陽則有頃刻而亡的危險，大補元陽有“陽生陰長”之功?？傊?，急性心力衰竭發作時回陽救逆應放在首位，同時還要兼顧救陰。破格救心湯回陽救逆，益陽和陰，臨床上療效確切，同時有李可老中醫的經驗及實驗證明其安全性，而值得注意的是，湯藥煎煮費時，大大地限制中醫學在急性心力衰竭中的應用，若在煎煮中藥之時配合現代技術先行煎好中藥及艾灸，內外兼治，能夠快速穩定患者陰陽并脫之勢，彌補這一缺點，在臨床搶救心衰患者可以發揮更好的作用。

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中圖分類號：R541.6+1

文獻標志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）03-0443-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.022

收稿日期（2015-09-09）