近5年來針灸治療中風后尿失禁臨床研究概況*

李　浩　熊嘉瑋（南京中醫藥大學第二附屬醫院，江蘇南京210017）

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近5年來針灸治療中風后尿失禁臨床研究概況*

李浩熊嘉瑋△
（南京中醫藥大學第二附屬醫院，江蘇南京210017）

【摘要】尿失禁是腦卒中后常見并發癥，針灸醫學被廣泛應用于治療該病。目前針灸治療手段眾多，臨床研究報道中有針刺加艾灸、針刺加藥物、針刺加康復訓練等多種組合，以及各種針法之間相結合，據報道療效頗佳。本文系統分析了近5年內針灸治療中風后尿失禁的各類臨床報道，一方面從針刺治療手段角度進行分類介紹；另一方面就目前臨床研究的不足之處及今后研究的前景進行了展望。

【關鍵詞】腦卒中尿失禁針刺綜述

尿失禁是腦卒中后遺癥之一，臨床上常見卒中患者不同程度的伴有小便不易自控情況。有文獻表明卒中后有32%～79%的患者發生尿失禁，出院時仍有25%的患者遺留有尿失禁。該病不僅給患者帶來了痛苦，也是褥瘡、尿路感染發生的重要誘因，嚴重影響患者的康復和生活質量［1-2］。此外，尿失禁還可以上行引起腎盂腎炎等疾病，嚴重者可以引起腎功能衰竭威脅患者生命。目前認為該病是由于梗塞或出血導致大腦或腦干的排尿中樞及其下行纖維的不完全性雙側損害，使排尿中樞對膀胱的反射抑制作用減弱，出現逼尿肌反射亢進而致。

現代醫學對本病的治療包括非手術和手術兩大類別。非手術治療包括留置導尿、膀胱沖洗、膀胱排尿訓練、藥物治療等，但是藥物治療副作用大，并且目前尚無針對腦卒中后尿失禁的特效藥；而導尿不慎則可能會引起尿路感染。手術治療要有明確手術指征，同時可能會產生術后并發癥，故不是中風后尿失禁患者首選方法。中醫藥在這一領域有顯著優勢及發展空間，尤其是針灸學已經廣泛的介入治療。中風后尿失禁當屬于中醫學“遺溺”“失溺”“小便不禁”范疇，本病病因病機由于臟腑虛衰，病邪侵襲，三焦氣化失司，膀胱不約而致。病位在膀胱，與三焦、肝、脾、腎、肺相關，而五臟六腑又由“神”所主管，針灸通過調神、調節臟腑功能等方法來治療該病，療效頗佳。

1　臨床研究

筆者檢索近5年的針灸治療中風后尿失禁的臨床研究文章，主要檢索中國知網、維普資訊網等，檢索詞為病名+針刺、針灸、艾灸、電針、耳針、穴位注射等，然后得到符合條件的文獻70余篇，再經過篩選，納入30篇總結歸納如下。

1.1體針目前針灸臨床上治療尿失禁最主要的手段是毫針針刺。觀察近年來文獻，取下腹部、腰骶部腧穴常見，再結合辨證施治，往往療效頗佳。如徐豫鈺［3］取穴內關、人中、三陰交、秩邊透水道，治療中風后尿失禁45例，總有效率達95.56%。苗廣宇治療中風后尿失禁60例。取穴百會、列缺、三陰交、太溪、太沖、中極、關元，對照組不予以尿失禁針灸處理，但常規治療中風病，4周后治療組在尿失禁程度改善方面明顯優于對照組［4］。

1.2電針電針治療在尿失禁臨床上廣泛使用，是近5年內文獻報道較多的療法。文獻顯示電針取穴以腰骶部腧穴為主，目前認為該處予以電刺激可以直接對膀胱產生作用影響。如陳小云等運用電針針刺八髎穴并且結合溫灸盒艾灸關元、氣海，對照組采用縮泉丸口服，每天1次，周日休息1 d，兩周為1療程，研究表明總有效率達96.7%，在尿失禁程度、臨床癥狀評分、尿動力學三方面均優于對照組［5］。蘇波等運用電針腎腧、會陽穴為治療組，腎俞穴接正極，會陽穴接負極，同時針刺四神聰穴，每日1次，針刺30min，與口服桑螵蛸對照組相比較，8周后觀察療效，治療組臨床癥狀改善率達86.7%［6］。馮曉東等在常規康復治療、膀胱訓練的基礎上予以電針腎俞、膀胱俞、次髎、會陽等穴，治療4周后發現有效率達80%；并且在最大膀胱容量測定、最大尿流速度測定上，針灸組均優于對照組［7］。楚佳梅等通過在常規針灸的基礎上加電針四神聰、腎腧、會陽穴，共治療4周，發現電針組優于對照組［8］。一項共計218例患者的臨床研究［9］發現在常規取穴的基礎上，電針：曲骨、中極、水道穴，總有效率達95%，但該項研究并無對照組。一項多中心臨床研究［10］發現，電針曲骨、中極、水道、足三里、三陰交等穴，與留置導尿康復組相比較，發現有效率達96.2%。陳柚杕［11］運用電針治療腦卒中后尿失禁60例，取穴四神聰、腎俞、會陽穴總有效率83.3%。綜上所述，一方面電針治療效果已經得到廣泛的認可，另外，也可以發現目前臨床研究質量仍不高，如對照組選擇多樣，給療效認定帶來一定的困難。

1.3針刺加艾灸療法臨床上將針、灸相結合應用到尿失禁的治療報道較多，由于尿失禁患者大部分伴有氣虛表現，故予以艾灸溫陽補氣，艾灸穴位一般以腰腹部穴位為主。如百曉杰等運用艾灸結合針刺治療中風后尿失禁36例，取穴中脘、氣海、外陵、大巨、足三里。并艾灸神闕、關元、氣海、中脘，10次1療程，2個療程后，總有效率達91.67%［12］。李曉靜運用艾灸神闕（隔鹽灸）、氣海、關元，并結合常規針刺：足運感區、氣海、關元、中極、水道、陰陵泉、三陰交，共計治療60例，痊愈93.3%［13］。李華南等運用醒腦開竅結合熱敏灸治療中風后尿失禁，熱敏點主要位于下腹部（關元、中極、氣海）等處，總有效率達83.3%［14］。翁方中等運用針、藥、灸3者相結合的辦法治療尿失禁，主要艾灸肺俞、腎俞、膀胱俞，對照組為神經內科常規處理，研究發現總有效率達80.2%，并且尿動力學檢查結果顯示針、藥、艾結合組療效占優［15］。楊靜運用溫針灸八髎穴治療中風后尿失禁，對照組為常規針刺，臨床癥狀評分比較治療組76.7%優于對照組的36.7%［16］。陳澤芬等在常規藥物治療腦梗死后尿失禁的基礎上，治療組加針刺、艾灸療法。針刺取百會、關元、三陰交、列缺、曲泉為主，并艾灸肺俞、腎俞、膀胱俞，總有效率達92.5%［17］。

1.4穴位注射一般選用營養神經、或者中藥制劑補氣升陽之品，在腰腹部選取穴位施治。如潘穆之等應用黃芪注射液穴位注射關元、氣海、中極、腎腧、膀胱腧、足三里、三陰交，對照組以上穴位常規針刺，20d后相比較，穴位注射組總有效率達95%，而對照組只有76.7%［18］。辛善棟等應用水針配合電針次髎穴治療尿失禁，是以維生素B12穴位注射，對照組常規針刺，2個療程后觀察，總有效率達85%［19］。

1.5針刺加藥物結合目前針藥結合方式治療尿失禁也是研究熱點。如胡耀琪應用自擬補氣益腎湯聯合電針治療中風后尿失禁［20］，中藥處方主要以溫腎補氣之品為主，含益智仁、山藥、烏藥、桑螵蛸、補骨脂、菟絲子、黃芪、黨參、白術等藥，結合以八髎穴為主穴的電針治療，對照組僅電針處理，4個療程后療效、膀胱容量測定方面治療組均優于對照組（有效率達79.1%，對照組60.5%）。李曉燕運用針灸結合中藥離子導入治療，主要在八髎穴局部離子導入，藥物以透骨草、雞血藤、當歸、白芷，羌活、黃精為主，4周后觀察總有效率達95.6%［21］。由上可見，目前針藥結合無論在給藥的方式、劑型的選擇上均有所探討，臨床證明針藥結合的確增強了療效。今后在針藥結合的機制方面有待進一步研究。

1.6頭針療法沈文清等運用頭針結合腹針療法，取穴以焦氏頭皮針（雙側足運感區、雙側泌尿生殖區、運用區、百會、智三針、四神針）結合腹針（中脘、下脘、氣海、關元），對照組單用腹針針刺，3個療程后，治療組有效率達90.32%［22］。李艷艷運用頭部透穴結合普通針刺，頭針取前頂透百會、后神透后頂、通天透承光，再結合常規體針針刺，并與常規體針針刺組比較，10d為1療程，共觀察3個療程，結果發現治療組總有效率達93.33%，對照組僅僅為76.67%，另外，兩組在排尿頻次、尿失禁程度方面也有顯著性差異［23］。黃俏敏等運用頭皮針治療尿失禁30例，取頂中線、頂旁1線，對照組取百會、關元、中極、內關、太溪、太沖、三陰交等穴，每周治療5次，10次1療程，共計治療2個療程，治療組總有效率達96.7%。綜上，頭針療法作為針灸基本針法之一，在中風后尿失禁治療上有自身的優勢，目前認為該病主要是由于腦神經受損而致，故頭針可以直接刺激大腦皮層，以促進腦功能的恢復［24］。但是大多數臨床報道以頭針結合體針的形式出現，頭針似乎還不太能夠以獨立的療法在臨床應用。

1.7耳針療法耳穴貼壓、針刺等也可以應用于中風后尿失禁。如李俊瑋［25］應用耳穴療法治療中風后尿失禁，耳穴取腰骶椎、膀胱、尿道、心、腦、垂體、皮質下、額、肝。每日3次，1次2～3 min，隔2d交換另一側耳，同時每日做1次耳穴按摩，對照組做提肛運動，10次為1個療程，經過2個療程治療后發現，治療組總有效率達82.3%優于對照組的62%。

1.8芒針療法高樂等應用芒針療法結合醒腦開竅針法，對照組僅用醒腦開竅針法，芒針取中脘、關元、水道，其中中脘直刺2～2.5寸，予以呼吸及捻轉補法，雙側關元、水道，向尿道、會陰部方向斜刺2～3.5寸，使針感傳向會陰部，共計治療2個療程，治療組有效率達93.33%，尿失禁程度較對照組改善明顯［26］。

1.9其他針法在近5年內的臨床研究報道中，還有一些頗具特色的療法。如黃春元應用眼針結合雷火灸治療腦梗死后尿失禁，對照組口服金匱腎氣丸，眼針治療組取雙側下焦區及腎區、肝區，2個療程后發現對于膀胱最大容量的恢復兩組均有效，但是治療組顯著優于對照組［27］。金氏應用膀胱訓練計劃結合項針治療尿失禁，分為A組為項針治療組，B組為膀胱計劃治療組，C組為項針聯合膀胱計劃治療組。A組在常規取穴基礎上加風池穴、供血穴，B組加膀胱訓練計劃，C組同時予以項針、膀胱訓練計劃；治療30次后，A組在夜尿間隔時間、夜尿次數、24 h漏尿次數評分上顯著下降；B組在排尿急迫癥狀、有尿意是否能忍到廁前、24 h漏尿次數上顯著下降；C組在各個癥狀評分上均可以顯著改善，并且3組療效具有顯著差異，C組明顯優于A、B兩組［28］。賀靈瓊等運用穴位中頻電刺激聯合Kegel運動療法治療中風后尿失禁，對照組單純應用康復治療，治療組電極片貼于氣海、關元、中極、會陰穴。4周后總有效率達90%；明顯優于對照組［29］。

2　存在問題

2.1臨床研究質量總體不高，研究結果的可信度有待提高在過去5年內的臨床報道中，只有宋豐軍采用電針治療中風后尿失禁，采用多中心隨機試驗研究比較精致，該項試驗在臨床設計、病例選擇、過程管理、統計等方面比較客觀，可信度高［30］。大部分臨床報道略顯粗糙。另外，質量不高還表現在療程選擇長短不一，從2周到2個月時間不等；對照組選擇比較雜亂，有些病例甚至無對照組。許多病例也僅僅是兩種針法上的比較。

2.2缺少質量控制由于針刺在人員選擇性、專一性等方面要求較高，建議今后研究要先對于施術者進行培訓后再進行研究。

2.3臨床研究報告不太完整如大部分病例對于脫落病例未予以報道脫落原因；部分病例僅僅觀察兩周時間，對于針刺治療中風后尿失禁的預后情況并未觀察。

2.4對于針灸治療中風后尿失禁機理研究不夠深入目前普遍認為針刺治療該病主要治療機理在于可以調節中樞神經、周圍神經的興奮性與抑制性而改善膀胱尿道的功能，抑制膀胱逼尿肌收縮機使尿道內外括約肌收縮而抑制排尿，同時針刺還可以使神經沖動傳至排尿高級中樞，從而反射性的調節膀胱及尿道的排尿功能。但是針刺療法如何進行更深入層面上的機制有待深入研究。

3　發展趨勢及展望

縱觀近5年來的臨床研究表明，針灸治療中風后尿失禁療效確佳。目前針灸治療多以多種治療方法相結合提高療效。如針+灸；針+藥；針+康復訓練等模式，另外多種針法也相互結合，如頭針+腹針；眼針+雷火灸等。多種模式下的針灸療法使得目前臨床總體療效在80%以上。今后研究重點在于在眾多的治療手段中進行優化選擇，以獲得最佳療效。優化腧穴的配伍、針刺手法的量化也是今后研究重點，目前針灸臨床取穴主要小腹部、腰骶部、頭部腧穴為主，而針刺手法上研究較少，故而今后在這一方面可以進一步研究。遵循循證醫學要求，建立統一的診斷標準和尋找有價值的觀察指標。比如有研究引入生活質量量表，可以在某一角度上證明針灸的療效，希望今后可以有更多的有價值的指標出現。希望今后可以多中心加強合作，使得試驗結果可以更加客觀，可以更好的指導臨床工作。

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中圖分類號：R246

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0464-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.028

*基金項目：江蘇省中醫藥局項目（YB2015057）

通信作者△（電子郵箱：xiongjiawei1972＠126.com）

收稿日期（2015-10-05）