應激性心肌病一例

郭彩艷，朱丹，彭彬，胡大軍，繆思斯，李路，鐘巧青

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應激性心肌病一例

郭彩艷，朱丹，彭彬，胡大軍，繆思斯，李路，鐘巧青

作者單位：423000南華大學附屬郴州市第一人民醫院心內科（郭彩艷、朱丹、彭彬、胡大軍、繆思斯、李路）；中南大學湘雅醫院心內科（鐘巧青）

1 臨床資料

患者女性，57歲，因“胸痛5 h”入院。入院心電圖檢查示：V1～4導聯ST段弓背向上抬高0.1～0.3 mV，V2～6導聯T波倒置。入院查體：血壓 155/103 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） ，急性痛苦面容，雙肺呼吸音清，心前區無異常突起，心界無擴大，心率70次/min，律齊，未聞及心臟雜音，雙下肢無水腫。患者既往身體健康，個人史、生育史、月經史無特殊，家族中無特殊病史。詢問患者得知曾因丈夫去世致傷心過度。

急查心肌梗死三項示：心肌肌鈣蛋白I 5.843 ng/ml，肌酸激酶同工酶 14.44 ng/ml，肌紅蛋白77.4 ng/ml。腦鈉肽2221.19 pg/ml。血脂：低密度脂蛋白膽固醇 3.52 mmol/L。血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能均正常。立即給予負荷劑量的雙聯抗血小板治療，積極術前準備后實施急診冠狀動脈造影提示：左右冠狀動脈管壁光滑，未見有臨床意義的狹窄病變，左心室造影示左心室流出道梗阻。入院后4 h復查心電圖示：V1～4導聯無Q波型ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，V2～6導聯T波倒置。超聲心動圖示：心尖部呈球形改變，心尖段運動明顯減弱，左心室流出道梗阻改變。入院第二天復查心肌肌鈣蛋白I 2.298 ng /ml；腦鈉肽137.67 pg/ml；均較入院時明顯降低。第三天復查心電圖示：V1～3導聯R波遞增不良，V2～5導聯ST段抬高。第四天復查超聲心動圖示：左心室心尖段運動減弱，左心室功能測值（射血分數、左心室縮短分數）正常范圍。6天后查心電圖為：大致正常心電圖。遂停用雙抗，予以抗心肌重構（依那普利）、調脂穩定斑塊（瑞舒伐他汀）、改善心肌代謝（曲美他嗪）、心理疏導、撫慰及對癥支持等綜合治療，患者癥狀明顯緩解后出院。1年后患者與我院心內科門診復診，心電圖檢查示：正常心電圖。超聲心動圖示：左心室功能測值（射血分數、左心室縮短分數）正常范圍。

2 討論

應激性心肌病是一種以短暫左心室功能紊亂為特征的心肌病。因其發作時伴有心尖部收縮功能障礙，還被稱為“心碎綜合征”。報道稱收縮功能障礙發生在右心室的患者更容易突發臨床事件（J Am Coll Cardiol，2006，47：1082-1083.）。本病的發病高峰主要在夏季和晚上，因此認為該病是一種時間生物模式病（Am J Cardiol，2012，110：795-799） 。

臨床上通用的診斷標準是美國梅奧（Mayo）標準，包括以下幾點：（1） 短暫性的左心室中部伴或不伴心尖部受累，運動減弱、消失或運動異常超出單一冠狀動脈供血范圍，多存在應激觸發因素； （2）冠狀動脈造影無明顯狹窄或斑塊；③ 血清肌鈣蛋白正常或輕度升高，有心電圖改變；（3）排除嗜鉻細胞瘤、心肌炎、肥厚性心肌病、顱內出血、阻塞性冠狀動脈疾病等；（4） 心臟收縮功能短時間可恢復，預后良好，很少遺留后遺癥（Circ J，2007，115：56-59.）。結合該病例的臨床特點，參照梅奧標準診斷為“應激性心肌病”。

本病的發病機制尚不明確，目前比較公認的是應激致交感神經亢進分泌超生理劑量兒茶酚胺對心臟的毒性作用，研究發現腎上腺-β2AR-Gi信號通路可以阻止兒茶酚胺對心肌的毒性作用（ Circ J，2012，126：697-706.）。Wittstein等發現患者發病前恒定有一個明顯的心理或軀體應激情況存在。最近Allen等報道稱幸福開心的事情也會導致該病發生（Can J Cardiol，2015，31：228.e 1-2.）。

該病的治療以祛除誘因、對癥支持為主，治療目的是緩解癥狀及減少并發癥。Kurisu等發現5.3%的患者左心室心尖部形成血栓，因此要抗凝直至左心室收縮功能恢復（ Int J Cardiol，2011，146：e58-60 ）。部分患者左心室壁運動持續異常，這類患者應給予血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑（J Cardiology，2012，60：429-437.）。對于嚴重的心力衰竭患者，可酌情使用正性肌力藥物，未明確診斷之前，可按照急性冠狀動脈綜合征進行監護及治療。該病總體預后良好，但急性期可合并多種并發癥包括惡性心律失常、心力衰竭、心臟破裂、血栓栓塞（Am J Cardiol，2009，104：578-582.）。

（編輯：許菁）

基金項目：湖南省衛生廳資助課題（B2010-013）；湖南省科技廳資助項目（2015SK2055-2）；湘南學院青年基金資助項目（09Q010）

作者簡介：郭彩艷碩士研究生主要從事心臟病學研究Email：guocaiyanfighting@foxmail.com通訊作者：鐘巧青Email：qiaoqingzhong@163.con

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）05-0508-01

收稿日期：（2015-12-28）