壯醫藥線點灸治療EGFR拮抗劑所致痤瘡樣皮疹經驗舉隅

石　瑋　許　梅　梁飛紅　張世杰　嚴　丹　李春姍

廣西中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科,廣西　南寧　530023

?

壯醫藥線點灸治療EGFR拮抗劑所致痤瘡樣皮疹經驗舉隅

石瑋許梅梁飛紅張世杰嚴丹李春姍

廣西中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科,廣西南寧530023

【摘要】痤瘡樣皮疹是腫瘤患者使用EGFR拮抗劑常見的皮膚毒性反應，可降低生活質量，甚至因不能耐受毒副反應中止治療而影響療效。壯醫藥線點灸是廣西特色民族醫藥診療技術，尤其對皮膚疾病具有良好療效。筆者將該法運用于痤瘡樣皮疹的治療，取得較好療效，現予報道。

【關鍵詞】痤瘡樣皮疹；壯醫藥線點灸；表皮生長因子受體拮抗劑

目前惡性腫瘤的治療已進入分子靶向治療的時代，其中，表皮生長因子受體(Epidermal growth factor receptor, EGFR)拮抗劑可阻斷EGFR介導的信號通路，抑制腫瘤生長，延長生存時間，已廣泛運用于肺癌、結直腸癌等惡性腫瘤的治療。國內已上市的具有抑制EGFR途徑信號傳導作用的藥物有：小分子酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，大分子單克隆抗體西妥昔單抗等。但是，EGFR抑制劑在臨床應用中常伴有不同程度的皮膚毒性反應，發生率高達50%～85%[1]，其中最為突出的是“痤瘡樣皮疹”，可不同程度的影響患者生活質量，干擾正常治療，甚至因不能耐受毒副反應中止治療而影響療效。因此，如何采取有效的防治方法，減輕EGFR抑制劑治療相關皮膚毒性反應具有重要的臨床意義。

1病理分析

EGFR拮抗劑所致的“痤瘡樣皮疹”，常常表現為分布于頭皮、面部、頸部和軀干上半部的斑丘疹樣小皰疹或膿皰狀病變，伴有局部瘙癢或觸痛。EGFR除了在腫瘤細胞表面有表達外，在正常表皮細胞亦有分布。它可刺激表皮細胞生長，抑制表皮細胞的分化，保護細胞抵抗紫外線損傷，抑制炎癥，加速創面愈合，在表皮中起著重要的作用。當EGFR抑制劑阻斷正常通路后，干擾了角蛋白形成和細胞生長和存活，并干擾細胞分化、黏附及基底層向角質層的遷移，導致炎癥、角化病或皮膚干燥[2]，增加皮膚的炎癥反應和對紫外線暴露的敏感性，從而導致“痤瘡樣皮疹”的發生。

中醫認為，EGFR拮抗劑所致痤瘡樣皮疹屬“藥疹”、“毒疹”范疇，乃藥毒侵擾后，化熱化火，或濕熱熏蒸，毒邪外發，郁于肌表所致。而壯醫認為：人體三道(谷道、水道、氣道)、兩路(龍路、火路)是暢通協調并相互制約的，任何一條通道阻滯不通都可導致天、地、人三氣不能同步而發病。EGFR拮抗劑所致痤瘡樣皮疹的根本原因，主要為濕毒、熱毒阻滯于龍路、火路，通過氣血運行蘊結于肌表皮膚，使皮膚道路阻塞，氣血不暢，失去協調平衡，天氣、地氣、人氣三部之氣不能同步運行，肌表皮膚氣血不通或失養而發為本病。

2治療原則

西醫治療：對于輕度皮疹，西醫推薦局部使用紅霉素軟膏、氫化可的松乳劑，不需調整EGFR拮抗劑的劑量；中度皮疹可加用多西環素或米諾環素，不需調整EGFR拮抗劑劑量；重度皮疹推薦減少EGFR拮抗劑的劑量，在中度皮疹治療手段基礎上使用沖擊劑量的甲強龍，如皮疹在2～4周內仍沒有緩解，推薦停用EGFR拮抗劑[3]。上述治療策略主要是基于專家的共識，缺乏臨床隨機對照研究結果，循證醫學證據不足，對皮膚疼痛、瘙癢等癥狀的改善療效非常有限，且激素沖擊治療具有血壓、血糖升高以及胃腸道出血等不良反應風險。

中醫治療：痤瘡樣皮疹予中藥內服或中藥外敷具有一定的療效[4-6]，但仍存在一些不足之處，如中藥外敷治療過程中可能會出現局部皮膚紅腫、水泡、潰爛、疼痛等過敏現象，不宜長時間使用；內服中藥湯劑是否影響分子靶向藥物的抗腫瘤效果尚未可知，有待進一步實驗研究加以探討。

壯醫藥線點灸療法是壯族人民長期同疾病做斗爭的經驗積累，是用經多種壯藥炮制的苧麻線，點燃后直接灼灸患者體表的一定穴位或部位，以治療疾病的一種方法[7]。適用范圍非常廣泛，可用于臨床各科多種疾病，尤其對皮膚瘙癢、脂溢性皮炎、帶狀皰疹等皮膚疾病具有良好的療效[8-10]。壯醫藥線點灸主要通過藥物作用(浸泡苧麻線的壯藥，一般具有祛風除濕、消腫解毒等作用)和經絡刺激兩個方面發揮治療疾病的作用，其配穴原則是“寒手熱背腫在梅，萎肌痛沿麻絡央，惟有癢疾抓長子，各疾施灸不離鄉”。對于痤瘡樣皮疹，我們根據“腫在梅”的原則，沿皮疹周邊和中央選取一組穴位組成梅花形，隨著皮疹范圍的縮小，梅花形穴的外周四穴也隨之移動；而對于局部疼痛或麻木者，根據“痛沿麻絡央”的原則，選取該部位的邊沿或中央點為主要點灸穴位；瘙癢明顯的皮疹則根據“惟有癢疾抓長子”，選取首先出現的皮疹或最大的皮疹進行點灸；同時還選取中醫針灸穴位進行辨證分型取穴。通過藥線的藥效和溫熱作用對體表龍路、火路進行刺激，疏通三道兩路，一方面直接祛毒外出，另一方面調整臟腑功能，調節體內氣血歸于平衡，使三氣恢復同步而使本病痊愈。

3典型病例

鄒某某，男，81歲，因“左胸陣發性脹痛2周余”于2014年9月16日來我科住院治療。患者于2014年8月底無明顯誘因下出現左胸部陣發性脹痛，無放射性疼痛，無咳嗽咳痰，無發熱畏寒，曾在當地醫院查CT提示：“左下肺占位性病變并兩肺多發結節，第7胸椎椎體骨質破壞，考慮轉移瘤”，行纖支鏡檢查未找到腫瘤細胞。2014年9月18在我科行CT引導下左下肺腫物經皮穿刺活檢術，病理回報：左下肺浸潤性癌，形態符合中-低分化腺癌伴粘液分泌。EGFR基因突變檢測：21外顯子L858R突變。全身骨掃描：胸椎7、8、11、12椎體骨代謝活躍，考慮腫瘤骨轉移可能性大。頭顱MR：“老年性腦萎縮，腦缺血灶”。腹部CT檢查未見異常。既往無吸煙史。有“2型糖尿病”病史10余年。診斷：原發性支氣管肺癌 左下肺 周圍型 腺癌CT4N0M1(肺內、骨) IV期 EGFR突變型 KPS 80分。于2014年10月2日開始口服吉非替尼250mg qd靶向治療。服藥3月后患者開始出現顏面部痤瘡樣皮疹及散在膿皰，周身皮膚瘙癢，予紅霉素軟膏、皮炎平軟膏外涂3周，效果欠佳，加予多西環素0.1g bid口服1周，面部皮疹仍未改善，鼻部、口周較彌漫性紅斑基礎上針尖大小膿皰，上有少量淡黃色膿性分泌物，局部油性結痂，面部散在丘疹，膿皰，少量色素沉著，進食時口唇疼痛明顯，夜間周身皮膚瘙癢難以入眠，食欲尚可，口苦，大便干，小便正常，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。在我科予壯醫藥線點灸治療，取穴為：梅花穴、臍內環穴、血海、合谷、曲池、大腸俞、脾俞、胃俞、膈俞、足三里、肺俞、陷谷，每穴3壯，均用瀉法，連續點灸14天，治療期間繼續按原劑量服用易瑞沙治療。藥線點灸治療7天后，患者皮疹較前減輕，皮膚紅斑，局部仍有少許膿皰，自訴疼痛及瘙癢感明顯改善；藥線點灸治療2周后復診，患者皮疹大部消退，偶見少量丘疹，局部色素沉著，無瘙癢疼痛，飲食、睡眠及二便均正常。服用吉非替尼靶向治療1年余，面部痤瘡樣皮疹未再大面積復發，近期復查CT提示左下肺病灶較前縮小，病情穩定。

4臨床體會

本例患者皮疹主要分布在面部，以口唇周為甚，壯醫學屬手、足陽明經范疇，其皮疹病程長，色暗紅，有色素沉著，白色針尖樣膿頭，伴疼痛及瘙癢，屬中度以上皮疹反應。我們根據壯醫藥線“寒手熱背腫在梅”中“腫在梅”的取穴原則，選取痤瘡樣皮疹處梅花穴，同時取手、足陽明等經絡的腧穴以清熱祛濕、活血化瘀，促進炎癥消退和膿液排出，激發機體免疫系統，點灸后皮膚疼痛及瘙癢等癥狀改善迅速，局部無疤痕及后遺癥，不影響分子靶向藥物的抗腫瘤效果(此為外治方法而非口服藥物，無藥物間的相互作用)，操作簡便，價格低廉，較西藥有明顯的優勢，值得臨床進一步推廣應用。

參考文獻

[1]郭放,謝曉冬.表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑相關皮膚毒性的全球研究現狀和診治進展[J].中國新藥雜志,2012,21(17):2086-2090.

[2] Segaert S, Van Cutsem E. Clinical signs, pathophysiology and management of skin toxicity during therapy with epidermal growth factor receptor inhibitors[J]. Ann Oncol. 2005;16(9):1425-1433.

[3] 錢軍,李慧,秦叔逵.EGFRI皮膚毒性的發生機制和處理策略[J].現代腫瘤醫學,2009, 17(6):1186-1191.

[4]張靜,李崇慧.自擬消疹湯治療EGFRIs相關皮疹療效觀察[J].中醫藥臨床雜志,2012,24(5):426-427.

[5]陳學彰,田華琴,徐海燕，等.中藥復方消風散聯合復方黃水治療表皮生長因子受體抑制劑皮膚毒性反應40例療效研究[J].環球中醫藥2014,7(S1):54-55.

[6]王紅巖,鄒超,崔慧娟,等.外用清熱利濕中藥治療表皮生長因子受體拮抗劑相關皮疹120例臨床研究[J]北京中醫藥大學學報,2013,20(4): 14-17.

[7]黃漢儒.中國壯醫學[M].南寧:廣西民族出版社,2000:75, 420.

[8]龐宇舟.壯醫藥線點灸結合壯藥治療老年性皮膚瘙癢療效觀察[J].中國民族醫藥雜志,2005,(6):12.

[9]林晨,鐘江.壯醫藥線點灸結合中藥內服治療脂溢性皮炎療效觀察[J].云南中醫學院學報,2006,29增刊:127,131.

[10]鐘江,林晨.壯醫藥線點灸治療帶狀皰疹后遺神經痛療效分析[J].中國民族醫藥雜志,2008,7:18-19.

(收稿日期：2016.01.06)

【中圖分類號】R29

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)06-0010-02

作者簡介：石瑋(1980-) ,女,研究生學歷，博士學位，廣西中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科主治醫師，從事惡性腫瘤中西醫結合及民族醫藥治療研究。

基金項目：廣西中醫藥民族醫藥自籌經費科研課題，項目編號GZZC15-02。