骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療進展

袁　冰　胡正雄　張　浩1.昆明醫科大學，云南昆明　650500；.昆明醫科大學第五附屬醫院骨三科，云南個舊　661000

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骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療進展

袁冰1△胡正雄2▲張浩2
1.昆明醫科大學，云南昆明650500；2.昆明醫科大學第五附屬醫院骨三科，云南個舊661000

[摘要]隨著現代社會逐步進入老齡化，老年人骨質疏松性椎體骨折發生率大幅增長。臨床多采用非手術治療方法治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折，疼痛一般緩解較明顯，但是需要長期臥床休息，這導致骨質疏松進一步加重，并引起尿路感染、墜積性肺炎和褥瘡等并發癥。傳統開放手術因創傷大、手術風險高等難以在臨床上應用。經皮椎體成形術（PVP）和經皮椎體后凸成形術（PKP）是一種新型的介入療法，其工作原理是通過向胸、腰椎椎體內注入骨水泥以達到減輕疼痛和增加椎體穩定性的目的，具有微創、并發癥低、顯著解除疼痛等優點。本文就其近年來的研究進展以及效果做一系統性評價，并且指出目前椎體成形術存在的問題和今后在手術操作、充填材料等方面發展的方向。

[關鍵詞]骨質疏松癥；骨質疏松性椎體壓縮性骨折；椎體成形術；治療進展

△在讀碩士研究生

▲通訊作者

2003年WHO年度報告指出，骨質疏松癥已經成為全球最具危害的慢性非傳染性疾病之一，對人類社會所造成的危害僅次于心血管疾病。原發性骨質疏松癥是一種增齡性疾病，老年人高發，在世界范圍內發病率男女比例逐年大幅增加[1]，在我國男性老年人中的發病率為60.72%，女性為90.84%。骨質疏松癥主要特點是骨量的減少、骨折易感性的增加，輕微外力即可導致骨折。骨質疏松性骨折部位主要集中在脊柱及髖部，其中脊柱骨折發生率是髖部骨折的2倍[2]。骨質疏松性椎體骨折（osteoporotic vertebral body compression fractures，OVCF）發生的后果是患者持續、可耐受差的腰背痛，嚴重時甚至壓迫脊髓造成肢體癱瘓，行動受限。

1　非手術治療

非手術治療主要有臥床休息、止痛、理療、康復鍛煉、抗骨質疏松等，適用于年紀大、基礎疾病多、一般情況差以至于無法耐受手術或椎體壓縮高度＜40%、Cobb角＜20°的不伴神經損傷的簡單壓縮骨折[3]。

臥床休息：1～3周絕對臥床休息，4～8周取半臥位，視情況酌情在護腰保護下練習站立、行走，8周后在護腰保護下可取坐位。

止痛：有效的緩解疼痛是保守治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的重要手段。常用的止痛藥有布洛芬、塞來昔布、復方雙氯芬酸鈉等。

理療：中頻脈沖電治療、中藥熏藥治療等均可有效地緩解腰背部肌肉緊張、痙攣，進而減輕疼痛。

康復鍛煉：包括雙上肢功能鍛煉、雙下肢直腿抬高、腰背肌功能鍛煉（五點法、三點法）等。

抗骨質疏松治療：骨質疏松性椎體壓縮性骨折主要是由骨質疏松所致，骨質疏松體現在骨質、骨量的減少（成骨活動的減少及破骨活動增強）從而極易引起骨折。保守治療需長時間臥床休息，進一步加重了骨量的丟失，因此抗骨質疏松治療必不可少，在骨折發生早期系統、規范的抗骨質疏松治療前需要行骨密度測量明確骨量情況而進行進一步地評估[4]。目前臨床常用的藥物分為3類：基礎補充劑（鈣劑、維生素D）、促骨形成藥物（甲狀旁腺激素）[5]、抗骨吸收藥物（雙膦酸鹽、雌激素及其受體調節劑、降鈣素；甲狀旁腺激素）。中醫藥治療：在中醫學看來，骨質疏松癥與腎臟關系密切，認為“腎主骨，生髓”，大多醫家公認腎虛這一發病機制，因此中醫提倡：補腎填精、生髓健骨、活血通絡。中醫療法較西醫療法副作用更小，黃偉流等[6]通過93例采用中藥組方治療骨質疏松癥得出結果：中醫治療骨質疏松癥腰椎骨折的療效高于西醫治療。筆者認為：目前關于中西醫藥物聯合治療骨質疏松癥療效的對比較少，中西醫聯合治療在許多領域已取得不錯的成果，相信在治療骨質疏松癥上也有不錯的前景。

2　開放性手術治療

適用于伴有明顯的脊髓神經壓迫癥狀且無明顯手術禁忌證的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者。此類患者常需要行后路切開減壓復位、椎弓根釘內固定術，但手術創傷大、固定節段長、風險高、并發癥多（螺釘易松動和脫出，固定不牢靠，腰背部疼痛遠期發生率高等）。

3　椎體成形術

1984年法國學者Marlin等[7]在治療C2椎體血管瘤中第一次采用經皮穿刺椎體成形術（Percutaneous vertebroplasty，PVP），良好的臨床鎮痛效果使PVP成為一種治療疼痛性椎體疾病的常用方法。在此基礎上，美國1997年首次報道經皮椎體后凸成形術（Percutaneous kyphoplasty，PKP）成功應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意效果。2000年我國第一次報道應用椎體成形術治療骨質疏松性后凸畸形取得滿意的療效，之后，經皮椎體成形術在全世界范圍內廣泛開展。經過近30年的發展，這項技術日益完善，但目前椎體成形術的有效性、安全性、操作規范仍存在不少問題尚未達成共識。

3.1椎體成形術和保守治療臨床療效差異

有學者[8]認為這兩種方法對各自適應的患者均具有良好療效，椎體成形術早期療效顯著，但1個月后兩種方法之間無顯著差異。多數學者認為[9，10]椎體成形術優于保守治療：椎體成形術對近期疼痛緩解優于保守治療，雖然會出現骨水泥滲漏等并發癥，但能有效避免發生褥瘡、墜積性肺炎等長期臥床的并發癥；保守治療同樣可使疼痛癥狀緩解明顯，且費用較低，但需長期臥床、忍受痛苦，同時合并有較多的并發癥。但是日本的Chosa K[9]等認為保守治療優于椎體成形術：PVP、PKP與保守治療相比療效無明顯差異，沒有增加新的壓縮性骨折的發生，但使將近一半的鄰近椎體的新發骨折提前。

筆者認為椎體成形術相對于保守治療能更快地減輕疼痛，優于保守治療，但應根據患者意愿選擇微創或者保守治療，至于長期臨近椎體再發骨折的幾率是否較保守治療高應通過更多的臨床研究來證實。

3.2PVP和PKP臨床療效差異

PVP與PKP兩種術式區別在于PKP將一種可膨脹球囊經工作導管針置入椎體，膨脹球囊恢復壓縮椎體的高度，并在椎體內產生一個空腔，然后將球囊減壓后取出，注入骨水泥（PMMA）。大多數學者[10，11]認為PKP對椎體高度的恢復及椎體后凸畸形的矯正優于PVP，并且在骨水泥滲漏的安全性方面優于PVP。骨水泥總體滲漏率，PVP組為70%，PKP組為25%。但有學者認為[12]PVP及PKP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折均可迅速改善臨床癥狀，提高患者生活質量。經皮椎體后凸成形術能夠一定程度恢復病椎高度并糾正后凸畸形，但手術時間較長、價格較昂貴;經皮椎體成形術操作簡便，手術時間較短，療效確切且價格便宜，利于推廣應用。少部分學者認為[13，14]PVP與PKP療效無明顯差距，應根據患者情況及意愿選擇術式。

國內大致有上述幾種論點，筆者認為PKP較PVP療效更好且骨水泥滲漏幾率大大減少，但價格較昂貴，所以尋找一種生物相容性高、可吸收、可膨脹、價格合理的球囊材料既可簡化操作，又可推廣應用。

3.3PVP和PKP的并發癥

最常見并發癥為骨水泥的滲漏，雖大多數不會引起臨床癥狀，但一旦發生，后果嚴重。多數學者[15，16]認為主要因骨質疏松較重、椎體皮質不完整、操作技術不成熟、骨水泥注入時機和注入量欠佳、術中C臂透視監測不理想、骨水泥本身的毒性等導致并發癥發生。劉洋等[17]認為PVP滲漏發生率較高（34.76%），以椎體周緣滲漏（35.38%）最為常見，但因滲漏而有臨床癥狀者較少（1.53%）。對于骨水泥滲漏的預防，大多數學者有共論[18，19]：嚴格掌握手術適應證，正確選擇進針點和穿刺入路，嚴格把握骨水泥的注射時機和劑量，以精確的術中操作和優質的術中監測將骨水泥滲漏風險降至最低。

有學者[20，21]報道部分患者出現穿刺局部血腫、一過性神經損傷。徐獻明[22]總結432例椎體成形術，其中19例出現椎體及椎管內有氣體出現，認為PVP/ PKP術中可出現椎體及椎管內積氣，從而造成脊髓及神經根受壓，但發生機制尚不明確，可能與椎體骨折類型及手術操作有關。

筆者認為無論是骨水泥滲漏、穿刺局部血腫、一過性神經損傷及椎體內氣體出現，均或多或少與手術操作有關，因此精確手術操作、加強術中監測等措施均能有效避免各種并發癥。

3.4單雙側入路療效區別

經典的PVP要求雙側椎弓根穿刺，這可以使填充材料在椎體內分布對稱、椎體更加穩定。而目前多數學者[23，24]認為PKP單側及雙側入路臨床效果相差不大，但單側穿刺具有組織損傷小、手術時間短、放射暴露少、骨水泥用量少等優點。

筆者認為應根據患者椎體壓縮的具體情況酌情選擇入路方式，如單側椎體壓縮，則單側入路更優。但兩種手術入路的長期臨床效果尚未有相關報道，因此具體選擇哪種入路方式仍有待研究。

3.5骨水泥相關問題

目前很多學者[25]認為骨水泥的分布和形態是影響手術效果的相關因素之一。李楠等[26]認為骨水泥的分布狀態是提高手術效果的關鍵因素，而與具體的量無關。楊占華[27]認為：PVP/PKP術中均可得到較好的骨水泥分布。在20°～30°穿刺角度范圍內，角度越小則骨水泥分布越好，椎體的剛度和強度恢復也越好。張立元[28]認為PKP中按照球囊擴張容積的0.8～1倍灌注骨水泥即可有效恢復骨質疏松性壓縮骨折椎體的生物力學性能，又能減少骨水泥的滲漏且與高比例灌注組效果無明顯差異。

白明等[29]通過對骨水泥與硫酸鈣應用的對比，認為目前骨水泥（PMMA）仍是臨床上使用最多的椎體成形材料，但存在骨水泥滲漏等諸多缺點。可注射硫酸鈣生物相容性好、安全有效，其抗壓強度相當于松質骨，可用于負重，無聚熱反應（＜30℃），即使滲漏對周圍組織及神經的損害很小，可完全被生物降解吸收，可吸附干細胞、成骨細胞、生物因子或化療藥物，但也存在可注射性差、止痛效果不如骨水泥明顯等不足。

筆者認為：雖然目前骨水泥是臨床最常用的填充材料，但是仍存在安全性等方面的問題，因此尋找更適用的材料是一個迫切的問題。在未尋找到更好的替代材料前，規范骨水泥的使用如骨水泥的分布及用量具有重要意義。

3.6綜合治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折效果

張豪偉等[30]認為椎體成形術聯合抗骨質疏松藥物（降鈣素鼻噴劑、阿法骨化醇、鈣劑）更能緩解患者的疼痛，防止椎體的進一步塌陷和骨質疏松的發展，促進骨密度增加，提高生活質量，值得臨床推廣。張偉濤[31]認為聯合應用活性維生素D3+鈣劑+唑來膦酸+ PVP能明顯減輕腰背部疼痛，提高骨密度，延緩骨質疏松的進展。馮晶等[32]認為體位加手法復位結合PVP治療OVCF可以使單個椎體手術時間、術中透視時間及住院費用均明顯少于PKP，但骨水泥滲漏發生率未見差異。筆者認為手術結合藥物治療能使治療效果達到最大化。

4　結語

PVP、PKP作為目前一種新型的介入療法，由于其微創、并發癥低、顯著解除疼痛等優點，是目前國內外治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折最熱門的也是最常用的方案。但是PVP與PKP相比：短期內，PVP緩解疼痛效果優于保守治療，但不如PKP；PVP在椎體高度恢復、cobb角矯正及安全性方面和保守治療效果相當，PKP在此方面更有優勢，更安全。所以目前從各方面綜合分析PKP優于PVP，雖然現在仍存在上述的幾個問題，但是隨著研究的進一步開展，必能解決PKP器材昂貴、填充材料的替代等一系列問題。因此，進一步深入的研究PVP、PKP仍有巨大的臨床價值以及潛力，相信不久的將來PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折會更加有效、安全、規范。

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The treatment advance in OVCF

YUAN Bing1HU Zhengxiong2ZHANG Hao2
1.Kunming Medical University，Kunming 650500，China; 2.Orthopedics Department Three，the Fifth Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Gejiu 661000，China

[Abstract]As modern society gradually aging，the incidence of the elderly osteoporotic vertebral fracture has increased significantly.Doctors often adopt the conservative treatment to treat the OVCF. It can relieve pain obviously but needs a long time rest in bed，which further aggravates the degree of osteoporosis and brings many complications such as uri nary tract infection and bedsore. The traditional open surgery causes big injury and high risk that cannot apply in clinic. PVP is a new kind of interventional therapy，which has the advantage of minimally invasive，relieves pain significantly and less complications.This article will do a systematic review about the research progress and effect of PVP in recent years，pointing out the problems existing in the vertebral plasty at present and the trend of operating and filling material development in future.

[Key words]Osteoporosis; Osteoporotic vertebral body compression fractures（OVCF）; Vertebral plasty; Progress of treatment

[中圖分類號]R683.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701（2016）03-0165-04

收稿日期：（2015-11-30）