經皮腎鏡碎石術治療無積水腎結石

王 歡* 范星球 王昌輝 易小春 李波涌（湖南省岳陽市一人民醫院泌尿外科，湖南 岳陽 414000）

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經皮腎鏡碎石術治療無積水腎結石

王 歡* 范星球 王昌輝 易小春 李波涌
（湖南省岳陽市一人民醫院泌尿外科，湖南 岳陽 414000）

【摘要】目的 探討經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療無積水腎結石的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析采用PCNL術治療72例無積水腎結石患者的臨床資料。C臂X線引導下穿刺目標腎盞，建立皮膚腎臟通道，輸尿管鏡下采用鈥激光碎石。對穿刺時間，手術時間，手術并發癥，結石清除率等臨床資料進行分析。結果 72例患者均完成PCNL治療。穿刺針一次穿刺成功的患者12例，其余60例患者需要多次穿刺嘗試，穿刺時間2～30 min（平均18.3 min）。72例患者共建立85個經皮腎通道，其中59例患者通過單一經皮腎通道碎石，13例患者一期建立兩個經皮腎通道碎石，包括2個無效的經皮腎通道。另有16個失敗的通道，占所有通道數的15.8%。手術時間40～180 min（平均95 min）。55例患者一期取凈結石，一期凈石率76.4%。12例接受二期PCNL治療。二期PCNL術后總凈石率為88.9%。3例（4.2%）患者需輸血治療。1例患行高選擇性腎動脈介入栓塞治療。1例（1.4%）患者發生腹腔積液，但無腹腔臟器損傷。無患者出現感染性休克，胸膜損傷等并發癥。結論 PCNL治療無積水腎結石穿刺難度大，容易發生經皮腎通道建立失敗。但只要掌握手術技巧，PCNL治療無積水腎結石安全、有效。

【關鍵詞】經皮腎取石術；腎結石；腎積水

經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是復雜腎結石的首選治療方法，具有創傷小，凈石率高的優點。但是PCNL治療無積水腎結石仍然充滿挑戰。穿刺和建立通道困難，腎皮質厚，易發生出血并發癥是泌尿外科醫師面臨的棘手問題。如何化解這些難題困擾著手術醫師。2010年1月至2015年1月湖南省岳陽市一人民醫院泌尿外科采用PCNL手術治療無積水腎結石患者72例，獲得良好效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2010年1月至2015年1月期間在湖南省岳陽市一人民醫院泌尿外科接受PCNL治療的72例無積水腎結石患者臨床資料。其中男40例，女32例，年齡25～70歲，平均46.2歲。鹿角形腎結石32例（完全鹿角形結石13例，部分鹿角形結石19例），腎下盞結石23例，腎中盞結石12例，多發腎結石5例。左側腎結石42例，右側腎結石30例。結石最大直徑13～55 mm，平均23 mm。合并雙腎盂雙輸尿管畸形2例，脊柱畸形1例。既往開放手術史8例，PCNL手術史5例。合并高血壓6例，冠心病2例，糖尿病3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理：所有患者常規尿細菌培養，靜脈尿路造影，CT和B超檢查明確診斷，證實無腎積水。

1.2.2 手術方法：應用德國Wolf 8/9.8F硬性輸尿管鏡，國產液壓灌注泵，美國科醫人鈥激光碎石機。患者連續硬脊膜外腔阻滯麻醉，先取截石位，輸尿管鏡下向患側輸尿管逆行插入5F輸尿管導管，留置導尿管。改俯臥位，腹部稍墊高。C臂X線定位下，選擇11肋間或12肋下穿刺，經輸尿管導管逆行注入對比劑，觀察腎盂腎盞形態結構，選擇穿刺目標腎盞，穿刺針自目標腎盞穹隆部進入腎集合系統后，置入斑馬導絲，筋膜擴張器從8F開始，逐步擴張至18F，留置18F的peel-away塑料薄鞘，建立經皮腎取石通道。沿薄鞘插入輸尿管鏡至腎集合系統，用等滲生理鹽水灌洗液沖洗使視野清楚，尋找到結石后，采用鈥激光碎石，利用灌注泵高壓脈沖水流沖洗出碎石，較大結石取石鉗夾出。術畢置7F雙J管于輸尿管內，腎造瘺口置12F氣囊導尿管引流。

1.2.3 術后處理：所有患者術后監測生命體征，敏感抗生素和止血藥物治療。根據患者恢復情況，術后4～6天復查腹部平片。二期PCNL，于術后一周安排。術后2～4周內拔雙J管。

2 結 果

72例患者均完成PCNL治療，無患者需改變手術方式。穿刺針一次穿刺成功的患者12例，其余60例（83.3%）患者需要多次穿刺嘗試，穿刺時間2～30 min（平均18.3 min）。72例患者共建立85個經皮腎通道，其中59例患者建立單一經皮腎通道碎石，13例患者一期建立兩個經皮腎通道碎石，包括2個無效的經皮腎通道。另有16個失敗的經皮腎通道，即通道不能進入集合系統，占所有通道數的15.8%。手術時間40～180 min（平均95 min）。

55例患者一期取凈結石，一期凈石率76.4%，其中包括鹿角型腎結石17例，腎下盞結石23例，腎中盞結石12例，多發結石3例；17例患者發現結石殘留，其中12例接受二期PCNL治療，其中經原通道二期PCNL患者7例，需再次穿刺建立新經皮腎通道患者5例。二期PCNL術后，共9例患者結石取凈。一期和二期PCNL術后總凈石率為88.9%。

3例（4.2%）患者需輸血治療，其中2例因術中出血超過500 mL，予以輸血治療，術后無繼續出血。1例患者拔造瘺管后出現活動性出血，經輸血400 mL治療后患者血紅蛋白無改善，選擇性腎動脈造影檢查發現動靜脈瘺，行高選擇性腎動脈介入栓塞治療后治愈。

1例（1.4%）患者術后出現嚴重腹脹，CT檢查發現腹腔內大量積液，經保守觀察治療，腹腔內積液1天后消失，未發生腹腔臟器損傷。10例患者術后疼痛需要鎮痛治療。7例患者術后出現發熱，體溫38.5～39.5 ℃，加強抗炎、補液等治療后體溫恢復正常。無患者出現感染性休克，胸膜、肺臟損傷等并發癥。

3 討 論

PCNL手術處理無積水腎結石，特別是腎盞結石，腎盞憩室結石及鹿角形腎結石仍是困擾泌尿外科醫師的難題。穿刺成功率低和建立經皮腎通道失敗率高是泌尿外科醫師面臨的首要挑戰，也是制約PCNL治療無積水腎結石的主要因素。此外，腎皮質厚，易發生出血并發癥也是泌尿外科醫師擔憂的問題。如何有效解決這些問題成為PCNL手術處理無積水腎結石的關鍵。

3.1 “人工腎積水”的建立和穿刺引導方式的選擇：與合并中-重度腎積水的情況相比，由于集合系統無擴張，穿刺腎盞目標更小，要求定位更精確。同時也意味著損傷周圍臟器的風險增加。因此，清晰了解腎盂、腎盞的形態結構和建立好的“人工腎積水”是成功穿刺的保障。C臂X線引導下，逆行尿路造影和“人工腎積水”是臨床最常用的方法。本組患者均采用了該方法，除X線定位更直觀外，其還具有如下優點：①術中可進行逆行尿路造影，可了解結石的形態、位置與腎盂、腎盞的關系，利于選擇穿刺目標腎盞。保證穿刺針從目標腎盞的穹隆部進入，避免損傷腎盞旁血管，減少出血風險；②C臂X線引導可實時觀察導絲及擴張器的位置，保證操作安全。在本組中，穿刺的成功率是100%。沒有發生周圍臟器損傷等并發癥。而超聲雖然能實時的觀察監視引導穿刺全過程，避開腹腔臟器。但只有當集合系統有明顯積水時，超聲才能清晰顯示其斷面。當集合系統擴張＜2 cm時超聲準確穩定地顯示集合系統斷面的難度升高，穿刺難度明顯增加［1］。而且在擴張過程中無法監視，對腎實質較厚和集合系統無積水的病例，增加損傷集合系統的風險［2-3］。同時，超聲引導需要操作者應熟悉腎臟B超和解剖，學習曲線更長。

3.2 經皮腎通道的建立的注意事項：PCNL治療無積水腎結石進行經皮腎通道擴張時易于發生通道迷失，導致建立通道失敗，是泌尿外科醫師需要面對的另一挑戰。腎集合系統內空間小，導絲卷曲在盞內，不能進入腎盂和輸尿管，或者僅僅是導絲軟頭進入腎盞，均是建立通道失敗的危險因素。我們的研究中，有16個失敗的經皮腎通道，占所有通道數的15.8%，這些通道的工作導絲均沒有進入輸尿管內。工作導絲是擴張通道時皮膚與腎臟的唯一聯系，導絲的穩定性對能否建立成功的經皮腎通道至關重要。為獲得高穩定性的工作導絲，插入導絲前必須確定穿刺針鞘位于集合系統內。因為無積水腎穿刺成功后，在退出針芯時，穿刺針鞘可能回退到集合系統外的腎實質內，出現導絲不能進入集合系統。我們的經驗是在退出針芯后，常規通過針鞘注入對比劑，X線下觀察，如目標腎盞顯影良好，說明針鞘前端在集合系統內。置入導絲時在X線透視觀察下進行，確保工作導絲的軟尖完全進入集合系統。倘若有任何軟的部分留在腎臟外面，均不能進行擴張。此時擴張，筋膜擴張器推進到腎纖維膜時，導絲將被扭曲或者折疊，導致建立通道失敗。

為減少擴張時通道迷失的風險，在擴張和建立經皮腎通道時應注意以下要點：①皮膚切口至少要1～1.5 cm長，以防止較粗的擴張器卡在皮膚切口處，用彎止血鉗擴大切口到肌膜水平，以減低肌膜的張力；②在X線監視下進行擴張，以便觀察導絲是否發生彎曲。禁止強力盲目的擴張；③穿刺和擴張時嚴格遵循“寧淺勿深”的原則。穿刺過深，特別是穿刺腎盂時有損傷大血管的風險。擴張器過深將引發腹側腎實質穿孔和大出血；④由通道內取出擴張器時，應在皮膚水平夾住導絲，以免因疏忽而把導絲拉出；⑤輸尿管鏡追蹤導絲發現組織紅腫，有脂肪或纖維，游絲狀的灰白色組織，說明在腎實質或腹膜后。此時應首先將peel-away鞘向外退出少許，排除穿透腎臟。如果發現導絲在腹膜后盤曲，在保證集合系統內導絲足夠長度的情況下，緩慢的將導絲拉直，再循導絲找到正確的方向。

3.3 一些特殊情況的處理：X線監視下如果發現集合系統空間狹小，導絲軟頭不能完全進入集合系統，而穿刺針能碰觸到結石，可用導絲硬頭通過針鞘進入，并與結石接觸，然后再進行通道擴張。應用該方法時需術者有豐富的經皮腎手術經驗及助手的熟練配合。

如果患者腎臟為高活動性腎臟，則意味著經皮腎穿刺和建立通道的難度更大。即使穿刺針進入腎盞并置入導絲，但建立的經皮腎通道可能為無效通道。在我們的研究中有2個這樣無效的經皮腎通道，即通過該通道不能處理結石。均發生在高活動性腎臟患者。Rais-Bahrami等［4］通過向建立的額外通道置入導尿管，并牽拉導尿管固定腎臟，再重新建立第二個有效的工作通道，從而解決上述困難。我們的經驗是在穿刺時如發現患者腎臟活動性高，則要求患者中度吸氣后屏住呼吸，透視下進行穿刺，穿刺成功后，爭取將導絲置入輸尿管內。在每次擴張時均要求患者屏住呼吸。為減少時間，我們一般直接從10F開始，每次增加4F。如果選擇11肋間穿刺，應在穿刺針進入腹膜后間隙后再要求患者吸氣，避開胸膜和肺臟。

3.4 PCNL治療無積水腎結石療效和并發癥：在成功而有效的的經皮腎通道建立后，由于集合系統空間不大，PCNL治療無積水腎結石能獲得滿意的凈石率，文獻報道凈石率為83.0%～96.4%［5-6］。本研究中，一期凈石率76.4%，一期和二期PCNL術后總凈石率為88.9%。與所有PCNL手術一樣，出血是最常見的并發癥［7-8］。無積水腎術中出血的原因主要有：①腎實質厚，無腎積水是PCNL出血的危險因素之一［9］。②反復穿刺或反復擴張導致腎內血管損傷。③穿刺或擴張過深，損傷腹側腎實質，或穿刺腎盂，引發大出血。準確測量穿刺針進針深度，每次擴張時都按此深度擴張，或在透視下進行擴張，可降低相關風險。穿刺腎盂時，可能會損傷腎蒂血管而造成大出血，因此應避免穿刺腎盂的操作。本組中1例患者因穿刺進入腎盂，導致大量沖洗液進入腹腔，幸運的是沒有誤傷腸道和大血管。④粗暴操作引發出血。任何粗暴的操作均可造成假性腎通道，腎盂穿孔或出血，尤其是既往有過手術的腎臟或鹿角形結石的腎臟。由于腎皮質厚，集合系統內空間小，輸尿管鏡在腎內活動度受限，同時腎在腹膜后的活動范圍不大，過分的擺動可撕裂腎實質，導致大出血［10］。

術中出血我們一般采取如下方法處理，首先調整peel-away鞘位置，同時靜推血凝酶，觀察出血情況，如效果不佳，可夾閉peel-away鞘一段時間（5～10 min），如出血減少，視野清晰，繼續完成手術；如上述處理效果不佳，應考慮及時結束手術。但無積水腎缺乏留置腎造瘺管的空間，應盡快擊碎部分結石，在集合系統內建立適當的空間，以方便留置腎造瘺管。留置造瘺管后，夾閉產生壓迫止血。擇期再進行二期取石術。術后拔造瘺管后血尿持續不退，尿液反復出現血凝塊，應及早作選擇性腎動脈造影+栓塞術進行診斷和治療［11］。

無積水腎結石采用PCNL治療時穿刺難度大，經皮腎擴張過程中容易發生通道建立失敗的情況。但只要掌握適當的手術技巧，PCNL仍然是治療無積水腎結石的一種安全、有效方法。

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中圖分類號：R692.4

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）15-0021-03

*通訊作者：E-mail：wanghuan20087615@hotmail.com

Percutaneous Nephrolithotomy for Treatment of Renal Stone in Non-dilated Collecting System

WANG Huan， FAN Xing-qiu， WANG Chang-hui， YI Xiao-chun， LI Bo-yong
（Department of Urology， the First People's Hospital of Yueyang， Yueyang 414000， China）

［Abstract］Objective To evaluate the effcacy and safety of management of renal stone in nondilated collecting system by percutaneous nephrolithotomy （PCNL ）. Methods The clinical data o f 72 patients treated by PCNL was retrospectively analyzed. Antegrade percutaneous renal access was established by fuoroscopic guidance. Holmium laser was used to disintegrate and remove stone under direct vision by ureteroscopy. Clinical data including puncture time，operation time， complications and stone free rate were analyzed. Results The percutaneous renal access was successfully established in all patients. Except for 12 patients achieving successful puncture at frst time in， the other 60 patients （83.3%） needed puncture attempt more than one time. Mean puncture time was 18.3 min （2～30 min）. 85 percutaneous renal accesses in 72 patients were created， including 2 percutaneous renal accesses out of disintegrating stones. 16 percutaneous renal accesses were aborted. Mean operation time was 95 min （40～180 min）. Stones were cleared in 55 paitients during immediate phase. A 76.4% of stone-free rate was obtained. 12 patients received second PCNL. Stone free rate increased to 88.9% after second PCNL. 3 patients needed blood transfusion. One patient was treated by selective artery embolization. One patient occurred peritoneal effusion without abdominal visceral injury. Conclusion There is a certain degree of diffculty in puncture for the management of renal stone in non-dilated collecting system using PCNL. Percutanous renal access creating failure is also a challenge. But PCNL for renal stone in non-dilated collecting system is effcacious and safe under fuoroscopic guidance in a skilled urologist.

［Key words］Percutaneous nephrolithotomy； Renal calculi； Hydronephrosis