無管化經(jīng)尿道輸尿管鏡下2微米激光治療小兒輸尿管囊腫（附33例報道）*

韓剛，沐牧，張軍勇，陳宇東，張金磊，段東超，孫娜，馬亞卿，于建梅，劉同偉，苑海波，殷曉松，李春吾，張倩

（1. 解放軍252醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000；2. 河北農(nóng)業(yè)大學 藝術學院，河北 保定 071001）

無管化經(jīng)尿道輸尿管鏡下2微米激光治療小兒輸尿管囊腫（附33例報道）*

韓剛1，沐牧2，張軍勇1，陳宇東1，張金磊1，段東超1，孫娜1，馬亞卿1，于建梅1，劉同偉1，苑海波1，殷曉松1，李春吾1，張倩1

（1. 解放軍252醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000；2. 河北農(nóng)業(yè)大學 藝術學院，河北 保定 071001）

目的 探討無管化經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光治療小兒輸尿管囊腫的可行性。方法對33例接受經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光低位開窗術治療的小兒輸尿管囊腫病例進行回顧分析。患兒年齡3（1～7）歲。采用F8/9.8輸尿管鏡和2μm激光手術系統(tǒng)，行囊腫低位開窗術，術后不留置輸尿管支架管及尿管，觀察其臨床效果。結(jié)果全部病例順利完成手術，術后無明顯并發(fā)癥，如期出院，隨訪期間未見輸尿管囊腫復發(fā)。結(jié)論經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光低位開窗術治療小兒輸尿管囊腫具有出血少、操作安全簡便等優(yōu)點，無管化方案可進一步降低手術創(chuàng)傷，減輕術后不適感，加快恢復進程，是一種安全、可靠的微創(chuàng)手術方法。

兒童；輸尿管膨出；輸尿管鏡；激光；無管化

小兒輸尿管囊腫的發(fā)病率約為1/4 000，其治療原則為解除梗阻、防止返流、預防感染和保護腎功能。本研究組2011年3月-2015年2月為33例患兒實施了無管化經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光低位開窗術治療，療效滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例。其中，男14例，女19例；中位年齡3（1～7）歲。單獨左側(cè)囊腫7例，單獨右側(cè)囊腫11例，雙側(cè)囊腫15例，合并重復腎輸尿管畸形4例（均為不全重復輸尿管，無異位輸尿管開口），腎發(fā)育不良2例，不同程度腎積水10例（輕度6例，中度4例），囊內(nèi)伴發(fā)結(jié)石4例（均為單發(fā)結(jié)石，最大徑0.5～1.5 cm）。臨床表現(xiàn)：反復泌尿系感染24例，血尿7例，查體發(fā)現(xiàn)而無明顯癥狀2例。術前超聲檢查于膀胱后壁發(fā)現(xiàn)直徑0.5～2.0 cm大小囊性腫物。靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)輸尿管末端呈“海蛇頭”樣表現(xiàn)。

1.2 手術方法

所有患兒均采用小兒喉罩全身麻醉，截石位。先以F8硅膠尿管試行導尿，排除尿管狹窄可能后，以等滲鹽水持續(xù)沖洗，WOLF 8/9.8F輸尿管鏡(德國)經(jīng)尿道緩慢進入膀胱，觀察囊腫部位、大小及輸尿管開口位置，啟動RevoLix 2μm激光手術系統(tǒng)(德國Lisa公司)，功率設為30 W，光纖經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入，在囊腫充盈狀態(tài)下自輸尿管口縱行將囊腫切開直至根部，沿基底部弧形切開囊腫遠端，切除囊腫遠端1/3囊壁以便在囊腫表面低位開窗，使近端囊壁形成一瓣膜樣結(jié)構(gòu)，開窗大小以引流通暢即可，以防膀胱輸尿管返流，囊腫開窗后需觀察輸尿管噴尿情況，如噴尿期仍有囊腫充盈，則說明囊壁切除范圍不夠，需進一步擴大窗口。切除囊壁以異物鉗取出體外送病理。對合并囊內(nèi)結(jié)石者，囊腫開窗后用異物鉗將結(jié)石取至膀胱內(nèi)，再以2μm激光行碎石術[1]，將結(jié)石擊碎成粉末狀，最大徑＜0.2 cm，退出光纖，直視下以注射器反復抽吸輸尿管鏡工作通道末端，吸凈碎屑。檢查創(chuàng)面無出血，排空膀胱，退出輸尿管鏡，不留置輸尿管支架管和導尿管。術后患兒清醒后即逐步添加飲食，給予抗感染治療，鼓勵患兒多飲水、勤排尿，術后3～5天出院。

1.3 隨訪

常規(guī)于術后3、6、12、24及36個月隨訪，內(nèi)容包括：癥狀、體征、尿常規(guī)及細菌培養(yǎng)、腎功能及泌尿系超聲。

2 結(jié)果

本組全部33例患兒手術順利，術中視野清晰，幾乎無出血。術后恢復順利，病理結(jié)果回報均為輸尿管口囊腫，如期出院。術后隨訪12（3～36）個月，無泌尿系感染及血尿癥狀復發(fā)，泌尿系超聲提示囊腫均未復發(fā)，8例輕中度腎積水消失或明顯好轉(zhuǎn)，2例中度腎積水未見明顯變化。術后3例發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管返流，經(jīng)保守治療6個月以上，1例返流消失，2例無明顯加重，繼續(xù)觀察中。

3 討論

輸尿管囊腫因輸尿管口先天性狹窄引流不暢，逐步出現(xiàn)同側(cè)腎輸尿管積水、感染，表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部脹痛；尿液潴留造成泌尿系感染，尿頻、尿急和尿痛癥狀反復發(fā)作；囊腫增大可阻塞尿道內(nèi)口，引起排尿困難，甚至發(fā)生囊腫脫出尿道外口。依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲、IVU或膀胱鏡檢查確診本病并不困難，但因患兒表述能力差，常造成診斷延誤。對于反復排尿困難、泌尿系感染、超聲提示腎積水、輸尿管全程擴張的患兒，要考慮到該病的可能。

經(jīng)尿道手術是治療該病的首選方法。既往研究多采用等離子[2-3]和鈥激光[4]等方法。目前小兒等離子電切鏡、激光鏡尚不普及。成人設備外鞘較粗（大于20F），強行進入小兒尿道易損傷黏膜，甚至遠期全段尿道狹窄。目前己有采用輸尿管鏡下電切或鈥激光治療小兒輸尿管囊腫的報道。但輸尿管鏡視野狹小，出血極易干擾操作，反復止血會明顯延長手術時間，亦增加副損傷的風險，對術者操作經(jīng)驗要求較高。

2μm激光是近年用于臨床的一種高功率激光，其波長與高溫中組織水分對激光的吸收峰接近，能量吸收率高，切割組織幾乎無出血，且組織穿透深度僅0.2 mm，比鈥激光的“炸裂式”切割模式更適于精細操作，己廣泛用于良性前列腺增生[5-6]、膀胱腫瘤[7]及尿道狹窄[8-9]等疾病的治療。近期李春生等[10]報道應用2μm激光成功治療10例小兒輸尿管囊腫，發(fā)現(xiàn)2μm激光具有如下優(yōu)點：①切開囊壁同時完成切緣止血，術野清晰；②切割精確，避免副損傷；③光纖直徑僅550μm，可順利通過輸尿管鏡工作通道且操作靈活。本研究結(jié)果與前人研究結(jié)果一致，證實該方法治療小兒輸尿管囊腫安全可靠，易于操作。此外，輸尿管囊腫合并囊內(nèi)結(jié)石病例并不少見，己有多項研究報道2μm激光具備碎石功能[11-12]。因此，本研究中對于合并有囊內(nèi)結(jié)石的患兒，在切開囊壁后，將結(jié)石移至膀胱內(nèi)，并未更換鈥激光、超聲、彈道等手術設備，而是直接行2μm激光碎石術，進一步減少尿道損傷，節(jié)約手術時間，降低醫(yī)療成本。

WICKHAM等[13]于1984年最早提出了經(jīng)皮腎鏡碎石術后的無管化（tubeless）概念：術后不留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)外支架管，明顯降低患兒術后不適感并改善恢復進程。有關輸尿管囊腫術后無管化方案尚未見正式報道。傳統(tǒng)觀點認為輸尿管囊腫術后留置輸尿管支架管的作用在于支撐與內(nèi)引流，利于黏膜修復，防止粘連；但同時存在膀胱刺激征、肉眼血尿、腰痛、支架管尿鹽形成以及漏拔支架管等并發(fā)癥，且小兒配合能力差，需再次入院全麻下方可拔除輸尿管支架管，不但增加手術風險及治療費用，亦同時增加醫(yī)院床位負擔。而術后留置尿管的目的在于預防尿道疼痛、水腫造成的尿潴留，提示創(chuàng)面出血；但尿管會造成患兒明顯不適，活動時尿管頭端摩擦創(chuàng)面易造成出血，而且留置尿管時間過長會造成不可避免的逆行感染。王學文等[14]報道了門診治療小兒輸尿管囊腫，所有病例行經(jīng)尿道電切開窗術后不留置輸尿管支架管及尿管，均手術成功，療效滿意，初步證實無管化方案治療小兒輸尿管囊腫的可行性。

本研究考慮到小兒輸尿管蠕動能力強，輸尿管口噴尿活動頻繁，不易造成粘連狹窄，排尿次數(shù)多，不影響對尿液性狀的觀察；WOLF 8/9.8F輸尿管鏡前端可順利通過絕大多數(shù)患兒尿道并完成操作，對尿道損傷較小[15]；而且2μm激光在切割同時止血，兼具碎石功能，無需更換器械，手術時間短，對尿道損傷進一步減小。基于上述考慮，本研究嘗試對小兒輸尿管囊腫病例實行無管化治療方法，效果滿意：①實現(xiàn)完全微創(chuàng)化，消除術后因尿管牽拉造成的不適，提高舒適度；②方便早期下床活動，避免輸尿管支架管及尿管與創(chuàng)面摩擦造成出血；③膀胱不與外界相通，減少了逆行感染的機會；④縮短住院時間，節(jié)省了醫(yī)療開支。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光治療小兒輸尿管囊腫具有操作精細、出血少等優(yōu)點，而無管化方案可進一步降低手術創(chuàng)傷，減輕術后不適感，加快恢復進程，是一種安全、可靠的微創(chuàng)手術方法。因本組病例數(shù)較少，隨訪時間相對較短，與電切及其他激光手術的療效對比，以及無管化治療的可行性有待進一步觀察研究。

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（曾文軍 編輯）

Treatment of tubeless transurethral ureteroscopic 2 μm laser vaporesection for ureter cyst in pediatrics (33 cases)*

Gang Han1, Mu Mu2, Jun-yong Zhang1, Yu-dong Chen1, Jin-lei Zhang1, Dong-chao Duan1, Na Sun1, Ya-qing Ma1, Jian-mei Yu1, Tong-wei Liu1, Hai-bo Yuan1, Xiao-song Yin1, Chun-wu Li1, Qian Zhang1
(1.Department of Urology, 252nd Hospital of the PLA, Baoding, Hebei 071000, China; 2. College of Art, Hebei Agriculture University, Baoding, Hebei 071001, China)

ObjectiveTo explore the feasibility of tubeless 2 μm laser vaporesection in treating pediatric ureter cysts by ureteroscopy.MethodsClinical data of 33 ureter cysts patients who received tubeless 2 μm laser vaporesections by ureteroscopy were reviewed. The median age of patients was 4 years with a range from 1 to 7 years. The operations were carried out by RevoLix 2 μm laser through ureteroscopy without ureter stents and catheters indwelling.ResultsAll operations were successfully performed. And no serious complications occurred after the operations.ConclusionsTubeless transurethral 2 μm laser treatment by ureteroscopy was a superior microinvasive surgery method for pediatrics with ureter cysts, with advantages of little blood loss, high safety, convenient operation and infrequent complications.

pediatric; ureterocele; ureteroscopy; laser; tubeless

R726.9

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.017

1007-1989（2016）12-0082-03

2016-02-14

解放軍252醫(yī)院院管課題基金資助項目（No：YY2012-12；No：2014252YY01）