經胃鏡治療胃黏膜下腫瘤61例臨床分析

任育宏，張志強，高鴻亮，夏宇，姚萍

（新疆醫科大學第一附屬醫院消化科，新疆烏魯木齊830054）

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經胃鏡治療胃黏膜下腫瘤61例臨床分析

任育宏，張志強，高鴻亮，夏宇，姚萍

（新疆醫科大學第一附屬醫院消化科，新疆烏魯木齊830054）

摘要：目的分析胃黏膜下腫瘤的臨床病理學特征，評價經內鏡治療胃黏膜下腫瘤的安全性及有效性。方法通過胃鏡及超聲內鏡篩選出2012年9月-2014年6月共61例患有胃黏膜下腫瘤的患者；均采用經胃鏡治療方案予以切除；切除腫瘤術后均送病理學檢查，可疑胃間質瘤進一步行免疫組化等分子生物學檢查。結果61例患者中，有39例為女性患者，占總病例63.93%，腫瘤位于胃底占52.46%（32/61），胃體21.31% （13/61），胃竇11.48%（7/61），賁門14.75%（9/61）；10例行內鏡黏膜剝離術（ESD），21例行內鏡黏膜下挖除術（ESE），27例行內鏡全層切除術治療（EFR），3例經黏膜下隧道腫瘤切除術治療（STER）。61例患者中，1例因瘤體過大且突破漿膜層，另1例位于胃底黏液湖操作困難故中轉腹腔鏡治療，術后1例發生穿孔，經腹腔鏡成功修補，1例發生出血，內鏡下成功止血；病理學檢查最后確診胃間質瘤34例，危險度均為極低危（腫瘤每50個高倍鏡視野下核分裂像≤5），平滑肌瘤11例、脂肪瘤5例、異位胰腺3例、鈣化性纖維假瘤5例、炎性纖維性息肉2例和血管瘤樣增生1例；胃間質瘤位于胃底73.53%（25/34），胃體11.76%（4/34），胃竇5.88%（2/34），賁門8.82%（3/34）。結論胃黏膜下腫瘤以女性多發，且多無特異性臨床癥狀；胃黏膜下腫瘤好發于胃底，且以胃間質瘤多見；絕大部胃間質瘤風險分級為極低危；經胃鏡治療胃黏膜下腫瘤是微創、安全、有效的方法。

關鍵詞：胃黏膜下腫瘤；內鏡治療；胃間質瘤

胃黏膜下腫瘤（gastric submucosal tumors，GSMTs）是臨床上對起源于胃黏膜層以下各種腫瘤的統稱，包括間質瘤、平滑肌瘤、神經源性腫瘤、脂肪瘤、血管瘤樣增生、纖維瘤及異位胰腺等。大多數GSMTs無明顯臨床癥狀，常在行普通內鏡檢查時意外發現[1]。其內鏡表現也極其相似，多為表面光滑的隆起性病變，表面覆蓋正常黏膜，應用常規活檢難以取得腫瘤組織。常規內鏡不能明確GSMTs的起源層次及性質，近年來超聲內鏡的應用極大提高了對GSMTs性質及起源診斷的準確性，但其對于胃間質瘤與平滑肌瘤診斷準確率仍不夠理想，因胃間質瘤有潛在的惡變趨向，故目前多建議對直徑＜3 cm且超聲內鏡下示外形規則的GSMTs進行隨訪，對直徑超過3 cm的GSMTs則行手術治療，但長期隨訪給患者帶來了一定的精神負擔，且在隨訪期間有可能發生腫瘤惡變及轉移，故許多患者在確診GSMTs后多要求行手術治療，但開腹手術及腔鏡手術具有較大的創傷性，易發生并發癥并且術后住院時間較長。近年來隨著內鏡設備和內鏡治療技術的發展，使內鏡治療胃黏膜下腫瘤成為可能，其微創、安全、有效的特點為胃黏膜下腫瘤的治療開辟了一條新的道路[2]。總結本院從2012年9月-2014年6月運用內鏡技術治療胃黏膜下腫瘤61例。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年9月-2014年6月就診于新疆醫科大學第一附屬醫院且經內鏡及超聲內鏡確診為胃黏膜下腫瘤的患者61例。上述患者中，34例為常規體檢時發現，無明確不適臨床癥狀，另27例患者多因有消化不良、反酸及腹部不適等癥狀就診。所有病例中，男22例，女39例，年齡24～74歲，平均56歲；患者于術前均已行血常規、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖和胸片等檢查，大部分患者行腹盆腔增強CT掃描，未發現明確手術禁忌證，并在術前均已簽署由本院倫理委員會審定通過的手術知情同意書。

1.2手術器械

電子胃鏡采用日本Olympus GIFQ260J，針狀刀采用日本Olympus KD-1L-1，IT刀采用日本Olympus KD-611L，Dual刀采用日本Olympus KD-620RL，注射針采用日本Olympus NM-200L-0525，熱活檢鉗采用日本Olympus FD-410 LR，金屬夾采用日本Olympus HX-6 10-90，及ERBE電切裝置，二氧化碳CO2氣泵等。

1.3手術方法

所有手術患者均在靜脈麻醉下進行，并行氣管插管。

1.3.1內鏡黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）用氬氣刀在病灶周圍標記，以確定切除范圍，然后用4～5 ml靛胭脂生理鹽水混合液（100 ml生理鹽水+2 ml靛胭脂+1 ml腎上腺素）反復黏膜下注射，待黏膜充分隆起后，用Dual刀沿病灶周圍環形切開至黏膜下層，然后換用IT刀使瘤體逐漸暴露，并剝離瘤體下纖維組織，最后完全剝離瘤體，剝離完畢后創面用金屬夾夾閉。

1.3.2內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）首先氬氣刀標記切除范圍，黏膜下注射靛胭脂生理鹽水混合液使病變充分抬舉，并使瘤體與固有肌層充分分離，然后用Dual刀在抬舉充分的黏膜上方做一切口，再用IT刀或Dual刀逐步剝離、挖除瘤體，最后用圈套器或活檢鉗將其移除，金屬夾夾閉創面。

1.3.3內鏡全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFR）先用氬氣刀標記病灶邊緣，然后黏膜下注射靛胭脂生理鹽水混合液，注射充分后，使用Dual刀預切開腫瘤周圍黏膜和黏膜下層，暴露腫瘤；再用hook刀或IT刀沿腫瘤周圍分離固有肌層，將瘤體自固有肌層剝離至漿膜層；吸引器吸凈胃腔內液體，沿腫瘤邊緣切除漿膜，造成“主動”穿孔；胃鏡直視下完整切除腫瘤，對于瘤體長徑大于4 cm者選用雙鉗道胃鏡，異物鉗鉗住瘤體，應用圈套器圈套電切包括周圍固有肌層和漿膜層在內的瘤體；最后用鈦夾或鈦夾聯合尼龍繩封閉創面。

1.3.4內鏡隧道下腫瘤挖除術（submucosal tunnelling endoscopic resection，STER）距離腫瘤上緣4.0～5.0 cm處予靛胭脂生理鹽水混合液黏膜下注射，待黏膜隆起，用TT刀縱形切開2 cm左右直達黏膜下層，沿肌層銳性分離黏膜下組織并建立黏膜下隧道，直至完整顯露腫瘤；再用TT刀或IT刀沿瘤體逐步剝離，操作中需格外注意保護食管外膜，因一旦損傷食管外膜則會引起氣胸或氣腹進而導致胸、腹膜腔的感染；待仔細剝離切除腫瘤后，用圈套器將瘤體自隧道內取出，氬氣噴凝處理隧道內的可能出血灶，生理鹽水反復沖洗并清理隧道內液體；鈦夾縫合隧道開口。

1.4術后處理與觀察

切除標本用中性甲醛固定，送病檢及免疫組化染色，術后大部分患者予以留置胃管，所有患者均禁食水24～48 h，并給予抑酸、止血等對癥支持治療，術后使用抗生素預防感染。嚴密觀察患者有無術后出血、穿孔和腹膜炎等并發癥。

1.5病理檢查及隨訪

所有組織在本院病理科行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色，考慮胃間質瘤的患者使用免疫組化法測定CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin和Ki-67及核分裂像以進一步明確病理學診斷及評估腫瘤危險程度，所有患者于術后1和3個月復查胃鏡，病理學結果為胃間質瘤的于術后6和12個月復查超聲內鏡及腹盆腔增強CT掃描，后每12個月復查超聲內鏡及腹盆腔增強CT掃描。

2　結果

2.1胃黏膜下腫瘤的臨床特征

61例患者中，腫瘤位于胃底的占52.46% （32/61），胃體21.31%（13/61），胃竇11.48%（7/61），賁門14.75%（9/61），所有切除的腫瘤中，瘤體直徑≤1 cm占49.18%（30/61），1 cm＜直徑＜2 cm占27.87%（17/61），直徑≥2 cm占22.95%（14/61）。

2.2內鏡治療效果

61例中，10例行ESD；21例患者行ESE；27例接受EFR治療，均有“人工”穿孔形成，均在內鏡下成功閉合，術后恢復良好；3例接受STER治療。所有61例患者中，1例因瘤體過大突破漿膜層，另1例瘤體位于胃底黏液湖處，內鏡操作較難，故中轉腹腔鏡治療。手術成功率為96.72%（59/61），1例胃底平滑肌瘤術后1天出現遲發穿孔，經行腹腔鏡下穿孔修補術及抗菌治療后好轉出院，術后穿孔發生率為1.64%（1/61），1例胃底間質瘤術后2天出現遲發出血，經內鏡下止血夾再次夾閉后成功止血，術后出血發生率為1.64%（1/61），余均無并發癥發生。術后住院為3～17 d，平均3.8 d，60例患者1個月后復查胃鏡創面均愈合良好，1例患者2個月后復查胃鏡創面愈合良好，病理結果為胃間質瘤的患者術后6 和12個月復查超聲內鏡未發現新發腫瘤或腫瘤轉移征象。

2.3病理診斷結果

病理學檢查最后確診胃間質瘤34例，其中胃底25例，占胃間質瘤總數73.53%（25/34），占胃底GSMTs的78.13%（25/32），胃體4例，占胃間質瘤總數11.76%（4/34），胃體GSMTs的30.77%（4/13），胃竇2例，占胃間質瘤總數的5.88%（2/34），占胃竇GSMTs的28.57%（2/7），賁門3例，占胃間質瘤總數8.82%（3/34），占賁門GSMTs的33.33%（3/9），平滑肌瘤11例、脂肪瘤5例、異位胰腺3例、鈣化性纖維假瘤5例、炎性纖維性息肉2例和血管瘤樣增生1例。對可疑胃間質瘤45例患者使用免疫組化法測定CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin和Ki-67及核分裂像以進一步明確病變性質及評估腫瘤危險程度，所有確診的胃間質瘤患者危險度均為極低（腫瘤每50個高倍鏡視野下核分裂像≤5），結合術中所見，胃平滑肌瘤多起源于黏膜肌層或固有肌層淺層（9/11），胃間質瘤多起源于固有肌層深層（28/34）。

3　討論

因部分胃間質瘤有潛在惡化傾向，既往多采取內鏡定期隨訪或外科、腹腔鏡手術切除[3-4]。近年來隨著內鏡設備改進及內鏡技術地不斷提高，內鏡下治療GSMTs成為一種新的趨勢，因具有創傷更小、更加安全、成功率高、手術并發癥少和術后恢復快等優點，其治療GSMTs的優勢逐漸顯現。目前臨床上根據胃黏膜下腫瘤的大小、位置及深度多采用ESD、ESE、EFR和STER等4種內鏡治療方式。

ESD是一種應用早且較成熟的內鏡技術，其優點是可對大面積病灶進行切除，能切除部分位于固有肌層淺層的腫瘤，且能保持胃腔正常的解剖學結構，但其對于起源自固有肌層深層及與漿膜緊密相連的腫瘤則頗為困難[5]，且因剝離胃黏膜，故容易發生創面潰瘍、穿孔及出血的風險。在本研究中，1例行ESD的48歲女性患者因腫瘤位于固有肌層深層（超聲胃鏡未能明確提示），剝離術后發生創面潰瘍、穿孔及腹膜炎，后于腹腔鏡下行胃穿孔修補術，并行抗菌、抑酸等治療，患者術后住院17 d方好轉出院。出血為ESD術中最常見的并發癥，術中常使用熱活檢鉗和高頻電刀用于治療較小的血管出血，對于較大血管出血，常需要止血夾夾閉止血。為避免穿孔發生，使用金屬夾有效夾閉創面常是最好的預防方法[6]。

ESE是在ESD的基礎上發展而來[7]，較之ESD，ESE可以完整挖出位于固有肌層深層的GSMTs。本院曾對1例位于胃固有肌層直徑約5 cm的GSMTs成功挖除，無并發癥發生。但超過3 cm的腫瘤切除后，往往存在瘤體難以完整取出賁門食道的情況，需要內鏡下分塊取出。出血與穿孔仍是ESE主要的并發癥，故術中仔細止血與細致操作、金屬夾有效夾閉創面仍是避免發生出血及穿孔的原則，同時可對可能出血的血管進行電凝或止血夾夾閉等預處理。若術后患有腹痛、發熱或血壓及血紅蛋白水平下降等提示穿孔及出血可能的癥狀時，要及時完善腹部立位X線平片及胃鏡檢查，以進一步確診。對于初期的穿孔及小血管出血，用金屬夾夾閉創面或止血夾夾閉出血血管多可好轉，但當癥狀較重時需緊急外科手術治療。

既往對于與漿膜層緊密相連的GSMTs，通常采用開腹手術或腹腔鏡下切除術，隨著近年金屬夾等內鏡手術設備迅猛發展，使EFR治療GSMTs成功應用于臨床。EFR常用來治療位于固有肌層深層或與漿膜層緊密粘連的GSMTs，其是將病灶部位胃壁全層切除，造成胃壁主動穿孔，故穿孔的閉合是整個手術成功的關鍵[8-9]。對于小的人工穿孔，可在胃鏡直視下應用金屬夾自創面兩側向中間完整對縫創面[10-11]，對于缺損較大創面，一種方法是用金屬夾聯合尼龍繩封閉穿孔[12]，另一方法是先用負壓吸引大網膜進入胃腔，自創面邊緣將胃黏膜及大網膜共同夾閉縫合創面[13-14]。另外一個影響手術成功比較重要的方面是避免過多的胃內容物流入腹腔，所以術中良好的創面止血必不可少，并在切開漿膜層前，要用吸引器將胃液抽吸干凈，術后則可行胃腸減壓、質子泵抑制劑抑酸治療及常規預防性使用抗生素，以避免腹膜炎的發生。本研究中術中人工穿孔經內鏡下縫合的患者均無腹膜炎等并發癥發生。

Xu等[15]首次采用STER完整切除上消化道固有肌層腫瘤15例，完整切除率100.00%。本研究中3 例GSMTs均起源于固有肌層，應用STER成功切除，無穿孔、出血等并發癥。位于賁門及鄰近賁門的GSMTs無疑是STER的最佳適應證。本研究中，2例位于賁門，1例位于胃底近賁門處。因賁門及周圍管壁較薄，血供豐富及組織疏松，故極易并發穿孔及出血、氣胸和氣腹等并發癥，且內鏡固定及操作較為困難，故位于此處的GSMTs既往基本上是內鏡治療的禁忌證，臨床上多采取開腹或腔鏡下手術治療。本研究中另1例2012年由內鏡中轉腹腔鏡治療的病變即位于胃底近賁門處，因內鏡固定及操作困難而轉腹腔鏡手術。STER因手術切口距離病變5 cm，術中不損及覆蓋腫瘤的黏膜層，所以有效避免了穿孔及大出血的發生，且切口較小（通常為2 cm），故較易夾閉，本組3例均完全愈合，無并發癥發生。但因為隧道內操作空間小，且隧道狹窄，故對于瘤體直徑＞3.5 cm的腫瘤通常無法切除，故掌握STER的適應證尤其重要。對于并發氣胸的患者可用穿刺細管于患側肋骨第3、4肋間與鎖骨中線交界的地方穿刺排氣，繼而用胸腔閉式引流瓶繼續引流。對于并發氣腹患者，則用腹腔穿刺針于右下腹穿刺排氣，并留置穿刺針至術畢，確認無氣體排出時再行拔除。

在本研究中，所有61例經內鏡治療（ESD、ESE、EFR和STER）的患者中，有2例中轉腹腔鏡手術，手術成功率為96.72%（59/61），術后并發穿孔1例，發生率為1.64%（1/61），經腹腔鏡下胃穿孔修補術及抑酸、使用抗生素等治療后好轉，術后并發遲發出血1例發生率為1.64%（1/61）。因此，內鏡治療胃黏膜下腫瘤是一種微創、安全、有效的方法。

本研究結果示GSMTs多好發于女性，無明確特異性臨床癥狀，且多發于胃底，病理學證實GSMTs多為胃間質瘤，多位于胃底，腫瘤危險度分級全部表現為極低危，但基于本研究樣本量偏少，且為回顧性單中心研究，故有待大規模的、前瞻性、對照性的研究來進一步證實。

雖然內鏡治療胃黏膜下腫瘤依舊面臨種種困難，但其在這短短幾年內飛速的發展。有理由堅信，隨著操作設備及器械的不斷改進，大規模臨床研究的開展，臨床醫師操作技能的不斷提高，與外科相關科室的密切合作，必然能給內鏡治療胃黏膜下腫瘤帶來更加廣闊的前景與未來，給患者以更高的安全性、更小的創傷、更好的療效及更低的醫療支出。

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（吳靜編輯）

論著

Clinical analysis of endoscopic treatment for patients with gastric submucosal tumors (61 cases)

Yu-hong Ren, Zhi-qiang Zhang, Hong-liang Gao, Yu Xia, Ping Yao

(Department of Digestive Diseases, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830054, China)

Abstract:Objectives To analyze the clinical and pathological characteristics of gastric submucosal tumors (GSMTs), and evaluate the safety and efficacy of endoscopic treatment for GSMTs. Methods 61 patients with GSMTs were selected from June 2014 to September 2012 by endoscopy and ultrasonography; they were all treated by endoscopic therapy; pathological examination was took in all removed tumors, the tumors which could be the gastric stromal tumor were furtherly examined by molecular biology technique of immunohistochemistry. Result In 61 cases, 39 cases are female patients, accounting for 63.93 %; the tumors located at the stomach fund accounted for 52.46% (32/61), at the gastric corpus for 21.31 % (13/61), at the gastric antrum for 11.48 % (7/61), at cardia for 14.75 % (9/ 61); 10 cases were treated by Endoscopic submucosal dissection, 21 by endoscopic submucosal excavation, 27 by Endoscopic full-thickness resection, 3 by Submucosal tunnelling endoscopic resection; in all 61 cases, 2 were changed to laparoscopic treatment because one tumor was too big and broke the Serous and another was located at mucus Lake of gastric fund, 1 occurred postoperative bleeding and was treated by laparoscopy successfully, 1 occurred postoperative perforation and was treated by endoscopy successfully; after pathological and immunohistochemical analysis, 34 tumors were identified as gastric stromal tumor and all of them in risk classification were atbook=3,ebook=24very low risk, 11 were leiomyoma, 5 were lipoma, 3 were heterotopic pancreas, 5 were calcifying fibrous pseudotumor, 2 were inflammatory fibroid polyps, and 1 was angiomatous proliferation; gastric stromal tumor at gastric fundus account for 73.53 % (25/34), at gastric corpus for 11.76 % (4/34), at gastric antrum for 5.88 % (2/34) and at cardia for 8.82 % (3/34). Conclusion Most GSMTs are found in female and commonly lack of specific clinical symptoms; GMSTs are commonly located at gastric fund and most of them are gastric stromal tumors, vast majority of gastric stromal tumors in the risk classification are at very low risk; the endoscopic resection is a mini-invasive, safe and effective treatment for GSMTs.

Keywords:gastric submucosal tumors; endoscopic treatment; gastric stromal tumor

[通信作者]張志強，E-mail：drzhiqiang@163.com；Tel：13709919966

收稿日期：2015-08-17

文章編號：1007-1989（2016）03-0018-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.004

中圖分類號：R735.2

文獻標識碼：A