電子支氣管鏡在Ⅲ型食管閉鎖術后氣管食管瘺復發診斷中的應用

馮翠竹，萬灝，陳快，陶俊鋒，黃金獅

[1.首都兒科研究所附屬兒童醫院普外（新生兒）科，北京100020；2.江西省兒童醫院新生兒外科，江西南昌330006]

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電子支氣管鏡在Ⅲ型食管閉鎖術后氣管食管瘺復發診斷中的應用

馮翠竹1，萬灝2，陳快2，陶俊鋒2，黃金獅2

[1.首都兒科研究所附屬兒童醫院普外（新生兒）科，北京100020；2.江西省兒童醫院新生兒外科，江西南昌330006]

摘要：目的探討電子支氣管鏡在Ⅲ型食管閉鎖術后氣管食管瘺復發診斷中的應用。方法回顧分析江西省兒童醫院自2010年1月-2014年8月收治的5例Ⅲ型食管閉鎖術后懷疑氣管食管瘺復發的病例，均采用電子支氣管鏡結合胃管注入美蘭方法進行檢查。其中，男4例，女1例，檢查年齡為2～15個月，平均7.4個月。結果5例患兒均在電子支氣管鏡下見到氣管膜部瘺口，胃管內注入美蘭后可見美蘭自氣管膜部瘺口溢出，氣管食管瘺復發診斷成立。檢查時間為3～7 min，平均為4.2 min。此5例患兒均通過手術證實。結論使用電子支氣管鏡結合胃管注入美蘭的檢查方法，用來診斷食管閉鎖術后氣管食管瘺復發安全可行，檢查時間短，確診率高。

關鍵詞：電子支氣管鏡；Ⅲ型食管閉鎖；氣管食管瘺復發

近年來，隨著食管閉鎖手術成功率的提高，術后氣管食管瘺的復發也較以前更加多見。有文獻報道Ⅲ型食管閉鎖術后氣管瘺食管的復發率可高達14%[1]。氣管食管瘺復發的患兒，可表現為反復出現的咳嗽、發熱、肺炎，部分患兒喂養時存在嗆咳、青紫和呼吸困難，但這些癥狀均缺乏典型性，且其發病率低，故診斷比較困難。目前國內對可疑患兒大多采用碘海醇食管造影，此檢查相對簡單易行，但在檢查中，經常因為嗆咳后造影劑進入氣管內而導致檢查失敗，或是根本不能發現瘺口而漏診。本文主要介紹通過電子支氣管鏡結合胃管內注入美蘭方法來診斷食管閉鎖術后氣管食管瘺的復發，這種檢查方法在國內顯有報道。為研究此方法用于食管閉鎖術后氣管食管瘺復發的早期診斷，顧收集了江西省兒童醫院4年來的病例。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

共收集江西省兒童醫院2010年1月-2014年8月氣管食管瘺復發的病例5例，均通過電子支氣管鏡結合胃管注入美蘭方法得到確診。其中，男4例，女1例，就診年齡為2～15個月，平均7.4個月。此5例均為Ⅲ型食管閉鎖，行一期氣管食管瘺結扎切斷，食管端端吻合術后，其中Ⅲa型1例，Ⅲb型4例；2例為開胸術后，3例為胸腔鏡術后?；純撼霈F反復發熱、肺炎和嗆奶等癥狀入院，懷疑氣管食管瘺復發從而進行電子支氣管鏡檢查，通過此檢查后確診。1.2檢查方法

電子支氣管鏡使用Olympus BF-XP260F，前端部直徑2.8 mm?；純盒g前禁食水4 h。術前置胃管，深度為10 cm。術前10 min給予利多卡因咽喉部噴霧局部麻醉。心電監護，監測血氧飽和度。取側臥位，鼻導管吸氧，氧流量2 L/min，將胃管側孔全部剪去，自一側鼻腔置入，深約10 cm。自另一側鼻腔進鏡，依次觀察咽、喉、氣管支氣管，發現瘺口后，自胃管內緩慢注入2 ml美蘭，可見藍色液體自瘺口溢出，檢查結束。

2　結果

5例懷疑氣管食管瘺復發的患兒均在電子支氣管鏡下見到氣管膜部瘺口，胃管內注入美蘭2 ml后可見美蘭自氣管膜部瘺口溢出，氣管食管瘺復發診斷成立，檢查結束，時間為3～7 min，平均4.2 min。患兒檢查過程中生命體征平穩，檢查結束后無明顯不適。5例確診食管閉鎖氣管食管瘺復發者，在病情平穩的情況下，均再次手術，行胸腔鏡下氣管食管瘺修補術。2例第1次為開胸手術，其中1例打開了胸膜，術中見粘連嚴重，另1例為胸膜外側粘連最輕；其余3例為胸腔鏡術后，亦有不同程度的粘連。但此5例均在胸腔鏡下完成手術，術后痊愈。術后隨訪1～5年，無復發病例。見附圖。

附圖　電子支氣管鏡下所示氣管膜部瘺口

3　討論

Ⅲ型食管閉鎖術后氣管食管瘺復發在臨床上并不常見，常表現為吃奶時嗆咳、發紺和反復肺炎等癥狀，大多情況會首先考慮食管狹窄所致，使得氣管食管瘺復發的診斷常常被延誤。文獻認為[2-4]，對于氣管食管瘺的診斷，食管造影和電子支氣管鏡是基本的檢查方法。

食管造影相對簡單易行，可以對食管形態、瘺管位置有一個直觀的顯示。目前造影劑多用碘海醇。但在食管造影檢查中，經常因為嗆咳后造影劑進入氣管內而使檢查失敗?；蚴窃跈z查中不能明確是否有瘺口，需要2次甚至3次造影才能確定診斷，甚至最終漏診。這不僅延長了確診時間或根本無法診斷，也使患兒接受了更多輻射。有文獻指出，新生兒呼吸道發育異常臨床表現及影像學檢查缺乏特異性，常易導致誤診，應積極借助支氣管鏡檢查確診[5]。對于食管閉鎖術后懷疑氣管食管瘺復發的患兒，必須注意的是，在支氣管鏡檢查中見到氣管后壁有異常開口，并不能確定氣管食管瘺是否復發，因為Ⅲ型食管閉鎖手術是在胸腔內氣管腔外結扎氣管食管瘺，所以無論是否復發，在支氣管鏡下原發瘺的位置都會看到異常開口。為了確診氣管食管瘺復發，在電子支氣管鏡檢查的同時結合食管注入美蘭是一種較為可靠的方法[6]。本文收集江西省兒童醫院5例病例均一次明確診斷，電子支氣管鏡下可見瘺口在氣管隆突上方。自胃管內注入2 ml美蘭，氣管側可見，即明確診斷。檢查過程為3～7 min，患兒檢查過程順利，狀態穩定。檢查過程中，有兩點需要特別注意：①檢查前先留置胃管，胃管進入約10 cm，必須剪掉前端側孔，以確保美蘭不會自側孔流出，嗆入氣管；②注意推注美蘭過程不能過快過多，如果誤吸，氣管內被美蘭污染，檢查就失敗了。

近年來，隨著多排螺旋CT及其重建技術的發展，在小兒氣管食管異常的診斷中應用越來越多，目前僅用于先天性H型食管閉鎖的診斷，且基本為個案報道[7-8]。另外，磁共振在氣管食管瘺診斷方面也有個案報道[9]。也有文獻提到使用超聲檢查找到了3 例H型氣管食管瘺中2例的瘺管，表現為氣管食管間移動的微小泡或食管內上升的小氣泡[10]。盡管多層螺旋CT、磁共振、超聲目前僅在單純氣管食管瘺中有個別報道，但隨著技術和經驗的增長，也有望在食管閉鎖術后氣管食管瘺復發的診斷中發揮作用。

綜上所述，Ⅲ型食管閉鎖術后氣管食管瘺的復發臨床表現缺乏特異性。使用電子支氣管鏡結合胃管注入美蘭的檢查方法，用來診斷食管閉鎖術后氣管食管瘺復發安全可行，檢查時間短，確診率高，是目前最有效的診斷方法。

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（曾文軍編輯）

Application of electronic bronchoscopy in diagnosis of recurrent tracheoesophageal fistula of typeⅢesophageal atresia

Cui-zhu Feng1, Hao Wan2, Kuai Chen2, Jun-feng Tao2, Jin-shi Huang2

(1.Department of Pediatrics Surgery, Capital Institution of Pediatrics, Beijing 100020, China; 2.Department of Pediatrics Surgery, Jiangxi Provincial Children's Hospital, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

Abstract:Objective To investigate the application of electronic bronchoscopy in diagnosis of recurrent tracheoesophageal fistula of typeⅢesophageal atresia. Methods 5 patients were reviewed who were suspected postoperative tracheoesophageal fistula recurrence of typeⅢesophageal atresia and examined through electronic bronchoscopy combined with injecting Methylene blue into stomach tube from Jan 2010 to Aug 2014. Male to female ratio was 4∶1. The age was 2～15 months, median age was 7.4 months. Results The 5 cases were found trachea membrane fistula by electronic bronchoscope, recurrent tracheoesophageal fistula was diagnosed with Methylene blue injected into stomach tube and overflowed from trachea membrane fistula. Examination time is 3～7 minutes, the average is 4.2 minutes. The 5 cases were confirmed by operation. Conclusion Electronic bronchoscopy combined with injecting Methylene blue into stomach tube to diagnose recurrent tracheoesophageal fistula is safe and feasible, the time is short and the diagnosis rate is high.

Keywords:electronic bronchoscopy; typeⅢesophageal atresia; recurrent tracheoesophageal fistula

[通信作者]黃金獅，E-mail：jsdr2002@126.com

收稿日期：2015-10-19

文章編號：1007-1989（2016）03-0092-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.021

中圖分類號：R562.13

文獻標識碼：B