隧道技術治療食管中下段隆起性病變24例的臨床研究*

張彩鳳，夏永華，姬娟娟，秦蕾，韓宇，肖懷蔥，趙潤根，張利利，董良鵬，楊雙梅

（新鄉醫學院第一附屬醫院1.消化內科；2.皮膚科；3.研究生院；4.普外科；5.麻醉科，河南衛輝453100）

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臨床研究

隧道技術治療食管中下段隆起性病變24例的臨床研究*

張彩鳳1，夏永華2，姬娟娟1，秦蕾1，韓宇1，肖懷蔥3，趙潤根3，張利利1，董良鵬4，楊雙梅5

（新鄉醫學院第一附屬醫院1.消化內科；2.皮膚科；3.研究生院；4.普外科；5.麻醉科，河南衛輝453100）

摘要：目的研究通過隧道技術治療24例食管中下段隆起性病變的可行性、安全性及療效。方法24例患者中，男7例，女17例，年齡40～69歲，平均（51.75±9.19）歲。常規給予超聲內鏡檢查，使用常規內鏡下黏膜剝離術（ESD）與材料，在距離食管隆起性病變近端5.0 cm處開口，建立隧道直達病灶，對病灶進行剝離，記錄切口方向、病變位置、病變起源、剝離的時間、腫物的大小、病理類型及并發癥情況。術后放置胃腸減壓管，分別于術后1、3、6及12個月復查胃鏡。結果超聲內鏡顯示有6例起源于黏膜下層，18例起源于固有肌層。24例患者病灶直徑為0.6～3.5 cm，平均大小（1.34±0.64）cm，切除時間為30～100 min，平均52.42 min，病灶均完整切除，術后有3例出現縱膈、腹腔、皮下氣腫，1周后自行吸收，未見明顯穿孔，余患者均未出現嚴重出血、穿孔等并發癥。術后1、3、6及12個月復查胃鏡，均未見復發。結論隧道技術治療食管中下段隆起性病變是安全有效的。

關鍵詞：隧道技術；內鏡下經隧道黏膜剝離治療；食管中下段隆起性病變

隧道技術是指內鏡在消化道黏膜下建立的位于黏膜層與固有肌層之間的一條通道，通過該通道進行的是黏膜側、固有肌層側、穿過固有肌層到消化管腔外的診療技術[1-3]。隧道技術最有利的一面是它將消化管道由一層，變成了三層，利用黏膜層或固有肌層封閉消化管腔與人體的其他腔隙。保證人體結構的完整，也就是如果用隧道技術切除黏膜層，則要保持固有肌層的完整，如果切除固有肌層或在固有肌層上開口進入其他腔隙，則要保證黏膜層的完整，這樣可避免嚴重并發癥的發生[1，4-5]。

隧道技術是符合未來腔鏡手術原則的：①遵循腔隙完整原則：盡可能將操作的入口、途徑、目標位置，放在同一個腔隙內；②在有菌與無菌條件下，以無菌條件為首選；③在有化學刺激與無化學刺激條件下，以無化學刺激為首選；④在有自然腔道與無自然腔道條件下，以有自然腔道為首選，自然腔道的選擇，應該首先符合②、③兩條原則；⑤在入口與手術部位距離方面，在遵循上述原則的同時，遵循就近原則；⑥具有良好的預防與止血技術，并有候補措施能夠保證幾乎100%的止血率；⑦具有熟練預防與封閉腔隙間相互貫通的技術，保證能夠恢復人體原有腔隙的完整與閉合狀態；⑧遵循腫瘤完整切除與防止轉移原則[1，4-5]。本研究利用內鏡下經隧道黏膜剝離術（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）治療食管中下段黏膜下隆起性病變，能夠保持病變處食管黏膜層的完整性。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組24例。其中，男7例，女17例，年齡40～69歲，平均（51.75±9.19）歲，病變大小約0.6～3.5 cm，平均大小（1.34±0.64）cm，均位于食管中下段。術前超聲檢查：6例來源于黏膜下層，18例來源于固有肌層；4例呈分葉狀，其余均為有圓形或橢圓形。患者均在充分了解病情及內鏡微創技術的前提下自愿選擇隧道技術治療食管黏膜下隆起性病變。

1.2器械及附件

FUJINON 4400主機，胃鏡（FUJINON-EG590WR），超聲內鏡7000主機，超聲胃鏡（FUJINON-EG530UR），透明帽（D-201-11804；Olympus），高頻電發生器（SYSTEM-2450；CONMED），氬離子凝固裝置（APC SYSTEM．7550；CONMED），注射針（NM-200U-0423；Olympus），Dual刀（KD-650L；Olympus），IT刀（KD-610L，Olympus），止血鉗（FD-410 LR：Olympus），鈦夾（HX-610-135L，Olympus）。

1.3建立隧道及ESTD的操作方法

患者取左側臥位，行氣管插管、全身麻醉。術前通過超聲內鏡了解病變層次。用生理鹽水反復沖洗食管及胃腔，特別是食管局部黏膜，根據患者病灶情況在距離病灶5.0 cm處的口側端行合適的切口（縱行或橫行），黏膜下層注射甘油果糖亞甲藍注射液，黏膜抬起，用Dual刀縱行切開黏膜層及黏膜下層，用Dual刀、IT刀在黏膜下層進行剝離，在黏膜層和固有肌層之間建立隧道，沿著病灶方向進行剝離，逐步延伸至病灶下方，游離并完整切除病灶，術中用止血鉗處理黏膜下層的小血管，術中采用CO2泵，所用黏膜下注射液為甘油果糖、玻璃酸鈉、腎上腺素（0.5%）和亞甲藍（0.1%）混合液。病灶切除后，應用氬氣或止血鉗預防性處理隧道內可疑出血血管。術畢，將切除標本回收并固定，測量大小后送檢病理。鈦夾夾閉隧道入口，并將胃腸減壓管置入胃內。

1.4術后處理

所有患者術后均給予心電監護，一級護理，注意觀察有無出血、穿孔和感染等并發癥發生并給予對癥處理。術后常規給予抑酸、1～2種抗生素預防性抗感染、營養支持等治療。若無并發癥發生，術后禁食、水2 d，第3天給予清流食并逐漸過渡至半流食。出院后常規給予抑酸治療2個月。

2　結果

所有患者手術順利，術中處理良好，詳細操作過程見附圖。24例患者病灶直徑為0.6～3.5 cm，平均大小（1.34±0.64）cm，切除時間為30～100 min，平均52.42 min；病灶位于距門齒30.0 cm以上有8例，距門齒30.0 cm以下的有16例；采用縱行切口的有23例，橫行切口的有1例；起源于黏膜下層的有8例，起源于固有肌層的有16例；病灶均完整切除，術后有3例出現縱膈、腹腔、皮下氣腫，1周后自行吸收，未見明顯穿孔，余患者有不同程度的胸痛，可耐受，3 d后明顯緩解。術后1、3、6及12個月復查胃鏡，均未見復發。術后病理及免疫組化染色診斷：22例為平滑肌瘤，1例為間質瘤，1例為囊腫。

附圖　術中操作過程

3　討論

食管隆起性病變多為平滑肌瘤，少數為間質瘤、食管囊腫及神經內分泌腫瘤等[6]。在本院，對于食管隆起性病變的治療以往多給予定期復查，后來在內鏡下給予切除表面黏膜后，對準病灶給予剝離套扎[7]，切除病灶頂部送檢，但這種方法無法確定病灶是否完全去除，只能靠術后的定期復查來驗證治療效果。食管壁較薄，特別對于起源于固有肌層的腫瘤，尋求一種可以完整切除，又比較安全的創傷較小的方法就顯得至關重要。將隧道技術用于食管中下段及賁門胃底的病變，特別是固有肌層的腫瘤，在廣大學者中已得到認可[5-6，8-10]。隧道技術是改良性內鏡下黏膜下病變切除方法，關鍵在于建立完整的隧道屏障，其優勢在于：縮小創面，便于縫合；使食管管壁進口與瘤體不在同一平面，杜絕穿孔，減少食管管壁瘺的發生，即便有小的穿孔，也可以進行閉合，避免穿孔后食管腔和外界的直接接觸[7]，實現了黏膜下病變切除后局部黏膜層組織的良好保護，避免了遲發瘺和消化道穿孔的并發癥。由于隧道技術需要在病灶的口側做切口，對于食管上段病變該項技術可能受到一定的限制。故目前隧道技術多應用在食管中下段病變的切除[11]。

隧道技術治療食管黏膜中下病變中可能出現并發癥有：術中大出血、遲發型大出血、氣胸、皮下氣腫、穿孔、術后管腔狹窄等[6，12]。本研究中有3例患者出現皮下氣腫，氣胸，但沒有發現明顯的穿孔，考慮有以下幾個原因：①病灶較大，形狀不規則；②操作時間長；③操作過程中充氣較多；④在操作過程中鏡頭有彎曲；⑤固有肌層可能有灼傷。其中1例患者術后出現皮下氣腫及氣胸加重，考慮合并感染可能。

筆者在行隧道技術的幾點體會：①盡量用生理鹽水反復沖洗食管腔及胃腔，防止食管及胃腔內的液體進入隧道，引起感染；②在隧道開口時，注意觀察黏膜層的血管形態，盡量避開血管；③縱行開口時在黏膜下層可適量拓寬，便于建立隧道；④在隧道內操作時，盡量避開大的血管；如果血管沒有出血風險，應盡量避免傷害血管，有助于隧道的閉合；⑤在進入隧道后，不要再充氣；⑥病灶較大時，因從近端向遠端剝離，盡量避免直接從遠端剝離[13]，鏡頭彎曲，致管腔內的壓力過高，致黏膜或固有肌層損傷；⑦在整個操作過程中，應注意不斷抽氣及食管腔及胃腔內的液體；⑧在封閉隧道前，應保證隧道內無出血等[14]；⑨用鈦夾封閉隧道時，應用縱式切口利于封閉，線狀封閉隧道口，防止食管腔及胃腔內的液體進入[15]；⑩對初學者來說，在操作過程中必要時可借助于靜脈結扎器，給予機械性剝離，避免對固有肌層或黏膜層過多的灼傷。

隧道技術在治療食管中下段隆起性病變是安全可行的，但對初學者來說操作難度較大，易出現并發癥，需要積累更多的經驗，進一步探索操作細節，降低并發癥的發生率。

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（吳靜編輯）

Tunnel technology in treatment of esophageal eminence lesions (24 cases)*

Cai-feng Zhang1, Yong-hua Xia2, Juan-juan Ji1, Lei Qin1, Yu Han1, Huai-cong Xiao3, Run-gen Zhao3, Li-li Zhang1, Liang-peng Dong4, Shuang-mei Yang5

(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Dermatology; 3.School of Postgraduates; 4.Department of General Surgery; 5.Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, Weihui, Henan 453100, China)

Abstract:Objective To examine the feasibility, safety and efficacy of a novel method for endoscopic resection of the protrusion lesion by tunneling technique in middle and lower part of esophagus. Methods 7 male and 17 female patients (range 40～69 years old) with a mean age of (51.75±9.19) years old were enrolled in this study. We provided routine endoscopic ultrasonography treatment and used the conventional surgical method and materials of endoscopic submucosal dissection (ESD). First, we opened the tunneling at the 5 cm distance away from the lesion. Then, we set up the tunnel directly to lesion, then peel the lesion. The direction of the incision, the origin and location of the lesion, resection time, size, pathology and complications was recorded at the same time. Gastrointestinal decompression tube was placed after the operation, and we will recheck it by endoscopy after 1 month, 3 months, 6 months and 12 months. Results Endoscopic ultrasonography showed that there were 6 cases originated from the submucosal layer, and 18 cases from muscularis propria. The 24 protrusion lesions had a mean size of (1.34±0.64) cm (range 0.6～3.5 cm). The procedure required 65 minutes (range 30～100 minutes) at the mean time and all lesions were excised completely. Mediastinal abdominal subcutaneous emphysema was occurred in 3 people, and self-absorbed in a week. There were no severe bleeding, perforation or any complications occurred in the rest patients. At last, there was no recurrence after 12 months. Conclusion Endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD) showedbook=3,ebook=78great feasibility, safety and efficacy to the protrusion lesions of the middle and lower segment of esophagus.

Keywords:tunneling technique; endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD); protrusion lesions of the esophagus

*基金項目：新鄉醫學院科研培育基金（No：2013QN128）

收稿日期：2015-10-27

文章編號：1007-1989（2016）03-0072-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.016

中圖分類號：R571

文獻標識碼：B