內鏡下腸道金屬支架治療結直腸惡性梗阻的臨床療效

曾斌，陳亮，戴勇，胡光勝，廖愛軍

（南華大學第一附屬醫院消化內科，湖南衡陽421001）

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內鏡下腸道金屬支架治療結直腸惡性梗阻的臨床療效

曾斌，陳亮，戴勇，胡光勝，廖愛軍

（南華大學第一附屬醫院消化內科，湖南衡陽421001）

摘要：目的探討內鏡下腸道金屬支架安置術（SEMs）治療結直腸惡性腫瘤梗阻的療效和安全性。方法納入2011年1月-2014年5月南華大學附屬第一醫院消化內科和胃腸外科收治的因結直腸惡性梗阻行SEMs的患者108例，回顧分析該技術的臨床成功率及短期并發癥發生情況。結果108例患者中，金屬支架安置成功率92.59%（100/108）。術后并發癥以腹痛、穿孔及出血為主，發生率分別為16.67%（18/108）、7.41% （8/108）及6.48%（7/108），穿孔均行急診手術治療，其他均自行緩解。結論腸道SEMs成功率高，可以有效緩解結直腸惡性梗阻，不僅可以作為姑息性治療的手段，還可以作為外科手術的橋梁，提高患者生存質量，臨床上值得推廣。

關鍵詞：結直腸癌；腸梗阻；內鏡下金屬支架安置術

結直腸腫瘤性梗阻多年來一直為普外科急癥，且90.00%發生于左半結腸，其中8.00%～29.00%的結直腸癌以急性腸梗阻為首發癥狀[1]。結腸腔內細菌繁多，一期切除吻合常有吻合口瘺的可能。分期手術是治療結腸腫瘤性梗阻的傳統方式，即先行病灶切除，再擇期關閉造瘺口。

這種方法雖能減少腹腔感染和吻合口瘺等并發癥，但患者住院時間長，需忍受再次手術的痛苦，術后恢復期長、整體治療費用高，不易為患者接受。隨著內鏡介入技術的發展，內鏡下腸道金屬支架安置術（self-expandable metallic stent，SEMs）逐漸在臨床推廣應用，其不僅可為無法手術的患者提供姑息治療，而且還可暫時解除腸道梗阻，作為外科手術治療的橋梁，使一期吻合手術成為可能。本研究回顧了近年本院收治的108例因結直腸惡性梗阻行SEMs安置術患者的臨床資料，分析了其近期療效和安全性。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

將2011年1月-2014年5月在本院消化內鏡診治中心因結直腸惡性梗阻行SEMs安置術的108例患者納入本研究。108例患者中，男68例，女40例，年齡47～92歲，平均（58.23±17.93）歲，兩組年齡、性別差異無統計學意義。患者均有肛門停止排氣排便及腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，包括姑息治療組62例和術前過渡性治療組46例。入組標準：①臨床上伴有腸梗阻癥狀；②腹部CT提示結直腸占位伴梗阻；③結腸鏡檢查并活檢證實，若證實有肝臟及腹腔等轉移者歸入姑息治療組，若無遠處轉移且愿意接受手術治療者歸入術前過渡治療組。回顧并分析患者的年齡、性別、病變位置、臨床成功率、后續治療和短期并發癥等資料。定義成功通過導絲置入并放置支架覆蓋狹窄段，在支架置入72 h內腸梗阻癥狀緩解為臨床成功。

1.2手術適應證和禁忌證

1.2.1適應證晚期結直腸癌導致腸梗阻失去手術時機的患者，作為永久性姑息治療，避免結腸造瘺；暫時緩解急性腸梗阻癥狀，避免急診造瘺手術，作為外科擇期手術治療的橋梁；用于拒絕結腸造瘺或強烈要求支架治療的患者。

1.2.2禁忌證有消化道穿孔或腸壞死征象；生命體征不穩定，無法耐受急診腸鏡檢查；病變距肛緣5 cm以內；多節段腸腫瘤患者或疑有廣泛腸粘連及梗阻；嚴重出血傾向；嚴重心肺功能衰竭。

1.3手術器械

結腸治療鏡（奧林巴斯，鏡身長1.3 m、工作管道4.2 mm）；X光機（TOSHIBA RTP 12302J-G9E C型臂），金屬支架（南京微創MTN-CG腸道金屬支架，直徑18.0 mm和26.0 mm），進口金屬支架（Boston Scien-tificWallstent，直徑22 mm），斑馬導絲（COOKMETII-35-480），弓形切開刀（COOK TRI-25M）。南京微創公司生產的鈦鎳記憶合金自擴式腸道支架（不帶膜），其具有耐腐蝕、記憶性和超彈性等特點。在＞33℃以上腸道內將支架放出，可逐步恢復至原來形狀，產生持續柔和的徑向擴張力，使狹窄部位恢復通暢，并能隨正常的腸道蠕動而變形。

1.4方法

1.4.1術前準備術前禁食禁水，予胃腸減壓、補液糾正水電解質紊亂和糾正低蛋白血癥等，完善腹部CT檢查以明確腸道梗阻的部位，簽署知情同意書和內置材料同意書，術前生理鹽水灌腸，直至排出清亮液體時可行SEMs安置術。

1.4.2手術過程進鏡至結腸狹窄處，經內鏡活檢管道插入導絲，在X線透視下通過狹窄部位，導絲引導下置入導管，經導管注入適量造影劑顯示病變腸段，了解結腸腫瘤部位、長度、狹窄程度及有無并發腸道穿孔，可適當地球囊擴張，決定選用支架的類型、型號。在內鏡直視下將金屬支架及輸送器送到超出狹窄區域20.0 mm處，將狹窄處置于支架的中部，支架遠端超出狹窄段10.0～20.0 mm。確定支架的位置無誤后，釋放支架。手術過程完成之后，在X線透視下確認支架位置，了解支架是否越過狹窄段，有無造影劑外漏，有無膈下游離氣體等。

1.4.3術后處理觀察患者是否有劇烈腹痛、腹膜刺激征等穿孔情況，排便通暢程度，腹痛、腹脹緩解情況，每天排便次數，排便性狀及有無便血等情況，監測生命體征，術后適當靜脈營養支持3或4 d，注意維持水電解質平衡。如術后排便量較少或者腹痛腹脹癥狀緩解不明顯，可口服乳果糖、石蠟油等緩瀉劑軟化糞便。2或3 d之后行腹部X線檢查觀察腸道擴張緩解情況，梗阻解除后開始進水、流食，逐漸向半流食過渡。

1.4.4后續治療擬行外科手術的患者，7～14 d后可進行下一步手術治療。繼續進行化療的患者，觀察3 d后，無明顯不適，轉入腫瘤內科治療。

2　結果

2.1臨床特征

常見的梗阻位置依次為直腸27例（25.00%）、乙狀結腸18例（16.67%）、降乙交界16例（14.81%）、直乙交界14例（12.96%）、脾曲13例（12.04%）、肝曲9例（8.33%）、降結腸6例（5.56%）、橫結腸和回盲部共3例（2.78%）、升結腸和術后直腸復發共2例（1.85%）。62例姑息治療患者中，32例有肝臟和腹腔廣泛轉移，11例腹腔廣泛轉移伴大量腹水，11例椎體轉移，余8例均為高齡且合并嚴重心肺疾病不能手術者。46例術前過渡性治療組均術前先安置腸道金屬支架，術后7～14 d再擇期行一期切除病變，一期吻合，術后無吻合口瘺、腹部切口感染及其他并發癥，痊愈出院。見附圖。

2.2成功率

108例患者中，8例未能成功安置支架。姑息治療組有4例和術前過渡性治療組有4例未能成功安置支架，其中姑息治療組4例病變位中，1例病變位于脾區，1例位于降乙交界，2例位于升結腸，因內鏡下安置金屬支架過程中腫瘤破裂致腸穿孔。術前過渡治療組46例患者中，4例未能成功安置支架，1例病變位于脾區，2例位于降乙交界，1例位于升結腸，因內鏡下安置金屬支架過程中出現穿孔，4例患者均于當天急診外科手術。SEMs置入的臨床成功率為92.59%（100/108），術后72 h內，獲得臨床癥狀緩解，患者的腸梗阻癥狀獲得明顯改善。10例發生術后少量出血（9.26%），3例（2.78%）2個月后發生支架再堵塞。無大出血、支架移位和脫落等其他并發癥發生。62例姑息治療患者中支架置入后生存期1～12個月，平均4.7個月；5例支架安置術后2～3個月發生再狹窄（1例予局部內鏡下氬氣刀燒灼治療后恢復通暢；1例在當地醫院營養支持治療，目前梗阻仍未緩解；1例再發梗阻后多器官衰竭死亡），其余患者直至死亡，腸道支架均保持通暢。

2.3后續治療

患者術后接受外科手術50例（46.30%），手術一期吻合率為42例（84.00%），手術二期吻合率為8例（16.00%），62例姑息治療患者中，其中后續接受化療的患者30例（48.39%），無后續治療的患者32例（51.61%）。

2.4術后相關并發癥

術后早期并發癥以腹痛、穿孔和出血最常見。18例患者（16.67%）出現術后腹痛，其中包含穿孔的8例患者，另外10例腹痛患者隨著支架逐漸張開后，腹痛癥狀也逐漸緩解。8例（7.41%）發生穿孔，其中3例因手術過程中腫瘤破裂所致穿孔未成功放置支架，4例因成功放置支架后約48 h支架壓迫腫瘤部位穿孔，1例成功放置支架后24 h近端擴張的腸管發生穿孔，所有穿孔患者均接受急診外科手術治療。7例（6.48%）出現術后出血，其中3例為術中消化道出血，均于72 h內自行緩解。

附圖手術情況

3　討論

隨著人口老齡化的進展，結直腸腫瘤發病率逐年上升，左半結腸腫瘤患者仍以急性腸梗阻為首發癥狀就診，對于左半結腸梗阻，以往常需急診手術解除梗阻，一期結腸造瘺，腫瘤切除，二期擇期行造瘺口還納，住院時間長，費用高，嚴重影響生活質量。經SEMs解除腸道惡性梗阻是一種內鏡下微創治療的新技術，于20世紀90年代起在國外逐漸興起，并逐漸廣泛應用于急性結腸惡性梗阻的治療，近年國內也逐漸開展該技術[1]。在急性大腸梗阻中的應用主要分為兩類：一類是作為姑息性治療的一種措施，適于腫瘤晚期、局部病灶不能切除的原發性、復發性大腸惡性腫瘤，或盆腔惡性腫瘤浸潤大腸致梗阻者，以及存在嚴重并發癥不能耐受手術和拒絕手術治療者；另一類是術前過渡性治療，針對擬行手術切除的病例，快速解除梗阻癥狀，避免急診手術，替代結腸造口術，進行充分的術前腸道準備，再行一期切除吻合術。后者在臨床中的應用日益受到重視。本研究進一步顯示，SEMs置入術有較高的臨床成功率（92.59%），在108例患者中，術后僅8例腸穿孔患者需急診手術處理的并發癥，可見安全性較高。所以，對于可手術的惡性腸梗阻患者，應先行SEMs置入術，再擇期行外科手術切除病灶。

本研究中，腸道惡性梗阻的位置以直腸和左半結腸為主，技術失敗的患者均為脾區、乙降腸道彎曲較大的病變部位，其原因為鏡身進入腸腔越長操控性越差，容易結袢，插管難度也相應提高。目前，關于升結腸和橫結腸腫瘤導致結腸梗阻放置SEMs的報道較少。支架置入術要求操作醫生必須有熟練的腸鏡操作技術，需注意以下幾點：①導絲置入，特別是腫瘤位于直乙交界、降乙交界和脾曲等部位時，導絲置入難度更大。若內鏡能發現腫瘤中央存在縫隙，可直接在X線透視引導下置入導絲，若無法觀察到縫隙，導絲往往插入困難，可在腸鏡的先端安放透明帽，以協助縫隙的暴露；②造影需重點觀察確定導絲位于腸腔內，其次是觀察病變腸段，了解腫瘤部位、長度、狹窄程度及有無并發穿孔等。注意造影劑不能注入過度，否則會影響支架釋放過程的觀察；③在X線透視下邊釋放支架邊行適當調整，使狹窄段位于支架中段，觀察支架完全展開后，注意吸盡腸腔內殘余氣體。SEMs安置術后早期并發癥主要包括術后腹痛、出血及穿孔等。腸穿孔是最嚴重的并發癥，近期研究顯示3.80%～6.90%的患者在支架置入后會發生穿孔，其中73.00%的患者需要外科急診開腹手術治療[2-4]。因為糞便進入腹腔導致的急性腹膜炎是致命的，在所有穿孔患者中，16.30%的患者會導致死亡[5]。Sebastian等[3]報道腸道支架置入并發癥包括支架移位（11.80%）、支架再堵塞（7.00%）、穿孔（3.80%）和死亡（0.40%）。Khol等[6]報道支架移位（10.00%）、支架再堵塞（10.00%）、穿孔（4.00%）和死亡（1.00%）。2篇文獻報道支架置入死亡率均明顯低于急診外科手術，死亡原因均為支架置入術后穿孔[7]。本研究8例發生穿孔（7.41%），10例發生術后少量出血（9.26%），3例（2.78%）2個月后發生支架再堵塞，無大出血、支架移位和脫落等其他并發癥發生，外科術后均無并發癥發生。

本研究中，108例患者中，SEMs安置術的臨床成功率為92.59%（100/108），支架置入術后穿孔率為7.41%（8/108），均發生在安置支架中或支架術后48 h之內，大部分是因為支架壓迫腫瘤部位導致的穿孔，還有梗阻近端擴張腸管發生穿孔，可能是由于術中注氣、注水增加梗阻近端腸腔內壓力所致。根據姚禮慶等[8]的SEMs置入操作要點建議，在操作過程中應盡可能減少氣體的注入，避免對腸道的過度膨脹。對于腸管迂曲進鏡困難的患者可以囑患者變換體位，不要讓助手按壓患者腹部，避免腸道內部壓力過高，引起穿孔。雖然穿孔能夠導致嚴重的后果，但關于SMEs置入術后穿孔的危險因素、預防措施等目前仍少見報道。所以，對腫瘤位于腸道彎曲部位，如直乙交界、降乙交界、脾曲等部位，及狹窄段管腔完全閉塞的患者，選擇內徑相對較小、材質順應性較好的支架似乎可以減少穿孔的風險，但仍需進一步研究證實。

當然本研究也存在著一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，未進行結直腸惡性梗阻患者急診手術和SEMs置入術后擇期手術的比較，對放置支架后患者的最終結果是否會更好，生存期是否會延長等未予進一步研究。另外，關于SEMs置入的最佳時機，術后穿孔的危險因素和預防措施等問題尚待進一步研究。

綜上所述，本研究對SEMs置入術治療結直腸惡性梗阻的近期療效和安全性進行了回顧性研究，發現SEMs置入術的手術成功率高，可以有效緩解結直腸惡性梗阻，不僅可以作為外科手術的橋梁，還可以作為姑息性治療的手段，提高患者生存質量，臨床上值得推廣。

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（吳靜編輯）

Safety and efficacy of endoscopic self-expandable metal stent implantation for malignant colonic obstruction

Bin Zeng, Liang Chen, Yong Dai, Guang-sheng Hu, Ai-jun Liao

(Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital, University of South China, Hengyang, Hunan 421001, China)

Abstract:Objective To evaluate the safety and efficacy of endoscopic implantation of self-expandable metallic stent (SEMs) for malignant colorectal obstruction. Methods A total of 108 patients who had undergone endoscopic SEMs implantation for malignant colonic obstruction from January 2011 to May 2014 were enrolled. The clinical success rates and the complications were reviewed. Results The clinical success rates were 92.59% (100/108). Abdominal pain, perforation and bleeding were the most common post-procedure complications, the rates of which were 16.67% (18/108), 7.41% (8/108), 6.48% (7/108), respectively. The abdominal pain in most patients was self-relieving except for 6 patients with perforation of colon. Patients with perforation were cured by emergency surgery. The 7 patients developing bleeding recovered themselves. Conclusion The success rate of endoscopic SEMs implantation is satisfactory in the study. As a bridge to surgery or a palliative care method, endoscopic SEMs implantation is effective and safe for malignant colorectal obstruction.

Keywords:colorectal cancer; intestinal obstruction; endoscopic metallic stent implantation

收稿日期：2015-11-11

文章編號：1007-1989（2016）03-0088-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.020

中圖分類號：R735.35；R735.37

文獻標識碼：B