結腸鏡反轉下氬離子凝固術接觸式治療超低位直腸息肉的臨床價值

王盛根，楊春，常春霞，李蘭花，尹方媛

（東南大學醫學院附屬南京同仁醫院1.消化內科；2.胃鏡室，江蘇南京211102）

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結腸鏡反轉下氬離子凝固術接觸式治療超低位直腸息肉的臨床價值

王盛根1，楊春1，常春霞1，李蘭花1，尹方媛2

（東南大學醫學院附屬南京同仁醫院1.消化內科；2.胃鏡室，江蘇南京211102）

摘要：目的觀察結腸鏡反轉法接觸式應用氬離子凝固術（APC）治療超低位直腸息肉的臨床價值。方法對17例經結腸鏡直鏡下治療失敗的46枚小于1.0 cm廣基扁平的超低位直腸息肉患者采用結腸鏡U形反轉法接觸式應用APC進行治療。觀察探頭接觸和治療靶息肉的成功率、探頭與凝固組織粘連及被堵塞的發生率、黏膜下氣腫的發生率，以及腸鏡鏡身灼傷的發生率。結果對上述17例患者行結腸鏡反轉法探頭均能接觸到靶息肉。每例患者的息肉均在1次腸鏡下行APC成功灼除。所有46枚靶息肉被灼除所需噴凝次數共97次。其中僅5次（5.15%）探頭與息肉凝固組織有少許粘連，分離時未出現因粘連對凝固面的損傷；僅2次（2.06%）發生因凝固組織黏著致氬氣管堵塞，將黏著物清除后恢復正常使用。未發生黏膜下氣腫。無1例次發生腸鏡鏡身灼傷。結論結腸鏡反轉下接觸式應用APC治療超低位直腸息肉的方法，安全有效，能預防氬氣刀對腸鏡鏡身的損傷。

關鍵詞：結腸鏡反轉法；接觸式氬離子凝固術；超低位直腸；息肉

超低位直腸息肉，尤其距肛齒狀線約2.0 cm以下的息肉，在結腸鏡直鏡狀態下將附件接近病灶進行治療時病灶有時不易在視野中顯露，而需在結腸鏡反轉下進行治療。但由于息肉靠近腸鏡鏡身，采用常規的非接觸方式氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）凝固時，由于氬氣流是散發的，除可沿電極軸向直線擴散，還可側向擴散[1-2]，有可能傷及鏡身。為此，筆者對17例有超低位直腸息肉的患者采用結腸鏡U形反轉下接觸式凝固法進行治療，成功灼除了息肉而腸鏡鏡身未受損害，獲得了滿意的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年7月-2015年1月本院結腸鏡檢查發現廣基扁平的超低位直腸息肉患者共53例，選擇其中經結腸鏡直鏡下因視野不佳而治療失敗的患者共17例。其中，男11例，女6例，年齡31～68歲，平均51.9歲。病變分布：息肉下緣距肛門齒狀線0.0～1.0cm 者8例；1.1～2.0 cm者9例。息肉形態：基底較寬或扁平。息肉大小：直徑0.1～1.0 cm，平均約0.6 cm。患者息肉數量：1枚者5例，2～4枚者9例，5～7枚者3例，共計46枚。17例患者中11例（包括：根據息肉較小、表面光滑、色澤正常和無明顯分葉等特征大致判斷屬良性者及患者要求不活檢直接治療者）術前未行活組織病理檢查；余下6例術前曾行活組織病理檢查，4例為炎性增生性息肉，2例為腺瘤樣息肉。無內鏡檢查治療禁忌證。排除標準：息肉直徑大于1.0 cm或有蒂；直腸腔較小或狹窄致腸鏡反轉困難者不包括在內。

1.2研究方法

1.2.1超低位直腸息肉的位置確定以腸鏡鏡身直徑為參照，直腸反轉下觀察息肉下緣距齒狀線約2.0 cm以下判定為超低位直腸息肉。

1.2.2儀器設備①腸鏡類型：日本奧林巴斯公司生產的CF-Q260AI和PCF-Q260JI。CF-Q260AI插入部外徑Φ12.2 mm；有效長度：1 330.0 mm；管道內徑Φ3.2 mm；彎曲部角度范圍上180°，下180°，左160°，右160°。PCF-Q260JI插入部外徑Φ10.5 mm；有效長度：1 330.0 mm；管道內徑Φ3.2 mm；彎曲部角度范圍上190°，下190°，左160°，右160°；②氬等離子體凝固治療儀：氬氣源由南京上元工業氣體廠生產：高純氬含量≥99.999%，氣瓶供氣壓力0.6～ 9.0 MPa，最大氣體輸出流量0.1～12.0 L/min。高頻電發生器為德國愛爾博電子醫療儀器公司生產的ERBE ICC 200。氬等離子體凝固探頭為北京天業愛博科貿有限公司生產的德威氬離子體電凝器Devel APC 9000，導管直徑2.3 mm、長度3 000.0 mm。1.2.3術前準備及設備調試患者術前簽署腸鏡檢查治療知情同意書，按常規飲食準備，術前6～8 h用復方聚乙二醇行腸道準備。其中，9例為普通清醒腸鏡檢查，8例為麻醉（無痛）腸鏡檢查。接好專用屏蔽地線。術前打開氬氣鋼瓶閥門，注滿氬氣，氬氣流量2.0 L/min，電場強度5 000 V/m2，功率設定60 W，標準電凝指數為A60。使用前調試氬氣刀效果，踩藍色標記電凝板，直視可見導管前端產生短暫的可見性藍紅色光，同時出現少量無味白煙。

1.2.4操作過程①內鏡和探頭在直腸的反轉方法：內鏡先端送達直腸中段距肛門約10.0 cm處，充氣使直腸腸腔擴張，經活檢孔道插入氬等離子體凝固探頭伸至剛露出鏡端。向上調節角度鈕至最大并適當調節左右角度鈕，同時送入鏡身至20.0 cm左右，保持充氣，此時微調角度鈕可獲得反轉視野。調節角度鈕至最佳視野以觀察到鏡身及直腸末端，鎖定角度鈕，回拉鏡身直至肛管齒狀線落入視野中央，并可旋轉鏡身進行齒狀線及直腸末端的環周觀察，此時內鏡先端呈反轉狀態。反轉角度在180～210°之間，內鏡鏡身亦在視野中。操作時注意避免粗暴，防止損傷直腸黏膜。可于反轉進程中始終保持視野以避免損傷黏膜并有助于順利完成反轉；②反轉下APC燒灼法：內鏡和探頭在直腸反轉成功并發現息肉后，將探頭伸出內鏡頭端至少1.0 cm以上，靠近并直接接觸到息肉時通電燒灼。當直視下探頭接觸到息肉時，可繼續稍前送探頭，此時術者可感覺到一定的阻力或可看到探頭前端開始有一定的彎曲，即可確認探頭接觸到息肉。此時可稍回拉探頭，使探頭拉直，調整到探頭剛接觸到息肉時，并保持在直視下進行通電燒灼。以每次1～3 s的時間施以氬離子凝固治療。凝固次數視病灶大小、部位及病灶質地而定，一般以內鏡下整個病灶灼除為止。

1.2.5術后處置退鏡前，應仔細觀察病灶是否處理干凈，局部黏膜腫脹情況，有否氣腫及其他異常情況，抽氣后退鏡。禁食水8 h，忌劇烈運動及進食粗糙、刺激性食物，予適當補液、觀察是否有并發癥出現。

1.3觀察指標

1.3.1結腸鏡反轉法探頭接觸超低位直腸息肉的成功率結腸鏡反轉下探頭接近并直接接觸到息肉，判定成功。

1.3.2息肉治療效果息肉灼除變平，判定治療成功。治療后，病灶表面可泛白、泛黃甚至出現黝黑樣變，周邊黏膜可發生腫脹。記錄每枚息肉完成灼除所需APC噴凝次數。

1.3.3探頭與凝固組織粘連和氬氣管堵塞的發生率每次噴凝結束即時將探頭后撤與凝固組織分離，觀察分離過程中是否發生粘連。發生粘連的次數占凝固總次數的百分比記為粘連發生率。每次凝固過程中觀察凝固效率、分離后觀察探頭端口凝固組織黏著情況，當端口有凝固組織黏著且凝固過程中凝固效率下降或失效可判定氬氣管堵塞。

1.3.4黏膜下氣腫的發生情況術中注意觀察治療部位是否發生黏膜下氣腫。

1.3.5腸鏡鏡身的完整性治療中以及結束當時應仔細觀察相鄰鏡身表面顏色有無異常。結束退鏡后，由胃鏡室護士仔細檢查整個鏡身外表有無損傷，包括是否完整，顏色有無異常；當日進行漏水漏氣檢查。如鏡身表面顏色無異常，無漏水漏氣，判定鏡身無損傷，保持完整性。

2　結果

2.1直腸下端息肉行結腸鏡反轉下接觸式應用APC治療過程

當由肛管外緣部分夾持鏡身時，齒狀線距鏡身可有一定距離（附圖A）。此時，超低位直腸息肉甚至上述距齒狀線1.0 cm以內的息肉一般均可在治療的安全距離范圍內。但實際操作時，肛管和局部直腸管腔可能痙攣收縮，上述各方向的距離均會變短或變近，不少情況下齒狀線可能會緊緊貼住鏡身甚至不在視野（附圖B～D）。息肉被灼除變平，創面泛白、邊緣黏膜稍水腫（附圖E）。

附圖　直腸下端息肉行結腸鏡反轉下接觸式應用APC治療過程

2.2結腸鏡反轉法探頭接觸超低位直腸息肉的成功率

在結腸鏡反轉下探頭均直接接觸到所有46枚超低位直腸息肉。但越接近肛管齒狀線的息肉，探頭準確接近目標有一定困難，操作中，經仔細輕柔旋轉鏡身和進退調整鏡端距離都能獲得靠近接觸。

2.3息肉治療效果

17例超低位直腸息肉患者均行1次腸鏡下APC治療成功灼除。因大小不同，每枚息肉完成灼除所需APC噴凝次數略有不同。＜0.3 cm的息肉一般1次可灼除；0.3～0.5 cm一般需1或2次，0.5～1.0 cm一般需2～5次。所有46枚息肉總共噴凝次數為97次。

2.4探頭與凝固組織粘連及氬氣管堵塞情況

無明顯粘連情況發生，在97凝固次數中僅5次（5.15%）探頭與息肉凝固組織有少許粘連，一般能輕松與凝固面分離，未出現分離時因粘連對凝固面的損傷。2次（2.06%）發生凝固效率下降，可發現探頭前端有凝固壞死組織黏著致氬氣管堵塞，將探頭拔出體外清除黏著物后重新插入使用其效率恢復正常。出現粘連或氬氣管堵塞的情況均發生在息肉偏大且噴凝次數偏多時。

2.5黏膜下氣腫的發生情況及腸鏡鏡身的完整性無1例次發生黏膜下氣腫。無1例次發生腸鏡鏡身灼傷。

3　討論

按直腸腫瘤位置的劃分，超低位的直腸一般位于腫瘤下緣距肛緣不足5.0 cm[3-4]或者距齒狀線2.0 cm左右[3]。由于本研究中直腸息肉的發現以直腸反轉法觀察確定，就套用上述距齒狀線2.0 cm左右以內為標準。這一區域大致接近直腸末端肛管交界處。后者為結腸鏡直視進退鏡觀察法之盲區[5]。因此，位于超低位的直腸息肉等病變在結腸鏡直視時有時難以窺見，采用U形反轉法可改善結腸鏡的視野，有利于發現該處的病變。當發現該處的病變需要治療時，仍可在直鏡狀態下成功進行治療，但有時當治療附件接近病灶時病灶難以在視野中良好顯露，給精準治療帶來困難。本組53例超低位直腸息肉患者有17例在結腸鏡直鏡下治療失敗，其原因均系當APC探頭接近息肉時病灶視野不良或不在視野。因此，在直腸時筆者常規采用反轉法進行觀察。在反轉法觀察過程中，部分患者可出現直腸黏膜的擦傷，有報道發生率2.90%[5]。為防止進一步擦傷，并考慮到一般治療附件在直鏡狀態下通過腸鏡鉗道相對順暢，對經反轉法觀察到的息肉，一般先采用直鏡狀態進行治療，失敗后再采用反轉法補救治療。在反轉狀態時APC探頭通過腸鏡彎曲部分時有一定困難，強行通過時易損傷腸鏡鉗道和探頭自身。在腸鏡開始反轉前先將探頭經活檢孔道插入伸至剛露出鏡端再行反轉可克服這一困難。但反轉治療時位于超低位的直腸息肉十分接近腸鏡鏡身，要使探頭準確接近目標也有一定困難，操作中，需仔細輕柔旋轉鏡身和進退調整鏡端距離，一般都能接近目標。本組53例超低位直腸息肉患者中有17例在結腸鏡直鏡下治療失敗，進一步采用反轉法補救成功。要取得這樣的成功，除要求操作者需具備熟練的直腸腔內腸鏡反轉技術外，所使用的腸鏡也要有一定的柔韌性，轉角鈕要有足夠良好的角度，能提供大于180°反轉角。研究中筆者隨機使用了兩種型號的腸鏡CF-Q260AI 和PCF-Q260JI。這兩種腸鏡均具備上述性能，其中PCF-Q260JI腸鏡鏡身較細，上、下彎曲部角度更大，操作時柔韌性和反轉性能更好。因此，臨床上如有條件，建議選擇柔韌性和反轉性能更好的腸鏡進行操作。

APC已廣泛用于胃腸道息肉的內鏡下治療。與微波以及常規的高頻電凝方法相比，APC有許多優勢：不直接接觸腫物或創面；有效地制止大面積出血；連續性凝固，高頻電流自動流向尚未或未完全凝固的創面；組織損傷深度限制在3.0 mm以內，不易導致薄壁臟器穿孔。其中主要的優勢之一是不直接接觸腫物，可避免與凝固組織粘連而損傷創面，因而內鏡下治療時常規采用非接觸方式凝固法。與此相反，由于部位的特殊性，本研究采用的是接觸方式凝固法。主要原因是考慮到在超低位直腸內腸鏡反轉治療時采用非接觸方式凝固法因距離太近可能會傷及腸鏡鏡身。在內鏡直鏡治療時APC探頭前端伸出腸鏡前端適當距離對向靶部位，氬離子流僅對靶部位起凝固作用不會傷及內鏡；在反轉治療時，APC探頭前端在對向靶部位的同時也對向內鏡本身，當靶部位與內鏡鏡身距離靠近時，氬離子流在對靶部位起凝固作用的同時有可能會直接傷及內鏡鏡身。

常規APC治療時，一般需將探頭自內鏡鉗道插入伸出離開鏡端一定距離實施治療以免損傷鏡頭[6-7]。離開鏡端多少距離為標準目前尚無一致意見。有主張至少2.0～3.0 cm[8-9]或1.0～2.0 cm[10]，但多數認為至少見到探頭遠端第一色環[7，11]或至少1.0 cm[6，12-14]。如按多數意見可認為至少1.0 cm以上對內鏡鏡端系一安全距離；同樣亦可認為對內鏡鏡身系一安全距離。反轉治療時，位于超低位的直腸息肉與腸鏡鏡身的最近距離可從兩種方向理解：①循腸壁表面，息肉與肛管處腸鏡鏡身的距離，可稱為縱向或斜向距離；②息肉與同水平處直腸腔內腸鏡鏡身的距離，可稱為橫向距離。橫向距離可因腸鏡鏡身旋轉的方向不同而不固定。縱向或斜向距離則相當于息肉與齒狀線的距離，按超低位直腸息肉的概念此距離應在2.0 cm以內。當探頭接近目標時，探頭距腸鏡鏡身也約在2.0 cm以內。其間，距齒狀線1.0 cm以內的息肉，尤其是接近或位于齒狀線附近的息肉，當探頭接近時顯然不在上述安全距離范圍。如本組遇5枚息肉位于直腸末端近肛管，當探頭抵近目標時探頭距腸鏡鏡身僅數毫米的距離。距齒狀線1.0～2.0 cm以內的息肉，當探頭接近時有可能在上述安全距離范圍。理論上，肛管為齒狀線至肛緣的部分，長約2.0～3.0 cm[15]，換言之，齒狀線至肛緣約2.0～3.0 cm。腸鏡反轉觀察時由肛管夾持著鏡身。當由肛管外緣部分夾持鏡身時，齒狀線距鏡身可有一定距離。此時，超低位直腸息肉甚至上述距齒狀線1.0 cm以內的息肉一般均可在上述安全距離范圍內。但實際操作時，肛管和局部直腸管腔可能痙攣收縮，上述各方向的距離均會變短或變近，不少情況下齒狀線可能會緊緊貼住鏡身甚至不在視野。因此，反轉治療時位于超低位的直腸息肉十分接近腸鏡鏡身，尤其在肛管和局部直腸管腔痙攣收縮時。同理，探頭接近目標時，也十分接近腸鏡鏡身，常常不在安全距離范圍內。此時用APC燒灼治療息肉，若采取常規非接觸式的方法，由于氬等離子束除可沿電極軸向直線擴散，還可側向擴散[1-2]，通電時則有可能灼傷鏡身，當鏡身和探頭控制不穩時則更易發生，甚至有可能探頭直接接觸到鏡身造成鏡身的灼傷。為避免這種灼傷，筆者采用接觸式的方法，即治療時將探頭靠近并直接接觸到息肉時通電燒灼，利用息肉阻擋氬離子流的“散發”對鏡身的直接灼傷。本研究術中及術后對腸鏡鏡身，尤其是術中鄰近APC治療部位的鏡身進行仔細觀察和檢查，發現腸鏡鏡身完好無損，表明腸鏡反轉治療時接觸式應用APC治療超低位直腸息肉可以防止氬離子流對鏡身的直接灼傷。

采用接觸式APC凝固時，對一些潛在的相關副作用宜加注意。本研究在97凝固次數中有5次（5.15%）探頭與息肉凝固組織有少許粘連，一般能輕松與凝固面分離，分離時未造成對凝固面的損傷。但有時（2.06%）會因粘連使探頭前端有凝固壞死組織黏著，致使APC凝固效率下降，將黏著物清除后則效率恢復正常。表明接觸式APC凝固時粘連雖難以避免但程度較清，不致造成凝固面的過度損傷。需要注意的是，術中需及時注意觀察探頭與凝固組織粘連的發生情況，當發現探頭前端有凝固壞死組織黏著或致使凝固效率下降時，應將探頭拔出體外清除黏著物后重新插入以恢復正常使用。此外，術中還要注意避免對組織的過度灼傷。常規非接觸式APC凝固時，氬離子流達組織2.0～3.0 mm[7，16]，損傷深度限制在3.0 mm內[2]。當采用接觸式APC凝固時，因直接接觸其凝固未經離子流，可致似單極電凝時的較深損傷[7]。為此，應注意避免在同一部位反復脈沖，以免造成較深損傷[7]。還要注意避免探頭與息肉直接接觸時過度用力“頂”。探頭與息肉直接接觸的適度距離應是“零距離”，筆者認為實際操作時當在直視下探頭接觸到息肉時，可繼續稍前送探頭，此時術者可感覺到一定的阻力或可看到探頭前段開始有一定的彎曲，此時則可確認探頭接觸到息肉，再稍回拉探頭，使探頭拉直，調整到探頭剛接觸到息肉的程度，并保持在直視下進行通電燒灼。按上述操作要領，本研究術中均未出現較深損傷的情況。按同樣的要領，操作時不使探頭插入組織中進行電凝，避免了氬氣引起黏膜下氣腫的發生。

綜上所述，對直徑小于1.0 cm、基底較寬或扁平的超低位直腸息肉，為使治療操作簡便，可常規先行結腸鏡直鏡下非接觸式應用APC治療。治療失敗時再改用結腸鏡反轉下接觸式應用APC治療，此法治療精準有效，彌補了結腸鏡直鏡下非接觸式應用APC治療方法的不足，有利于保障腸鏡鏡身的安全。

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（曾文軍編輯）

Applying contact-mode argon plasma coagulation for retroflex colonoscopic treatment of ultra-lower rectal polyps

Sheng-gen Wang1, Chun Yang1, Chun-xia Chang1, Lan-hua Li1, Fang-yuan Yin2

(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Endoscopy, Nanjing Tongren Hospital, School of Medicine, Southeast University, Nanjing, Jiangsu 211102, China)

Abstract:Objective To explore the clinical values of applying contact-mode argon plasma coagulation (APC) for retroflex colonoscopic treatment of ultra-lower rectal polyps. Methods 46 wide outsole and applanate polyps smaller than 1.0 cm located at ultra-lower rectum in 17 cases of patients were treated by contact-mode APC under U-type retroflex colonoscopy after failure in regular colonoscopic treatment. Then observe the contacting rate of APC probe with polyps, success rate of curing polyps, rate of probe being adhered and blocked by the solidification structures, incidence of submucosal emphysemas, and incidence of colonoscope ambustion. Results Under U-type retroflex colonoscopy, the probe could contact with polyps in 17 patients. The polyps in every patient were cured by APC in the first time of colonoscopic treatment, whereas all 46 polyps were cured by 97 times of APC spurt. Mild adhesions occurred between the probe and solidification structures at 5 times (5.15 %) among 97 times of APC spurt, without injuries to the coagulation surface from which when the probe separated. The solidification structures blocked the probe only twice (2.06 %). When the solidification structures were cleared, efficiency of the probe restored. No submucosal emphysemas and colonoscope ambustion happened. Conclusion Applying contact-mode APC for retroflex colonoscopic treatment of ultra-lower rectal polyps is safe and effective, it can prevent the damage of colonoscope from the argon knife.

Keywords:retroflex colonoscopy; contact-mode argon plasma coagulation; ultra-lower rectum; polyps

收稿日期：2015-11-03

文章編號：1007-1989（2016）03-0083-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.019

中圖分類號：R657.1

文獻標識碼：B