支撐喉鏡下低溫等離子射頻消融術與二氧化碳激光治療聲帶白斑的療效比較

郭潔，范崇盛，張楊

（河南省洛陽市中心醫院耳鼻喉頭頸外科，河南洛陽471000）

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支撐喉鏡下低溫等離子射頻消融術與二氧化碳激光治療聲帶白斑的療效比較

郭潔，范崇盛，張楊

（河南省洛陽市中心醫院耳鼻喉頭頸外科，河南洛陽471000）

摘要：目的比較低溫等離子射頻消融術與二氧化碳CO2激光治療聲帶白斑的臨床療效。方法回顧性分析分別采用等離子射頻消融術（14例）、CO2激光（15例）治療的29例聲帶白斑患者的臨床資料，比較兩種方法術后疼痛程度、術后創面愈合情況和首次手術局部復發控制率等。結果兩組術中術后疼痛差異無統計學意義；等離子組術后1個月黏膜恢復情況好于CO2激光組；等離子組14例患者，5例復發，復發率35.71%；CO2激光組15例患者，1例復發，復發率6.67%。結論激光與等離子射頻消融術均為治療聲帶白斑的微創的手術方式，CO2激光組復發率低于等離子射頻消融組

關鍵詞：聲帶白斑；等離子射頻消融術；CO2激光

聲帶白斑，為癌前病變，是聲帶黏膜上皮增生和過度角化所發生的白色斑塊疾病。多見于40歲以上男性，其發病局部與吸煙、嗜酒、喉慢性炎癥等因素刺激有關，近年有學者研究發現胃食管反流也是其危險因素[1]。目前對聲帶白斑保守治療主要是控制病因：如戒煙、戒酒和培養正確發聲習慣等，如有胃食管反流給予質子泵抑制劑使用。對于保守治療后不能消退者徹底切除是主要的治療方案。而支撐喉鏡下喉顯微手術切除病變是其主要手術治療方法。本研究對應用等離子射頻消融術、二氧化碳CO2激光治療的聲帶白斑的臨床資料進行回顧性分析以探討兩種治療方法對聲帶白斑的療效。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2009年10月-2012年9月在本科支撐喉鏡加喉顯微鏡下以等離子射頻消融術和CO2激光手術治療的29例聲帶白斑患者為研究對象。其中，男25例，女4例，年齡31～78歲，平均（53.4±7.1）歲；單側24例，雙側5例。全部患者均以聲嘶為主訴，病程3個月～5年，平均（10.86±2.19）個月，均有吸煙病史。術前患者均保守治療1個月無改善，其中有胃食管反流給予質子泵抑制劑使用。纖維喉鏡下見病變為片狀、條索狀或散在分布于聲帶表面的白色或灰色突起，20例位于聲帶前中1/3至2/3處，9例可布滿聲帶全長。等離子射頻消融14例，CO2激光切除15例，術后病理證實為鱗狀上皮輕度至中度不典型增生10例，重度不典型增生2例，角化過度及不全角化11例，鱗狀上皮黏膜慢性炎癥伴增生6例。復發6例再次手術，術后2例證實鱗狀細胞癌。

1.2手術方法

所有患者均平臥位全身麻醉，經口氣管插管。麻醉成功后支撐喉鏡暴露聲門，采用德國Carl-Srorz公司進口支撐喉鏡系統及德國Carl-Zeiss公司手術顯微鏡及配套的顯示系統，顯露病變。

1.2.1等離子射頻消融聲帶白斑切除術去除部分病變組織送病理活檢后使用美國Arthrocare公司生產的CoblatorII等離子體手術系統，70＃射頻刀頭。備喉部自制電凝器（在等離子射頻不能止血的情況下應用自制電凝止血），切除功率設為5到7檔，電凝功率設為3到4檔，消融病變組織使其液化并止血。1.2.2 CO2激光聲帶白斑切除術同樣需要去除部分病變組織送病理活檢后在喉顯微鏡下仔細觀察病變范圍，取鹽水紗布覆蓋聲門下麻醉管、套囊。將激光通過耦合器與顯微鏡連接，單個脈沖或連續超脈沖模式，3～5 W功率，在距白斑邊緣約2 mm處切除聲帶病變黏膜，使病灶氣化并止血，病變深者可切至聲韌帶。兩組患者手術后創面裸露，無需縫合。全身麻醉清醒后拔管，應用抗菌藥物5 d防止感染和喉水腫，并給予布地奈德混懸液1 mg霧化吸入2次/d，禁聲1周，鼓勵患者多做深呼吸運動。全部患者術后隨訪6～12個月，平均8個月。

1.3療效判定標準

以術后患者疼痛程度、黏膜恢復情況、聲音嘶啞改善情況、復發率及并發癥5個方面對兩組患者進行對比。

1.3.1疼痛判定采用視覺模擬評分表（visual analog scale，VAS）[2]對患者的疼痛程度評分：無疼痛為0分，10分代表最劇烈的疼痛。1～3分為輕度疼痛，即有疼痛但有時會忽視或疼痛無法忽視但不影響休息；4～6分為中度疼痛，即疼痛難以忍受并影響休息睡眠；7～10分為重度疼痛，即疼痛無法忍受必須使用止痛藥。

1.3.2創面黏膜恢復情況評定術后1個月內每周復查喉鏡，創面偽膜在1周內脫落，黏膜光滑記1分；2周內脫落記2分；3周內脫落記3分；4周內脫落記4分；大于4周脫落均記5分。

1.3.3聲音嘶啞改善情況評定聲音嘶啞消失，聲帶表面光滑，顏色恢復正常為治愈；聲音略有嘶啞，聲帶表面基本光滑為好轉；聲音嘶啞同術前，聲帶病變無變化為無效[3]。此外，觀察患者復發情況，有無惡變，術后有無出血、感染、喉梗阻、傷口邊緣增生息肉和聲帶粘連等并發癥。

1.4統計學方法

采用SPSS 14.0軟件對數據進行方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

所有患者均一次性切除病變，術后無1例并發癥發生。兩組患者術后第2天疼痛程度VAS評分等離子組為（3.79±0.37）分，CO2激光組為（3.96±0.53）分，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。等離子組術后1個月黏膜12例光滑，1例不光滑；CO2術后1個月10例光滑，5例不光滑。術后3個月兩組黏膜均恢復，纖維喉鏡檢查無差異。且兩組術后3個月嘶啞改善情況兩組之間無差別；等離子射頻消融組術后5例復發，其中1例復發者再次手術證實鱗狀細胞癌；CO2激光組1例復發，復發后再次手術證實鱗狀細胞癌。2例癌變者首次手術病理均為重度不典型增生。兩組6例復發患者首次手術病理4例中度不典型增生，2例重度不典型增生。

3　討論

聲帶白斑是聲帶黏膜上皮由于生長異常或成熟異常及過度角化引起的喉炎癥改變，因多伴有不同程度的不典型增生，而且存在惡變傾向。所以對于保守治療后不能消退者盡早徹底切除是首選。支撐喉鏡下喉顯微手術切除病變是其主要手術治療方法。如何既能微創手術又能降低復發率是值得不斷思考的問題。

CO2激光在耳鼻咽喉科微創治療中具有一定的優越性。臨床上利用CO2激光束聚焦后形成極小的光斑，該處功率密度高度集中，溫度可達200～1 000℃，光斑處高溫和一定的壓強對病變有切割和氣化的能力，并能封閉暴露于切口處的毛細血管，使手術切割病變部位不出血或少出血。由于激光的光斑極小，故切割病變后對切緣周圍組織破壞極少，具有精準切除的特點，術中還可根據病變性質與范圍靈活調節光斑直徑，達到凝固、汽化或切割的手術效果。國外Derkay[4]認為，與顯微鏡相結合，CO2激光手術無切口，出血少，對聲帶的解剖損傷小，術后發聲質量變化不大，手術效果要優于手術切除、冷凍藥物涂抹等傳統方法。

等離子射頻治療技術也是一項新興的微創技術。不同于CO2激光對組織進行高溫切割組織的特點，等離子射頻是在低溫下（40～70℃）打開組織細胞分子鍵分解為碳水化合物和氯化物，其原理是將射頻刀頭與組織之間的電解液通過導電介質（鹽）在電極周圍形成一個高度聚集的等離子體區，由于治療溫度低，作用范圍局限對周圍組織損傷極少，而且不能造成氧氣的燃燒，可以在高頻通氣麻醉下行手術操作。

既然兩者都具有微創性及特點，到底在治療聲帶白斑上哪種手術方式具有優越性。通過對比發現，兩種方法治療聲帶白斑，疼痛程度和聲嘶改善方面兩者相同。等離子射頻組黏膜恢復快于CO2激光組。但是等離子射頻組14例患者，5例復發，復發率35.71%，癌變率7.14%；CO2激光組15例患者，1例復發，1例癌變，復發率6.67%，癌變率6.67%。2例癌變者首次手術病理均為重度不典型增生。國內學者孟國珍等[5]應用CO2激光治療聲帶白斑30例并隨訪6個月～3年，發現不伴鱗狀細胞非典型增生和伴鱗狀細胞輕度非典型增生的患者治愈率為100.00%，中-重度鱗狀細胞非典型增生患者的治愈率為50.00%。吳光燦等[6]報道39例患者隨訪1～10年復發率為28.21%，癌變率僅為2.50%。Weller 等[7]通過Meta分析總結了9項研究共940例喉異型增生患者的資料，總的癌變率為14.00%，平均癌變時間為5.8年，惡變率隨不典型增生嚴重程度而增加，與治療方法無顯著關系。本組研究中癌變者均為重度不典型增生，所以筆者同意Weller的研究[7]，認為癌變率可能與手術方式不同，主要與病理類型有關。建議對伴有鱗狀細胞中-重度非典型增生和可疑癌變病例的適當擴大切除范圍。聲帶白斑術后復發是臨床上需要重點關注的，不典型增生復發率報道在9.5%～46.4%之間[8]，也有學者認為病理活檢方式治療患者的復發率與激光手術的復發率一致，與手術方式無關[9]。本研究發現降低復發率方面CO2激光組優于等離子射頻組。可能是由于等離子刀頭較粗，直在喉腔內操作不太方便，切割為面切除，對安全界的確認相對困難。而CO2激光為點切除，具有切割精準的特點。但是在操作中發現CO2激光手術不易切除聲帶前端及喉結過大者的聲帶前端的病變。這時等離子刀頭的前端易于調節角度，使得手術更加易于操作從而解決了CO2激光聲帶手術中由于室帶遮擋及聲帶前連合的位置靠前而導致無法徹底切除病變的難題，所以兩者各有優點。按照筆者的經驗，考慮對聲帶前端及喉結過大者采用等離子射頻技術切除聲帶白斑，其余選用CO2激光切除技術。

參考文獻：

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[3]曹先友,程安,朱平.內窺鏡與顯微鏡下聲帶良性增生性病變切除術療效比較[J].聽力學及言語疾病雜志, 2011, 19(3): 264-265.

[4] Derkay CS. Recurrent respiratory papillomatosis[J]. Laryngoscope, 2001, 111(1): 57-69.

[5]孟國珍,陳向平,侯東明,等.聲帶白斑的CO2激光治療[J].應用激光, 2008, 28(3): 254-255.

[6]吳光燦,顧能榮.支撐喉鏡下聲帶白斑顯微手術39例[J].山東大學耳鼻喉眼學報, 2011, 25(3): 80-81.

[7] Weller MD, Nankivell PC, McConkey C, et al. The risk and interval to malignancy of patients with laryngeal dysplasia, a systematic review of case series and meta-analysis[J]. Clin Otolaryngol, 2010, 35(5): 364-365.

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（曾文軍編輯）

論著

Comparison between radiofrequency coblation and CO2laser in treatment of vocal leukoplakia

Jie Guo, Chong-sheng Fan, Yang Zhang (Department of Otorhinolaryngology, Luoyang Central Hospital, Luoyang, Henan 471000, China)

Abstract:Objective To compare the curative effects between radiofrequency coblation and CO2Laser in treatment of vocal leukoplakia. Methods Clinical data of 29 patients with vocal leukoplakia were retrospectively analyzed. 14 of them were using radiofrequency ablation, the other 15 were using CO2laser as treatment. Then compare the postoperative pain, postoperative wound healing, the first operation control rate of local recurrence between the two groups. Results Postoperative pain between the two groups has no statistically significance. The mucosal recovery of radiofrequency group in 1 month after surgery was better than CO2laser group. In radiofrequency group, 5 cases suffered recurrence, the recurrence rate was 35.71%; In CO2laser group, only 1 case suffered recurrence, the recurrence rate was 6.67%. Conclusions Laser and radiofrequency ablation were minimally invasive treatment for vocal cord leukoplakia, while CO2laser as treatment has lower recurrence rate.

Keywords:vocal leukoplakia; radiofreqency coblation; CO2laser

收稿日期：2015-10-06

文章編號：1007-1989（2016）03-0060-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.013

中圖分類號：R767.4

文獻標識碼：A