3鏡聯合同期治療內鏡取石失敗的膽道結石

林樹文，方穎華，袁智明，萬里鵬，丁新民，吉成崗

（廣東省東莞市第五人民醫院肝膽外科，廣東東莞523900）

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3鏡聯合同期治療內鏡取石失敗的膽道結石

林樹文，方穎華，袁智明，萬里鵬，丁新民，吉成崗

（廣東省東莞市第五人民醫院肝膽外科，廣東東莞523900）

摘要：目的總結應用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡（3鏡），膽總管一期縫合，同期治療內鏡取石失敗的膽囊結石合并膽管結石的治療經驗。方法回顧性分析該院2013年6月-2015年6月25例膽囊結石合并膽總管結石患者，在經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）插管成功，取石失敗后同期行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開、膽道鏡取石和液電碎石，一期縫合膽總管切口的手術療效。結果1例患者中轉輔助小切口取石，1例術后殘余結石行ERCP取石。術后2例出現一過性淀粉酶升高，經保守治療后痊愈；1例出現膽瘺，經腹腔引流管引流痊愈；無嚴重并發癥及死亡。隨訪至今無發現結石復發或膽道狹窄。結論對于內鏡取石失敗患者，嚴格把握適應證，采用3鏡聯合膽總管一期縫合同期治療是可行、有效和安全的。

關鍵詞：腹腔鏡；十二指腸鏡；膽道鏡；膽總管結石；膽囊結石

在微創處理膽囊合并膽總管結石患者的方法上多采用雙鏡聯合，即先行經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）取石，待情穩定后行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）。對于部分ERCP插管成功，而取石失敗患者，既往一般采用腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術，一期縫合膽總管或放置T管引流。然而，腹腔鏡下膽總管一期縫合易發生膽漏或膽道狹窄；而放置T管卻可能出現T管相關并發癥，增加了患者的痛苦，延長了住院時間，失去微創治療的意義。為克服上述方法的不足，近年來，本組采用3鏡（十二指腸鏡、膽道鏡和腹腔鏡）聯合膽總管一期縫合同期治療內鏡取石失敗的膽囊合并膽總管結石患者，取得一些成效。本方法可保證膽道系統的完整性及術后正常生理功能，減少并發癥，減輕患者痛苦，縮短住院時間，充分體現了微創外科的優越性。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年6月-2015年6月，本科有25例膽囊合并膽總管結石住院患者ERCP過程中插管成功，取石失敗。取石失敗原因主要是結石較大較多，或者術中發現合并肝內膽管結石。其中，男15例，女10例，年齡33～56歲，平均41.76歲。25例均因右上腹部或上腹部疼痛入院，其中8例合并黃疸，5例合并急性胰腺炎，無合并急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）。膽總管直徑15～26 mm，單發結石8例，直徑15～25 mm；多發結石17例，其中結石數目超過3枚者15例，直徑4～15 mm。合并肝內1級膽管結石5例。所有病例均無手術禁忌證。

1.2器械

德國STORZ 30°腹腔鏡，Olympus CYF-VA2型膽道鏡，TCS-B（膽道鏡下）液電沖擊波碎石儀，Olympus TJF-240型十二指腸鏡及相關附件（乳頭切開刀、導絲、取石網籃、碎石網籃和鼻膽管等）。

1.3手術方法

25例患者的治療包括4個方面：①經十二指腸鏡取石失敗，放置鼻膽管引流；②同期行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術；③術中膽道鏡碎石、取石及檢查；④一期縫合膽總管，術中再次行膽道造影確認無結石殘余及膽漏。

1.3.1腹腔鏡膽總管探查術及術中膽道鏡取石同一次麻醉下，患者體位和腹壁操作孔的位置同LC術（4孔法）。腹腔鏡下解剖膽囊三角，游離、夾閉膽囊管，暫不切除膽囊備作牽引用，游離膽總管前壁，根據結石大小，縱行切開膽總管前壁1.0～2.0 cm，探查膽總管，取盡結石。如過程中鼻膽管阻礙取石，可將其放置膽總管腔外，待取石完畢后再放入腔內。膽道鏡證實膽管無殘石、狹窄及膽總管遠端通暢。腹腔鏡下取石主要有4種方法：①器械直接取石：利用取石鉗由膽總管切口處直接取出切口附近的結石；②水沖法：將小兒導尿管套在50 ml注射器上，將其置入膽管內，以生理鹽水加壓沖洗，可將膽管內可活動的結石或膽泥直接自切口處沖出；③術中膽道鏡取石：膽道鏡由右腋前線孔進入近端膽管，由劍突下孔進入遠端膽管，結合取石網籃先取近端結石，后取遠端結石；④術中經膽道鏡液電沖擊波碎石：利用TCS-B（膽道鏡下）液電沖擊波碎石儀，粉碎較大或嵌頓的結石。以上4種方法根據實際情況聯合應用，可明顯提高結石清除率。所有病例取石完成后再次使用膽道鏡探查確認無殘余結石。

1.3.2一期縫合膽總管選用0/5可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁，全層外翻黏膜對黏膜縫合，針距均勻，約2 mm，內襯鼻膽管，不放置T管。再次經鼻膽管注入造影劑，術中C臂監視下膽道造影檢查是否結石殘余或膽漏。如確認殘余結石可拆除膽總管縫線再次取石；如發現膽汁滲漏，可加強縫合膽總管切口。橫斷后剝離、取出膽囊，常規放置腹腔引流管于溫氏孔處結束手術。

1.4術后處理

術后常規補液和使用抗生素，囑患者早期下地活動，待腸蠕動恢復后開始進食流質。術后3～5天，行鼻膽管造影證實無殘石及膽漏，拔除鼻膽管；鼻膽管拔除后1或2天，觀察腹腔引流無膽汁樣引流物，拔除腹腔引流管。

2　結果

本組1例因腹腔鏡下取石失敗，輔助小切口取盡結石后一期縫合膽總管，其余24例均在腹腔鏡下完成手術；1例術后鼻膽管造影提示膽總管下段充盈缺損，考慮結石殘余，再次行內鏡下取石，取出泥沙樣結石；1例術后第2天出現引流管引出膽汁樣液，量約40 ml，觀察3 d后無膽汁流出，考慮針孔或微小缺口滲漏；2例出現一過性血淀粉酶升高，給予保守治療后緩解；大部分患者的不良反應為鼻咽部不適，無切口愈合不良發生。住院6～9 d，平均住院時間7.36 d。出院后采用門診復診、電話形式隨訪，所有病例行B超或CT檢查至今未發現膽管狹窄及結石復發等異常。

3　討論

近年來，隨著治療性膽道內鏡術的不斷完善及腹腔鏡膽總管探查技術的開發應用，微創治療膽總管結石的理念已逐漸被膽道外科醫生所接受[1]。目前越來越多的國內外報道表明80.0%～90.0%的病例都能通過微創手段治愈，傳統膽道外科手術顯然面臨著新技術的挑戰[2]，本科約90.0%患者通過微創治療。腹腔鏡膽囊切除術前、后聯合十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石術或腹腔鏡膽總管探查術均是可選擇的術式，但兩種術式均有其優缺點[3-5]。本研究采取的治療模式是先行ERCP取石，1～3 d恢復良好后再行LC。部分患者ERCP插管成功，但經內鏡取石失敗。對于這部分患者，如無開腹手術史，以前多采用LC+腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術（laparoscopic cholecystectomy plus common bile duct exploration，LCBDE），一期縫合膽總管或“T”管置管引流。直接一期縫合膽漏的發生率相對較高，有報道發生率4.6%（36/776），發生膽漏的主要原因有術后膽道高壓和術者的操作技術。根據膽漏發生的時間有早發性（術后1～3天）和遲發性（術后5～8天）[6]。Yin等[7]認為，即使在開腹術中探查膽總管后一期縫合都有發生膽瘺的危險，腹腔鏡下縫合可能更易發生，所以主張放置T管。LCBDE術后常規放置T管的主要作用是引流膽汁，減輕膽總管下端及Oddi括約肌水腫防止膽瘺，其對術后肝內外膽管殘余結石的處理、感染膽汁的引流、膽道減壓防止膽瘺等方面有肯定的作用。但放置T管也有一些嚴重并發癥，如膽汁大量丟失導致水電解質紊亂，T管滑脫致膽汁性腹膜炎，T管放置不當導致膽瘺，T管作為異物刺激引起膽管炎癥改變。另外，行LCBDE置T型管引流后，由于腹腔鏡手術對腹腔干擾少，竇道形成時間長，需帶管1個月以上，術后需特殊護理，住院時間長，增加了患者的痛苦和經濟負擔，且拔管后仍然有發生膽瘺的危險[8]。筆者曾遇到患者在1個半月時拔出T管后出現膽漏，最后經腹腔穿刺通暢引流后痊愈。

為此，本院從2013年開始嘗試采用3鏡聯合膽總管一期縫合同期治療內鏡取石失敗的膽囊合并膽總管結石患者，取得一定的成效。除1例合并肝內膽管多發結石，腹腔鏡下取石失敗，改為小切口輔助下取石外，其余24例均在微創下完成，中轉開腹率為4.0%。術后1例出現膽瘺，量較少，經通暢引流后自愈，考慮為針孔或微小缺口漏。筆者認為縫合膽總管應選擇較細的可吸收縫線，避免針孔較大增加膽漏發生率；針距均勻，約2 mm，張力不宜過大，可于膽總管前壁噴灑醫用可吸收生物膠；膽總管前壁面積不宜分離過大，避免損失供應血管；同時應常規放置腹腔引流管，即使膽瘺也能及時引出，避免污染腹腔，經過保守治療一般都能自愈；發現十二指腸乳頭良性狹窄，需行內鏡下切開，通暢引流；術后還應保持鼻膽管引流通暢，降低膽道壓力。2例出現一過性血淀粉酶升高，考慮ERCP所致，為了減少其發生率，建議注射造影劑時壓力不宜過大，造影劑濃度不宜過高，如插管誤入胰管，應迅速拔出，避免反復插入。ERCP相關性胰腺炎或高淀粉酶血癥一般經過保守治療均能自愈。其中有1例術后出現殘余結石，分析考慮當時術中見膽管壁膽泥附著，術后引流通暢后膽泥脫落堆積所致，與再次行ERCP取出膽泥樣結石相符。因此，對于膽管壁有炎性滲出物或膽泥附著，鼻膽管引流相對于T管還是有欠缺，對于這類病例，可能不適合放置鼻膽管。縫合膽總管后本組還再次行膽道造影，這樣能確認無結石殘余或膽漏，進一步降低術后殘余結石發生率。對于合并肝內膽管結石患者，此術式仍然適應，其中5例合并肝內膽管結石，治療效果滿意，擴大了膽總管一期縫合的適應證。所有病例隨訪至今未見膽道狹窄及結石復發。因此，它是目前微創治療膽道結石合并膽管炎的一種新的可行的方法，具有以下優點：①通過鼻膽管造影能更直觀了解膽道結石的數量、大小和分布位置，為接下來膽道探查提供更詳細資料；②通過鼻膽管膽道減壓引流，能改善膽管炎癥，降低膽道壓力，保證膽總管一期縫合愈合良好，減少膽瘺發生率，同時提供術后膽道造影途徑；③減少因留置T管引起的膽汁大量丟失，減輕患者的痛苦，縮短住院時間；④術中根據鼻膽管能更清楚辨認膽總管，減少副損失，特別對于膽總管周圍炎癥粘連者；⑤同一次麻醉進行，避免分次手術給患者造成二次打擊；⑥術中再次膽道造影，再次確認無殘余結石或膽漏，大大降低術后殘余結石發生率；如發現殘余結石，可及時取盡；⑦對于十二指腸乳頭炎性狹窄，可先行切開，降低膽瘺發生率；⑧擴大了膽總管一期縫合適應證，對于合并肝內膽管結石仍然適用。當然，并不是所有ERCP取石失敗患者均適合這種治療方法。由于手術時間相對較長，部分患者難以耐受，尤其是高齡、有嚴重基礎疾病者。根據筆者經驗，內鏡取石失敗后膽總管一期縫合術適應證包括：①非高齡患者，無存在嚴重基礎疾病，能耐受較長時間麻醉者；②膽總管直徑超過1.2 cm；③術中能夠確定取凈結石，要求具有熟練的膽道取石技術，并結合術前檢查及ERCP造影進行綜合判斷；④術中膽道鏡檢查示膽管腔粘膜無明顯出血或潰瘍，無膿樣絮狀物、炎性滲出物或膽泥附著，并能排除下端狹窄、腫瘤等疾患；⑤患者無上腹部開腹手術史。

本研究表明在嚴格把握適應證的基礎上，擇期采用3鏡（十二指腸鏡、膽道鏡和腹腔鏡）聯合膽總管一期縫合同期治療內鏡取石失敗的膽囊合并膽總管結石患者是安全可行的，最大限度減少患者的痛苦，縮短住院時間，并有效降低手術相關并發癥，真正體現微創治療的優越性。但因病例數較少，沒有做到隨機、雙盲、對照研究，希望能有大宗隨機、雙盲、對照臨床研究進一步證實其安全有效性。

參考文獻：

[1] Chiappalone S, Russo B, Rega M, et al. Laparoscopic surgical treatment of cholecystocholedochal calculi: a single step solution[J]. Chir It al, 2000, 52(6): 663.

[2]李寧. ENBD在膽總管一期縫合術中的應用價值[J].中國實用外科雜志, 2003, 23(2): 108-109.

[3]陳訓如.微創膽道外科手術學[M].北京:軍事醫學科學出版社, 2003: 250-255.

[4]禹正揚,何生,李靜,等.膽總管切開術后一期縫合膽管的評價[J].中國實用外科雜志, 2003, 23(1): 41-43.

[5]林江,戴德評,陳安平.腹腔鏡膽道總管探查T管引流術后膽漏的發生原因及對策[J].海南醫學院學報, 2008, 14(6): 707-709.

[6]陳安平,趙聰,索運生,等.腹腔鏡膽總管探查即時縫合術后膽漏的原因及對策[J].肝膽胰外科雜志, 2008, 20(5): 322-324.

[7] Yin SN, Ma H, Li QL, et al. Primary duct closure after laparoscopic common bile duct exploration: a retrospective study of 302 cases[J]. Laparoendosco Endo Surgy, 2001, 6(4): 205-207.

[8]王永恒,張文興,劉歡,等.術前置鼻膽管在腹腔鏡膽總管探查一期縫合的應用研究[J].中國普通外科雜志, 2009, 18(2): 114-117.

（吳靜編輯）

Synchronous treatment of combined choledochoscopy, duodenoscopy and laparoscopy for management-failed biliary calculi

Shu-wen Lin, Ying-hua Fang, Zhi-ming Yuan, Li-peng Wan, Xin-min Ding, Cheng-gang Ji
(Department of Hepatobiliary Surgery, the 5th People's Hospital, Dongguan, Guangdong 523900, China)

Abstract:Objective To summarize the experience of applying choledochoscopy, duodenoscopy and laparoscopy, one-stage suturing of common bile duct, to treat cholecystolithiasis and choledocholithiasis that failed to respond to ordinary endoscopic sphincterotomy (EST). Methods Retrospectively analyzed the clinical data of twenty-five patients with choledocholithiasis complicated with cholecystolithiasis. 25 cases of failure to endoscopic stone extraction underwent LC and laparoscopic common bile duct exploration with primary suture of (BD) from June 2013 to June 2015. Results One patient was converted to laparotomy with small incision. The other one had residual stones and therefore underwent a second EST. After the treatment, two patients developed hyperamylasemia, which was cured by conservative therapy; One patient had bile leakage, which was treated by percutaneous drainage with no serious complications and death. No long-term complication was found in a portion of patients followed up until now. Conclusion In properly selected patients of duodenoscopy management-failed, synchronous treatment of combined application of three endoscopies in laparoscopic surgery with primary suture of (BD) is feasible, effective and safe.

Keywords:laparoscopy; duodenoscopy; choledochoscopy; cholecystolithiasis; choledocholithiasis

收稿日期：2015-10-16

文章編號：1007-1989（2016）03-0101-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.024

中圖分類號：R657.42

文獻標識碼：B