紫癜性腎炎的病因病機及治法探討

劉 洪，楊 敬，黎 穎，鄭 新，熊維建

(重慶市中醫院，重慶 400021)

紫癜性腎炎的病因病機及治法探討

劉 洪，楊 敬，黎 穎，鄭 新，熊維建△

(重慶市中醫院，重慶 400021)

國醫大師鄭新教授認為，紫癜性腎炎病因病機基本特征是本虛標實，即肺脾腎虧虛為本，風、濕、熱、毒、虛致瘀為標，是風濕熱毒虛致瘀，困遏三焦，導致肺氣虛失于通調、肅降，脾氣虛失于運化、統攝，腎虛失于開闔，精室擾動、腎絡灼傷，誘發蛋白尿、血尿為主要病機。治療上以補肺健脾益腎治本，以活血化瘀通絡為治瘀總則，分辨致瘀成因(風、熱、濕、毒、虛)進行分證論治。

紫癜性腎炎;活血化瘀;肺脾腎虧虛;補肺健脾益腎

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是全身廣泛的小血管為主要病理改變的炎癥性疾病，伴有IgA為主的免疫沉積［1］，其腎臟受累發生率占20%～80%［2］，稱為紫癜性腎炎，可發生在任何年齡且兒童多見，但成人并不少見，占成人繼發性腎病的第二位［3］。其臨床表現與病理分型多樣化，以血尿和(或)蛋白尿表現的病理分型多為II級、IIIab級，腎病綜合征以IIIa、IVa級為主，若一旦出現腎病綜合征、腎小球新月體則預后不良［4］，病程綿長，病情反復，西醫主要運用激素治療，并積極尋找過敏原。但臨床中發現，相當多的患者檢測不出過敏原，且激素療效及副作用不盡人意。但中醫藥對本病有較大的優勢，在控制紫癜、蛋白尿、血尿以及改善患者的過敏體質等方面均有可靠的療效。

1 病因病機新認識

中醫古代醫籍中并無中醫紫癜性腎炎病名記載，根據臨床表現及病情演變，屬于“紫癜風”“發斑”“尿血”等范疇。長期以來，中醫認為本病病因有內因和外因2個方面，內因有素體血熱內蘊，先天稟賦不足或后天調護不當，導致正氣漸衰、臟腑虧損;外因責之于外感六淫、飲食所傷誘發。然而，國醫大師鄭新在數十年來對慢性腎臟病診治中形成的“腎病三因論”和“腎病多瘀論”中，總結出HSP的基本病因病機，即本虛標實，以肺脾腎虧虛為本，以風濕熱毒虛致瘀為標。

1.1 肺脾腎虧虛為本

《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”張景岳曾云:“血者，水谷之精微也，源源而來，而實于脾……宣布于肺，施泄于腎。［5］”由此可見，精血來源于脾胃運化的水谷之精，但形成與輸布還與肺腎有關，說明精氣、精微物質的生成、傳輸、封藏固守有賴肺脾腎三臟功能的正常。鄭新提出的腎病三因論，充分闡述了人體的精微物質來源、化生、封藏以及固守均主要責之于肺、脾、腎三臟功能健旺;而尿蛋白是人體精微物質外泄的結果，內因主要與肺、脾、腎三臟功能失健密切相關。

1.1.1 因肺 肺主一身之氣，通調水道，能將脾上輸來的精微物質通過宣發功能分布營養全身，通過肅降功能向下輸送至腎與膀胱。肺有促進和調節水液代謝作用，故有“肺為水之上源”之說。若外邪犯肺，肺氣閉郁，治節失司，肺氣機升降失調及通調水道不利，水精宣發肅降失調，而將精微物質肅降至膀胱發為蛋白尿。中醫學早在《經脈篇》指出:“足少陰之脈其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”《血病諸候》曰:“風邪入于少陰則尿血。［6］”鄭新從中體會到，此為風邪擾腎也，本病發病或病情加重與咳嗽、咽痛等肺衛“標證”出現密切相關，從而提出HSP“其標在肺”之說。

1.1.2 因脾 中醫學認為，脾為生化之源，主運化水谷、水濕，轉輸精微物質，上歸于肺，利水生金，由肺注心入血，化生氣血，營養全身。這是脾主運化、升清功能的高度概括和體現。鄭新認為脾為治水之臟，脾虛土不治水而反克。紫癜性腎炎病根沉痼，病情反復發作，與脾失健運、脾失統攝、濕熱濁毒內蘊密切相關，從而推斷出HSP發病或病情加重“其制在脾”之法。

1.1.3 因腎 《素問·六節藏象論》曰:“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也”，說明先天腎的封藏功能與精微物質的關系。腎虛失于封藏、精關不固則蛋白等精微物質外泄;若氣滯寒凝、虛火擾腎都可以導致血不循經產生尿血;若腎陽虧虛、陽不化氣、開闔失靈則水濕濁毒內停，造成水腫、尿素氮、肌酐、尿酸等代謝產物增高，為此鄭新提出HSP出現蛋白尿、血尿甚至腎功異常“其根在腎“之見解。

然而在脾腎關系中，鄭新指出脾散精、腎藏精;脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛生化無源，中氣下陷，精微下泄;脾虛水濕不運，水濕濁毒內蘊;腎虛封藏失司，精液外泄，腎虛開闔失靈，水濕濁毒內停。脾虛清陽不升，腎虛精微不藏，由此推出，脾腎兩虛是精微外泄形成蛋白尿的病機關鍵;其次，脾氣虛失于攝血，腎陰虛精室擾動，脾腎兩虛亦是導致血尿的要害，故認為HSP之病位主要在脾腎。

1.2 風濕熱毒虛致瘀為標

鄭新提出的“腎病多瘀論”分為因實致瘀和因虛致瘀，因實致瘀有風熱血瘀、濕熱血瘀、熱毒血瘀、水濕血瘀等，而HSP以熱毒血瘀為發病關鍵。誠如王清任在《醫林改錯》中所論“血受熱則煎熬成塊”［7］，由此紫癜性腎炎之病機特點之一為瘀熱傷絡［5］。在因虛致瘀中，主要表現為氣虛血瘀、陰虛熱瘀、陽虛寒瘀。鄭新認為無論因實致瘀或因虛致瘀均以瘀血為變，瘀傷腎絡，邪熱循經下注膀胱，導致血尿;瘀阻腎絡，腎之氣化、封藏失司、精微外泄則見蛋白尿;“血不利則為水”，瘀血阻于腎，腎失主水之職，濁陰不能正常外泄蓄于體內導致水腫。正如現代醫學研究證實，過敏性紫癜性腎炎多有纖維蛋白原等指標的改變［6］，這些指標已被證實與中醫血瘀證成正相關。

總之，本病病機為本虛標實，本虛責之于肺脾腎三臟功能虛損，標實責之于風濕熱毒虛致瘀有關［7］。

2 論治法則

基于本病病機特點，臨床上審查病機，治病求本，標本兼治，強調從以下幾個方面論治本病:一是以正虛為本，邪實為標，祛邪扶正并重。鄭新認為正氣不足，免疫功能失調是HSP內因，感受外邪為誘因，重視“正虛”與“邪實“之間的辨證統一關系，祛邪與扶正并重，治病必求其本，正本方可清源;二是以脾腎為本，肺衛為標，補脾腎固精微與益肺衛抵邪侵并舉。鄭新臨證時高度重視肺、脾、腎三臟之間的辨證關系，HSP病位主要在脾腎為本虛之根、扶正之重;同時通過“補益肺衛，清理咽喉”治標，即“下病上治”以達宣泄腎經邪氣的目的;三是以血瘀為變，活血化瘀通絡貫穿治療始終。鄭新認為風濕熱毒虛均可致瘀，臨證時仔細分辨致瘀成因(風、熱、濕、毒、虛)分證論治。

3 方藥心悟

臨證謹守病機，辨證不悖，分析HSP病因病機是以肺脾腎虧虛為本，風濕熱毒虛致瘀為標，以瘀血為變的基本特點，故采用標本兼治為總則，治本包括“治肺、治脾、治腎”，臨證中多選用參芪地黃湯為基本方進行化裁。治肺衛常用射干、辛夷花、板藍根、魚腥草、蟬蛻、杏仁等調理肺宣肅功能;治脾土則常用黨參、白術、茯苓等健脾益氣固攝。但臨證時常以太子參易黨參，以增強益肺養陰生津潤肺止咳之功;治腎與治脾同行，脾腎同治，常用淮山、熟地或生地等補益脾腎固本。治瘀則以活血化瘀為總法，因風濕熱毒虛均可致瘀這一錯綜復雜的病機特點，故臨證時以調理臟腑、氣血為主。但鄭新強調應寓止尿血于活血之中，切忌止血留瘀，故臨證中善用紫草、生地、丹參、旱蓮草、石葦、白茅根、律草等涼血活血化瘀止血之品。

4 典型病案

付某，女，12歲，因反復下肢紫癜伴血尿、蛋白尿2月余前來求診。腎活檢示輕中度系膜增生型(IgA)腎病，給予強的松、環磷酰胺片口服等治療共2周。患兒雙下肢紫癜、色紫暗、神疲頭昏、腰酸軟、手心熱、咽痛、尿血、尿多泡沫，舌暗苔白、脈細、咽充血。血象WBC 9.4×109/L，NEUT 60%，PLT 229× 109/L，尿PRO 4+，BLD 2+，24 h尿蛋白7.915 g，肝腎功正常。中醫診斷尿血，辨證屬氣陰兩虛、熱毒血瘀、肺脾腎虛，西醫HSP，治療以補肺健脾、滋陰益腎治本，以清熱解毒、活血化瘀治標。選方參芪地黃湯化裁，另加自擬4味解毒湯(玄參、板藍根、蟬蛻、牛蒡子):太子參10 g，黃芪30 g，白術15 g，茯苓30 g，生地12 g，丹皮10 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，玄參10 g，板藍根12 g，蟬衣10 g，牛蒡子10 g，魚腥草30 g，三七粉6 g，丹參15 g，川芎12 g，小薊12 g，茜草10 g，紫草12 g，生甘草12 g，水煎服每日1劑。2周后患兒病情好轉，尿蛋白、隱血均轉陰出院。鄭新分析本案為肺脾腎虧虛，尤以腎元虧虛為主，倡導益氣養陰法，主張用參芪地黃湯化裁治療本病，認為本方能益氣養陰、肺脾腎同補。其中黃芪味甘、性微溫，歸肺脾二經，補肺氣以益衛固表、通調水道，補脾氣運化升清，補腎氣以助氣化固攝，使精微上行而不下泄，從而使肺脾腎三臟同補;太子參增強黃芪補氣之功，兼養陰，再以白術、茯苓補益脾腎為臣藥，玄參、板藍根、蟬蛻、牛蒡子等清熱解毒，治肺熱毒標證;又以三七粉、丹參、川芎活血化瘀以化熱毒致瘀。此外，鄭新在審視病機時悟出，若上焦熱毒延治或誤治，入里化熱既可致瘀還可生濕，且濕熱下注腎與膀胱，故需用生地、丹皮、女貞子、旱蓮草、小薊、茜草、紫草等滋陰涼血、清熱利濕之品，使濕熱從小便而去。

5 結語

鄭新在數十年的臨床診治中慎思明辨，法古創新，博采眾長，融會貫通，在診治HSP等慢性腎臟病中，逐漸形成了獨特的“腎病三因論”“腎病多瘀論”等學術思想，針對多個病理環節，發揮中醫藥治療疾病多途徑、多靶點的優勢。我們要繼承、發揚、深化鄭新國醫大師的學術思想，使其薪火相傳、生生不息。

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Discussion of the Etiology and Treatment of Henoch Schonlein Purpura Nephritis

LIU Hong，YANG Jing，LI Ying，ZHENG Xin，XIONG Wei-jian△

(Chong Qing Traditional Chinese Medicine Hospital，Chongqing 400021，China)

Traditional Chinese medicine master ZHENG Xin thinks that deficiency in origin and excess in superficiality is the basic characteristics of etiology and pathogenesis of Henoch-Schonlein purpura nephritis.It's the essence of deficiency in lung，spleen and kidney，but that's manifestation of blood stasis caused by wind，damphess，heat，toxic，deficiency，which trap tri-jiao，give rise to lung deficiency lost to the tune and descending，Spleen deficiency in transport and control，kidney failure in opening and closing，essence room is disturbed，kidney collateral is burned，leading to proteinuria，hematuria.the permanent cure method is strengthening lung，spleen and kidney，dispersing blood stasis and dredging collateral is the general principle of removing blood stasis，but needs to discriminate the resolving blood stasis cause(wind，wet，hot，toxic，deficiency).

Henoch-schonlein purpura nephritis;Promoting blood circulation and removing blood stasis;Deficiency in lung，spleen and kidney;Strengthening lung，spleen and kidney

R692.3+4

A

1006-3250(2016)11-1566-03

2016-05-24

劉 洪(1975-)，女，重慶銅梁人，主治醫師，醫學碩士，從事腎臟病的中西醫結合臨床與研究。

△通訊作者:熊維建(1968-)，女，重慶人，主任醫師，碩士研究生導師，從事慢性腎臟病的臨床與基礎研究。