從“調(diào)氣則后重自除”論肛腸科“后重”證*

鮑新坤，林愛珍，孫光軍，吳漢泉

(湖北省中醫(yī)院，武漢 430061)

從“調(diào)氣則后重自除”論肛腸科“后重”證*

鮑新坤，林愛珍，孫光軍，吳漢泉

(湖北省中醫(yī)院，武漢 430061)

基于經(jīng)典文獻，引證和解析古文獻中關于“后重證”的記載，從理法方藥4個角度總結“后重證”在臨床上的理論基礎和“調(diào)氣則后重自除”在“后重證”中的具體實踐方法;旨在全面揭示“后重證”的病機關鍵、臨床表現(xiàn)、虛瘀互結的證候?qū)W特點、調(diào)氣活血為基礎的治療原則和基于加味補陽還五湯加減治療“后重證”的合理性。進一步啟發(fā)中醫(yī)臨床醫(yī)師溯本歸元，注重辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)藥治療學“防治結合”的優(yōu)勢。

調(diào)氣;后重;活血

“后重”是指便時窘迫、排出不暢，便后肛門部墜脹不適、排便不盡感的臨床表現(xiàn)。時常首發(fā)于痢疾、潰瘍性結腸炎、放射性直腸炎、直腸癌術后、肛隱窩炎、內(nèi)痔、混合痔、直腸黏膜脫垂、直腸前突、盆底肌失遲緩綜合征、盆底肌遲緩綜合征等疾病的急慢性期。如今人們過度勞累、精神緊張、飲食不節(jié)、營養(yǎng)失衡、蓄意改變排便習慣等原因?qū)е履c道慢性炎癥頻發(fā)，其中又以“后重”證為主訴者居多。此證以西藥抗感染治療多療效甚微，抗炎治療多停藥即發(fā)，而以中藥辨證論治療效顯著，現(xiàn)從理法方藥4個角度分別論述“后重”證的中醫(yī)藥治療。

1 “后重”證病機:脾腎氣虛不固，腸絡氣血不通

《難經(jīng)·第五十七難》說:“泄凡有五”，“大瘕瀉者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”。言及里急后重有便意頻繁、大便困難、腹痛等臨床表現(xiàn)，此處當理解為病患大瘕瀉者有里急后重，會出現(xiàn)便意頻繁卻大便解出困難，患者屢屢如廁卻不得緩解，導致“腎虛”不能蒸騰氣化、膀胱失于約束、小便排出困難、有短澀尿急而痛的表現(xiàn)。其發(fā)病的機理為諸邪為禍中焦，脾虛升清失司，清濁不分，有便出不爽、夾黏液濕濁之物，若兼熱盛傷絡、血不循經(jīng)，則痢下紅白相間之物;大腸主津失司，故有便意頻繁、大腸傳導失司而大便解出困難，久病及腎或脾虛乘腎，腎虛氣化不足，膀胱失于約束，故有小便時艱澀疼痛。

《素問·至真要大論》說:“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”《素問病機氣宜保命集·泄瀉論》解釋“暴注者，是注泄也……下迫者，后重里急，窘迫急痛也。”此處暴注下迫當理解為病起突然、暴瀉如注，以大便窘迫急速、瀉后急欲大便卻排便不暢、便后不爽的窘迫感。其發(fā)病機理當為外感或內(nèi)生諸邪化熱傷中，脾虛內(nèi)濕得聚，濕熱之邪傷及腸腑，故病起突然、暴瀉如注，大便窘迫急速，瀉后實邪得除，而脾虛不減，升清不足，內(nèi)濕黏滯，故便后不爽、急欲大便卻排便不暢。此處“暴注下迫”可作里急后重論，但其下迫有暴注之勢方可辨證為“熱”，瀉后“下迫”之感當為脾腎虛弱，腸腑氣血不暢，不能各司其主。

后世《景岳全書》說:“凡熱痢、寒痢、虛痢皆有之。不得盡以為熱也。蓋中焦有熱，則熱邪下迫中焦;有寒，則寒邪下迫脾腎;氣虛則氣陷下迫。欲治此者，但當察其所因，以治脾腎之本，則無有不愈。”其雖強調(diào)辨痢疾“里急后重”當分寒熱虛實，推崇“治脾腎之本”，但未甄后重與里急之寒熱虛實之別在何處，也未就其理而分述里急后重的治療差別。

后世樓英之言:“未圊前腹痛為里急，已圊后腹痛為后重，里急為陽，后重為陰，里急為陽澀，后重為氣虛。”此處“里急”有便前或便時腹痛，“后重”有便后腹痛不減或加重。里急的成因為實邪阻滯、腸絡氣機不暢，故有便前或便時疼痛，此處疼痛當為實邪所致絞痛、脹痛等;而后重的成因為臟腑虛弱，氣虛推動乏力，氣虛血脈空虛，腸腑失于濡養(yǎng)，故有便后疼痛不減或加重，此疼痛當為虛邪所致隱痛、空痛等。

綜上，可概括“后重”證有4個特點:一是“數(shù)至圊而不能便”，即大便不盡感、時時欲便，大便排出困難;二是“已圊后腹痛為后重”，即便后腹痛持續(xù)不減或有加重;三是“欲治此者，但當察其所因，以治脾腎之本，則無有不愈”，即后重證治療當以脾腎為病變之本論治;四是“后重”證有“虛”和“瘀”的證候?qū)W特征，辨證當謹守“脾腎氣虛不固，腸絡氣血不通”之理。與現(xiàn)代臨床對“后重”病中醫(yī)辨證多虛證及以虛為主、夾雜實證的特點相吻合。

2 “后重”證之法:益氣健脾升清，行氣活血通腑

劉河間之前多統(tǒng)辨里急后重為邪熱作祟，推崇泄熱通腑之法。劉河間強調(diào)調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈，結合時宜之變確立“和法”與“下法”并舉的芍藥湯，此方乃治療濕熱實癥“里急”與“后重”并發(fā)的良方，然用于單純“后重”證則適得其反，有犯虛實之戒而加重病情。

《景岳全書》說:“然調(diào)氣之法，氣陷者舉之則調(diào)，必使氣和，乃為調(diào)氣。行血之法亦然。”提倡針對寒熱虛實之變辨證論治，注重從調(diào)氣、調(diào)血角度論治里急后重之痢疾，此舉的目標為氣血充盈和暢。

劉氏與張氏之法不可用，然理可為鑒。縱觀其所用芍藥湯、胃苓湯及補中益氣湯，可知針對“后重”證虛的因素多采用益氣健脾升清、行氣活血通腑辨證用藥。當今社會，人們過度勞累，精神緊張、飲食不節(jié)、營養(yǎng)失衡、工作時間限制、蓄意改變排便習慣等原因?qū)е缕⑻撋迨荆c絡氣血不通，腸道慢性炎癥頻發(fā);受后重證“時時欲便，便后不適無緩解”的疾病特點和工作限制，前來就診者慢性病變是中醫(yī)辨證“虛證”居多。治療當謹守“調(diào)氣則后重自除”原則，采用益氣健脾升清、行氣活血通腑。

3 “后重”證之方藥—加味補陽還五湯加減

補陽還五湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯·卷下·癱痿論》，原本用于治療氣虛血瘀所致中風及中風后遺癥。加味補陽還五湯為我科室經(jīng)驗方，在補陽還五湯基礎上結合肛腸科疾病特點化裁而成，由黃芪45 g、炒白術30 g、升麻15 g、柴胡15 g、當歸30 g、赤白芍各10 g、三七10 g、大血藤15 g、丹皮15 g、地龍10 g、甘草5 g組成。伴肝郁氣滯、情志抑郁、表情淡漠、腹部氣竄走痛者，可加陳皮10 g、薄荷10 g、梔子10 g、合歡皮10 g;伴焦慮不安、夜臥不寧者，可加茯神10 g、酸棗仁10 g、龍骨10 g、牡蠣10 g。此方以大劑量的黃芪、炒白術大補中焦脾氣，不僅能恢復脾主升清、運化精微、腸腑濡養(yǎng)充足、主津及傳導復常，還能使四季脾旺不受邪，發(fā)揮治未病的效果，防止或延緩復發(fā);升麻、柴胡可升舉陽氣，助黃芪、炒白術濡養(yǎng)腸腑;當歸、三七、大血藤、丹皮、地龍活血化瘀、疏通經(jīng)絡，使補益之劑有水到渠成之功，可防竣補而不行所致化熱之弊。

現(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪配合當歸不僅能下調(diào)缺血誘導的ET-1基因表達，改善缺血區(qū)血液循環(huán)及營養(yǎng)狀態(tài)，促進黏膜修復，而且能增強機體的免疫功能，減輕炎癥損傷;炒白術助黃芪健脾益氣，現(xiàn)代藥理學研究證實，黃芪、白術合用能有效減少炎癥組織中髓過氧化物酶(MPO)的含量［2］;白芍、三七、大血藤等助當歸養(yǎng)陰活血。有研究表明，黃芪與白芍相配對MSOD、GSH-Px和Cu/Zn-SOD三者活性均有顯著的誘導作用，且具有較好的抗氧化作用;丹皮涼血止血，現(xiàn)代藥理學研究表明，其可能通過調(diào)節(jié)免疫功能變現(xiàn)出顯著的抗炎作用。全方謹守“調(diào)氣則后重自除”原則，針對“脾腎氣虛”及“虛多夾瘀”特點，采用益氣健脾升清、行氣活血通腑大法治療，在減輕癥狀、調(diào)節(jié)腸道功能、減輕腸道慢性炎癥損傷等方面均有顯著療效。

4 典型病案

患者梅某，女，42歲，計算機程序員，因“大便不盡感半年，加重伴肛門部墜脹不適1周”就診。訴半年前入職新公司后間斷性出現(xiàn)大便不盡感，時時欲便，每次大便用時長至30 min，無便血、便時肛門部疼痛及肛門異物脫出，無腹脹、腹痛等不適，大便質(zhì)軟成形，每日均解，小便、月經(jīng)無異常，體力體質(zhì)量無明顯改變。近1周上述癥狀加重，伴肛門部墜脹不適，在社區(qū)行抗感染治療3 d無明顯緩解。今來就診，查患者舌淡、苔白膩、舌下脈絡稍顯迂曲、言語聲低無力、面色稍黃，1個月前在外院行纖維結腸鏡檢查示全結腸黏膜及肛門未見明顯異常改變，排便造影未見明顯異常改變。肛門鏡檢查可見直腸腔下端有少許糞便殘留，肛隱窩加深充血，直腸黏膜皺褶多，中醫(yī)診斷便秘病、氣虛血瘀證，治以益氣健脾升清、行氣活血通腑。方用加味補陽還五湯加減:黃芪45 g，炒白術30 g，升麻15 g，柴胡15 g，當歸30 g，赤白芍各10 g，三七10 g，大血藤15 g，丹皮15 g，地龍10 g，肉桂5 g，合歡皮15 g，百合15 g，甘草5 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者勞逸結合，清淡飲食，調(diào)整大便習慣。1周后再診，訴服藥3劑后肛門部墜脹不適緩解，大便不盡感減輕，現(xiàn)大便不盡感明顯緩解，久坐后稍有感覺。繼續(xù)給予上藥7劑鞏固療效，囑患者勤練習提肛運動，清淡飲食，適當活動，不適及時來診。

［1］劉弼臣.中醫(yī)兒科經(jīng)典選釋(連載五)［J］.中醫(yī)兒科雜志，2010，6(3):43-44.

［2］石忠峰，陳蔚文，李茹柳，等.白術黃芪湯及其有效部分組方對小鼠潰瘍性結腸炎的療效觀察［J］.中藥新藥與臨床藥理，2007，18(2):87-90.

R574.8

A

1006-3250(2016)11-1570-02

2016-04-16

鮑新坤(1988-)，男，湖北黃岡人，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中西醫(yī)結合大腸肛門疾病的防治與研究。