中國社區中的心理健康案例研究（十七）
——冠心病伴情緒障礙

王堅勇，崔光成，韓惠民，趙阿勐，何志磊

·全科醫生知識窗·

中國社區中的心理健康案例研究（十七）
——冠心病伴情緒障礙

王堅勇，崔光成，韓惠民，趙阿勐，何志磊

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫學中的心理健康病案研究”之后，我刊又推出了“中國社區中的心理健康案例研究”，旨在通過一個個生動的病例，向廣大全科醫生介紹國內外知名專家在處理社區常見問題中的全科思維與診療經驗，受到了讀者的廣泛好評。今年本刊將繼續邀請李薦中教授組稿本專欄，以推動我國社區心理學服務的能力建設，并帶動社區心理學研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經驗和技巧，希望得到國內外專家的點評，歡迎您登錄《中國全科醫學》官網：http：／／www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時注明本欄目即可。

冠心病；情緒障礙；辯證統合心理療法

王堅勇，崔光成，韓惠民，等.中國社區中的心理健康案例研究（十七）——冠心病伴情緒障礙［J］.中國全科醫學，2016，19（7）：866－868.［www.chinagp.net］

Wang JY，CuiGC，Han HM，etal.Case studies ofmental health in Chinese community（17）——coronary disease with mood disorders［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：866－868.

1 病例簡介

秋穎，女，47歲，某學校教師。有冠心病史。最近半年來，秋穎經常感到頭暈，周身不適，沒精打采，渾身沒力氣，什么事都不愿意做。有時覺得上氣不接下氣，自覺心臟病嚴重，請假在家休養。易激惹，好發脾氣，看誰都不順眼，經常因為一點小事兒和周圍人發生沖突。夜間睡眠欠佳，曾因為呼吸困難有憋氣感而撥打120求救，被送到醫院后，癥狀完全消失。以后不敢獨處，不敢自己在家，擔心發病得不到及時治療，在家幾乎什么事情都不做，整日提心吊膽害怕自己犯病。心血管科醫生覺得其對自己疾病過分擔心，遂建議她到心理科就診。

2 背景

了解到的情況：秋穎在家里排行第三，有一個哥哥，一個姐姐，由于她是家里最小的，無論做什么父母和哥哥姐姐都讓著她，使她養成爭強好勝，追求完美的性格，只喜歡聽別人表揚自己，而不喜歡聽別人批評自己。感覺自己是個弱者，總希望得到別人的關心與同情。一年前由于學校合并重組，被調到新的單位。面臨新環境與新同事，秋穎感到領導不夠關心她，同事瞧不起她，而經常和他人發牢騷。一次學校教務科下達授課任務，由于給秋穎安排的課不是以前她經常教的語文課，而是老師學生都不重視的思想品德課，感到特別委屈，認為學校欺負他們這些新轉來的教師，而找教務科“理論”。由于當時情緒特別激動而發生暈厥，被送到醫院后心電圖檢查陳舊性心肌缺血，其他未見異常。秋穎對自己的心肌缺血感到震驚，難以接受，自認為病得很重，以后將注意力集中在自己的軀體不適上，稍有不適便請假去醫院就診或回家休息。兩系三代內否認有精神病家族史。

3 一般狀態和心理狀態檢查

步入診室，年貌相稱，身材偏胖，意識清楚，神情沮喪，交談可以深入。體格檢查未見異常；心電圖檢查：存在T波改變；事件相關電位檢查：潛伏期延長，反應時間延長，波幅降低，提示存在一定的認知功能損害。心理檢查答話切題，能自述病史，在與醫生交談過程中感到特別委屈，覺得沒有人能理解她，感到很壓抑。交談過程中未見明顯的精神病性癥狀，對存在的問題有一定的認識，有擺脫目前現狀的愿望，存在一定的自知力。癥狀自評量表評定：軀體化3.1分、強迫2.4分、人際敏感2.3分、抑郁2.6分、焦慮2.8分、敵對2.3分、恐懼2.4分，提示存在輕度的情緒障礙。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應注意什么？

4.3 治療思路與治療經過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據是什么？

5 解答

5.1 診斷 該案例診斷為冠心病伴情緒障礙。冠心病是一種威脅人們健康的心身疾病，其發病既與生物學因素有關，同時也與心理社會因素密不可分，心理社會因素在冠心病當中的地位與作用越來越受到人們的重視。研究表明，冠心病的發生與個人的生活方式、行為習慣密切相關，A型行為使冠心病發生的危險性增加。長期的壓力、內在的心理沖突可引起下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸和藍斑－交感－腎上腺髓質系統功能亢進而出現病理生理改變，出現抑郁、焦慮等情緒癥狀［1］。秋穎現年47歲，已進入更年期，但其月經周期規律，經量正常，而且沒有潮熱、出汗等癥狀，因此其情緒癥狀可排除更年期伴發的情緒障礙。秋穎既往患有冠心病，心電圖改變符合冠心病的診斷，使得她覺得自己不完美，感到疾病對她存在威脅，經常把注意力集中在軀體不適上，稍有不適就特別緊張，害怕自己病情加重，害怕自己犯病得不到及時的救治，整日惴惴不安，提心吊膽。緊張不安的情緒使其軀體不適感增強，形成惡性循環，導致情緒障礙。

5.2 治療中應注意的事項

5.2.1 建立關系、無條件接納 在咨詢之初首先應該與來訪者建立良好的咨詢關系，充分得到他們的信任。一個人的性格，為人處事的方式不是一朝一夕形成的，也不可能通過一兩次咨詢就能改變的。因此在與來訪者交往過程中首先應做到接納，既接納優點，也接納缺點，做到無條件的接納。從他們的角度，體驗他們的感受，并把這種感受讓其感知的到。使他們能夠意識到醫生是理解他們的，是可以信賴的，這樣就可以敞開心扉，把內心深處被壓抑的情感釋放出來，才能為下一階段的干預治療打好基礎。

5.2.2 肯定癥狀、淡化癥狀 冠心病患者出現情緒障礙多源于對冠心病發病的擔心，缺乏對冠心病知識的了解。咨詢過程中首先應該肯定其冠心病的存在，理解其害怕發病的感受，和其共同探討冠心病發病的影響因素，讓其認識到任何疾病都不會無緣無故發生，只要消除了發病的影響因素，發病的可能性就會大大降低，想避免發病就應當注意發病的影響因素，該做什么，不該做什么。當患者接受了這種觀點時，鼓勵他們多與人交流，多參與力所能及的活動，把注意力從關注自己的軀體不適上轉移到外部世界。當他們不再關注自己的軀體不適時，他們一下子就會感覺到自己的軀體不適感輕多了，為改變信念奠定了基礎。

5.2.3 調控情緒、自我管理 在治療的初期患者有時還會不自覺地將注意力集中到自己的軀體不適上，還會出現不良情緒，醫生建議他們每天堅持做放松訓練以及有規律的運動鍛煉，如廣場舞、健身操等。通過多種形式調節、控制自己的情緒，一方面可以將注意力從關注軀體不適上解脫出來，減少負性情緒的出現；另一方面也可以通過這種方式有效地改善不良情緒。

5.2.4 標本兼治、雙管齊下 無論是冠心病還是情緒障礙發病都有明顯的生物學基礎，如出現心電圖的改變、事件相關電位檢查存在認知功能的改變，因此其治療不是通過幾次心理咨詢就可以解決的。要想全面康復必須堅持標本兼治、雙管齊下的原則。首先應當使用藥物控制癥狀，冠心病癥狀減輕或消失可以使情緒得到改善，良好的情緒又可以減輕軀體不適感。在癥狀得到控制以后進行系統的心理治療，心理治療的主要目的在于重塑健康的人格，建立新的認知模式。當對人對事的態度發生轉變以后，就會理性地看待社會問題，不在把沒有威脅的事情看成有威脅的，從而達到從根本上解決問題，達到標本兼治。

5.3 治療思路、經過與結果

5.3.1 接納 醫生：“你是教語文的，學校不讓你教語文卻讓你教你不熟悉的思想品德課，學校是咋想的呢！”秋穎：“就是啊，學校就是明顯欺負我們這些新轉來的教師！”醫生：“那你有沒有想過，你們轉來那么多教師，都能教他們以前教過的課嗎？”秋穎：“好像都沒有。”醫生：“為什么呢？”秋穎：“我們是多余的唄。”醫生：“你的意思是說新學校不缺你們，沒有你們教學也能正常運行？”秋穎：“可不是咋的，我們沒到來之前，人家教學運行的也挺好，還是區里的重點學校呢。”醫生：“假如學校讓你們都教你們教過的課，情況又怎么樣呢？”秋穎：“那就得把原來他們教課的老師都替換下來……那他們教什么呢？萬一我們的教學方法和他們不一樣學生和家長不認可那又如何是好……”醫生：“學校是不是也有這樣的顧慮呢？”秋穎：“我想也是，萬一有的講不好，學生家長不滿意，鬧起來學校可攤大麻煩了。”醫生：“因此先讓你們教學生家長都不重視的課，教的好以后自然有用武之地，教的不好影響也不大。”秋穎：“太對了！醫生，我咋沒想到呢？”

5.3.2 干預指導 醫生：“你對自己得了冠心病感到震驚，難以接受，是可以理解的，誰愿意得病啊！”秋穎：“當我聽說我得的是冠心病時我都嚇壞了，懵了，心想這輩子不就完了嗎，很多人都是因為冠心病犯病去世的。”醫生：“因此你就擔心自己隨時會犯病，覺也睡不好，飯也吃不下，什么事情都做不下去，稍微有點不舒服你就和犯病聯系在一起，緊張兮兮的。”秋穎：“可不是嗎。”醫生：“你覺得冠心病犯病有沒有啥原因啊？”秋穎：“當然有啊，我聽說有的人不聽醫生的建議，不吃藥，有的人是累的，還有的出了事兒著急上火犯病的。”醫生：“我認識1位心血管專家，70多歲了，人很好，很熱情，經驗也豐富，哪天介紹你去她那兒看看，聽聽她的建議，好不好？”秋穎：“那可太謝謝你了。”

5.3.3 表揚進步、提高信心 經過幾次的咨詢，秋穎的情緒癥狀已經明顯好轉，但有時還會不自覺地將注意力集中到自己的軀體不適上而出現情緒波動。醫生告訴她這種情況很正常，因為一個人的習慣，對事物的看法不是短期內能完全改變的。首先醫生建議秋穎一旦遇到這種情況記錄下來，并且統計一下一周會出現幾次這樣的事情，連續記載，看看是否有進步。向秋穎交待一旦出現這種情況立刻做放松訓練進行調節。其次建議秋穎每周見一次心理醫生，共同探討引起她負性情緒的事件：當時是怎樣一種情況？當時想到了什么？逐步去克服、瓦解秋穎頭腦中殘留的不合理信念，逐步建立起新的信念。

5.3.4 結果 經過3個月的心理治療以及藥物治療，秋穎告訴醫生她的情況已經好多了，也想明白了許多，以前總想著自己，忽略了他人的感受，總感到別人對不起自己，感到特別委屈，對自己存在的缺點和疾病很難接受。現在想想自己也是一個普普通通的人，為啥別人總得處處讓著自己呢，已經不是小孩子了，沒必要讓別人總讓著自己。秋穎感到自己一下子輕松了許多，成熟了許多，遇事也能理性地去思考。醫生肯定了秋穎的成熟與進步，建議她可以嘗試著去關心別人，比如父母年紀大了，幫助父母做一些事情；根據自己的教學經驗去幫助年輕的教師……當她看到別人投來感激的目光時，真正體會到了自己存在的價值。

5.4 治療的理論依據

5.4.1 心理學理論 心理學理論認為，人格的形成除了與遺傳因素密切相關外，環境因素起到了決定性的作用，包括家庭環境、學校環境、社會文化環境以及早期童年經驗等［2］。秋穎是家里最小的孩子，受到家庭的溺愛，養成了爭強好勝、追求完美、以自我為中心的性格，希望別人關心她，讓著她。一旦她的自尊心受到傷害，作為應激事件使得她童年沒有解決的心理沖突又死灰復燃，通過脆弱的自主神經系統以癥狀的形式表達出來。認知理論認為，在事件和情緒行為反應之間有個信念的存在，有的信念是合理的、積極的，而有的信念卻是不合理的、消極的，首先應該辨別哪些信念是合理的，哪些是不合理的，然后對不合理信念進行詰辯。當把不合理的信念變成合理的信念就會產生新感覺［3］。教務科在排課時沒有安排秋穎教其熟悉的語文課，而是安排其教不熟悉的思想品德課，便產生了不合理信念“學校歧視、欺負他們這些后轉過來的教師”，因此出現消極的情緒。通過情景再現與換位思考等方法，與不合理的信念進行辯論，使秋穎認識到自己的信念是很幼稚可笑的。當她改變了自己的信念時就變得輕松愉快起來。

5.4.2 哲學理論 唯物辯證法認為，事物都是普遍聯系的［4］。秋穎癥狀的產生不是偶然現象，與許多因素密切相關，如家庭教育、青春期自我意識的形成、生活中的負性生活體驗等。在治療過程中醫生著重強調追求完美、自我為中心心理給秋穎帶來的消極情緒。人都有追求美好未來的權利和傾向，人無完人，一個人不可能各方面都非常優秀，既要看到自己的缺點，也要看到自己的優點，客觀地分析自己是一個什么樣的人，有助于幫助秋穎建立自信心。

5.4.3 辯證統合心理療法 通過現象看本質是辯證統合心理療法的精髓［5］。在治療過程中通過對癥狀的分析，找到秋穎存在癥狀的原因，為治療方案的確立奠定了理論基礎。辯證統合心理療法并不摒棄其他心理療法，在治療過程中將認知療法、心理分析療法、人本主義療法等折中，各取所長。在運用其他心理療法的同時將普遍聯系的觀點貫徹始終，最終使秋穎的認知發生了明顯的轉變。

作者貢獻：王堅勇負責本文的主要撰寫工作；崔光成負責論文設計、技術指導；韓惠民負責本文次要撰寫及修改工作；趙阿勐、何志磊負責本文的資料收集、質量控制與審校。

本文無利益沖突。

［1］楊鳳池，崔光成.醫學心理學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2013：262.

［2］杜文東.心理學基礎［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2013：261－273.

［3］楊鳳池.咨詢心理學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2013：35－36.

［4］肖前.馬克思主義哲學原理［M］.北京：中國人民大學出版社，1994：166－210.

［5］李薦中.臨床心理治療與行為干預［M］.北京：人民衛生出版社，1994：282－288.

Case Studies of M ental Health in Chinese Comm unity（17）——Coronary Disease With Mood Disorders

Coronary disease；Mood disorders；Differentiation and integration of psychotherapy

R 541.4 R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.027

2015－11－10；

2016－01－09）

（本文編輯：崔沙沙）

黑龍江省衛生廳規劃立項課題（2011－258）

315400浙江省余姚市第三人民醫院（王堅勇）；齊齊哈爾醫學院精神衛生研究所（崔光成，韓惠民，趙阿勐，何志磊）

崔光成，161006黑龍江省齊齊哈爾市，齊齊哈爾醫學院精神衛生研究所；E－mail：Gccui＠163.net