以患者為中心醫療之家與以人為中心健康照顧原則

于凱

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全科醫學知識窗

以患者為中心醫療之家與以人為中心健康照顧原則

于凱

【摘要】文章介紹以患者為中心醫療之家與以人為中心健康照顧原則。

【關鍵詞】醫療之家；健康照顧；全科醫學；中心

醫療衛生的財政花費問題是世界各國的共同難題，隨著慢性病發病率的不斷提高以及人口老齡化問題的不斷嚴峻，醫療花費日益上漲。以基本衛生保健為主要任務的全科醫師、家庭醫師和社區醫師的出現，很大程度上改善了醫療質量，提高了居民健康水平，緩解了政府財政負擔。目前我國對基本衛生服務的需求日益增多，然而我國還沒有形成一個公認的、成熟的基本醫療服務模式［1］。

以患者為中心的醫療之家（PCMH）是美國正在實施的一種圍繞患者和醫療提供團隊建立的新型基本醫療保健模式。在這一模式概念指導下，基本醫療保健的提供者被呼吁要做得更多、更好，并且更合理地管理醫療資源。自實施以來，PCMH已被證明有利于提高醫療質量和醫療系統的成本效益［2］。

1 PCMH的概念

“醫療之家”這一概念源自1967年美國兒科學會（AAP），定義了為患者提供的綜合便利、充滿家庭般關愛的基本衛生保健服務。2007年，AAP、美國家庭醫師學（AAFP）、美國內科醫師學會（ACP）、美國骨科學會（AOA）共同制定了PCMH的基本準則。

PCMH是一種改進的綜合性基本醫療，核心是一個由患者的家庭醫生帶領的團隊，其中每一個成員均在綜合的、持續的和協調的醫療中負有責任。患者與醫療團隊保持長期的合作關系，醫療團隊注重全人照顧，即不僅對疾病或癥狀的治療，也是對個人健康全面的支持和指導，包括預防、心理健康和健康相關行為。

在這個模式中，每個患者和（或）家庭都與其家庭醫生保持良好的溝通，而家庭醫生則會事先接受關于首次應診、綜合性診斷和持續、全面照顧方面的培訓。家庭醫師所領導的團隊將基本醫療作為衛生保健體系的中心，團隊成員包含醫師、護士、藥劑師、醫療助理、教育家、行為學家、社會工作者、協調性醫療者和其他根據患者需求安排的員工。家庭醫生負責首診、了解患者和（或）家庭的健康照顧需求、長期為患者協調各專科的共同管理計劃，并具備能夠滿足患者和（或）家庭需求的資源與能力。團隊成員發揮各自的優勢，相互協調配合，為患者提供優質的醫療服務。并且“以患者為中心”是關鍵和重要理念。

2 PCMH的特點

PCMH的特點如下。①以患者為中心的照顧：這是PCMH的核心內容。醫師、患者及PCMH之間建立起互相信任的合作關系，保證醫療決策充分考慮了患者的想法、需求和選擇，參與決策和自我醫療的患者可以獲得醫學教育和支持。②綜合服務：一個醫療團隊要全面負責患者生理和心理的全方位健康需求，為患者整個生命周期的各個階段和年齡提供照顧，包括疾病急性期的照顧、慢性病的照顧、心理行為方面的照顧、預防性照顧以及臨終關懷。③協調合作：醫療體系內所有元素協調組織醫療的實施，這些元素包括專科醫療、醫院、家庭醫療、社區服務和護理支持。④服務可及性：短暫的候診時間后患者即可獲得服務，通過非辦公時間的醫療、每天24 h電子郵件往來或電話溝通、醫療信息技術創新等增加患者對PCMH醫療的可及性。⑤致力于醫療質量和安全性：通過使用衛生信息技術和其他工具，臨床醫師和與員工的服務質量提高，并且保證了患者和家人對于自身健康獲得知情同意的決策。

總之，PCMH不是一個地方，而是一種健康和醫療的理念。PCMH不是用來限制患者要去哪里接受醫療服務，而在于打破傳統的患者就醫阻礙，讓患者對基本醫療服務更加信任，提高可及性。

3 PCMH模式的優點與作用

PCMH模式的優點：以患者及其家庭和看護者的需求為基礎；鼓勵并支持患者提高自我管理和自我保健能力；使患者接收完整和準確的信息，并與患者有效溝通；在制定和實施照顧方案過程中，鼓勵患者和（或）家庭積極參與；重視并采納患者、家庭和看護者的意愿與體驗。

PCMH有效降低了醫療費用，其原因在于：它有效增加了患者就醫和藥物的依從性，從而有效減少昂貴的急診花費和不必要的住院患者花費，明顯縮短住院時間；通過更加充分利用基本醫療保健，增加患者對預防性照顧的依從性；基本醫療保健提供者對患者自我管理的支持行為等機制，有效降低了住院費用或急診費用［3］。

綜上所述，PCMH的實施促進了患者健康結局的同時，也節約了醫療費用。

4 以人為中心健康照顧的原則

4.1 既關注疾病也關注患者 以人為中心的健康照顧絕不僅僅是“頭痛醫頭、腳痛醫腳”，只尋找有病的器官，將“疾病”從“患者”中孤立出來單純分析處理。因為人畢竟不是一架需要修理和更換零件的機器、不是疾病的載體，而是有思維、情感、意志、價值觀的，生活在家庭、社區等特定環境中。以人為中心的健康照顧既關注疾病也關注患者，甚至關注患者勝于關注疾病，要以維護服務對象的整體健康為目標。因此，全科醫生在醫療實踐中，首先要向患者提供人文關懷，要關心、了解、尊重和理解患者，在用科學的方法診治疾病的同時，還要人性化地去了解患者的心理、健康價值觀、患病感受和痛苦體驗等，讓患者發揮他的主動性，配合醫生取得最佳療效。

4.2 理解患者的角色和行為 患者角色是指從常態的社會人群中分離出來的、處于患病狀態的、有求醫行為和治療行為的社會角色。患者角色包括以下4個方面：①患者可以免除或減輕其在健康狀況下承擔的日常責任；②患者對自身陷入疾病狀態這一事實是沒有責任的；③患者具有使自己盡快恢復健康的義務；④患者應該尋求有效幫助，在治療過程中積極與醫務人員合作。全科醫生應理解患者角色的意義并了解患病的合理性。患者的行為包括患病行為、就醫和遵醫行為等。患者的行為取決于患者對所患疾病的理解，這與其個性特征、生活背景、健康信念模式和生活目的等相關。全科醫生應關注患者的行為并適時加以指導和幫助，應以患者的需求為導向，營造安全、溫馨的就醫環境，盡可能滿足患者的期望。

4.3 提供個性化服務 以人為中心的照顧模式體現了個性化整體服務的原則。患者需要個性化的整體服務，全科醫生首先應了解的個性化傾向，包括了解患者的背景、了解患者就醫的主要原因以及了解患者對醫生的期望。全科醫生在實踐中為患者提供個性化服務包括7個方面：①對患者的生理、心理和社會3個方面的整體性服務，這種服務即“全人照顧”，而并非單純的對疾病的診斷與治療；②根據患者的個性特征和背景、健康問題的性質、主要及次要需求等具體情況，給予相應的服務，遵循循證醫學原則為患者提供最佳的診療方案；③根據患者的個性化特點，給予患者不同的治療措施，可能“異病同治”，亦可能“同病異治”；④根據不同患者的心理特點及人格特征，注重啟發和調動患者的主動性，激起患者同疾病斗爭的潛能和勇氣，樹立康復信念，使其形成良好的患病行為和遵醫行為；⑤根據患者的健康問題、其原因和轉歸等特征，對患者本人及其家人進行相關健康問題的教育；⑥正確處理患者的局部與整體利益、暫時與長遠利益、個體與群體利益等之間的關系；⑦全科醫生應盡量為患者提供心理上、精神上的撫慰與照料，能夠把具有健康問題的個體轉變成能夠解決自身問題的個體。

4.4 尊重患者的權利 患者接受醫療服務過程中，有提供病情、配合治療、增進健康、尊重醫務人員、遵守醫院規章制度、支持醫學研究與教學的義務，同時也享有患者應有的、維護健康所需要的一系列權利。現階段我國患者享有以下基本權利：①患者享有人格和尊嚴得到尊重的權利；②患者享有必要的醫療和護理權利；③患者享有參與醫療和對疾病認知的權利；④患者享有自主和知情同意的權利；⑤患者享有拒絕治療和試驗的權利；⑥患者享有醫療保密的權利；⑦患者享有監督自己醫療權利實現的權利；⑧患者享有對醫療機構造成影響自身的工作差錯、事故有要求賠償的權利；⑨患者享有一定的社會責任豁免的權利。尊重和保障患者的權利是全科醫生應盡的責任和義務。

除此之外，全科醫生在醫療實踐過程中還應注意做到以下幾點。①讓患者參與到醫療實踐中來。事實上，患者本身就是治療疾病的重要資源，全科醫生應根據患者的背景和理解能力，努力讓患者了解并接受病情，與患者共同協商決定臨床處理方案，使患者充分了解治療或處理思路，征求患者同意，使其積極投入到處理和康復過程中。②作出的決策應符合患者的利益。醫生在做出疾病的決策時務必將患者的利益放在第一位考慮，而做出最有利于患者的最終決策。

4.5 構建和發展穩定的患者參與式醫患關系 建立長期、穩定、連續的合作伙伴式的醫患關系是全科醫療服務的核心，是開展預防工作和慢性病管理的工作基礎，也是實施以人為中心的健康照顧的先決條件。醫療服務本質上是一種醫患互動的過程，醫生、患者和醫患關系是該過程的3個關鍵詞。醫生對于患者而言應該是容易接近、容易溝通和值得信賴的，同時又能夠提供滿意的服務和具有高超的技術。在積極的醫患互動過程中，患者的各種需求得到滿足，患者和醫生的合作積極有效，患者對自身問題的了解深入，對醫囑的依從性高，患者戰勝疾病的信心增強，其內在潛能得到了充分調動。因此全科醫生要設法通過不同的機會建立、鞏固、發展良好的醫患關系，在平等的醫患關系中，全科醫生要與患者及時互通有關診治疾病和預防疾病的信息，為患者提供個體化、綜合性、持續性、可及性的全科醫療照顧。

4.6 以患者需求為導向，注重患者安全，強調服務的健康結局 全科醫療應以患者的需求為導向，以患者及其家庭為照顧單元，協調利用多學科團隊的各種資源為患者提供連續性整體服務，做到防治結合，體現整體醫學的要求。全科醫療最終的目標應落腳于照顧對象的整體健康結局的改善上。全科醫生在為患者制定診療計劃時應將個人的經驗與循證醫學證據相結合，療效評價應以患者的最終結局為目的，選擇的診療方案應更安全、經濟、有效，減少臨床危險事件的發生，提高生命治療。

參考文獻：

［1］ 張寧，曹懷琨，李士雪．淺析美國醫改的效益及借鑒意義［J］．中國衛生政策研究，2010，3（9）：54-57．

［2］ Starfield B， SHI Lei-yu， Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health［J］. The Milbank Quarterly， 2005， 83（3）: 457-502.

［3］ Lam J， Collins RA. Effective primary health care is essential for a high-quality， equitable， and cost-effective health care system［J］. Hong Kong Med J， 2011， 17（3）: 3.

作者單位：110001 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院全科醫學科

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）06-0042-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.017

收稿日期：（2016-04-08）