論重大疾病保險合同對重大疾病的定義

鞠朝娟

（272000　山東舜鴻律師事務(wù)所　山東 濟(jì)寧）

論重大疾病保險合同對重大疾病的定義

鞠朝娟

（272000山東舜鴻律師事務(wù)所山東 濟(jì)寧）

一、前言

2015年以來國家出臺了一系列利民保險政策①，其中包括商業(yè)健康險抵扣個人所得稅，但重大疾病保險一直以來存在的問題并沒有得到真正解決，導(dǎo)致越來越多的重大疾病保險投保人在理賠時才發(fā)現(xiàn)投保時保險公司的說的不是真的。因?yàn)橥侗r保險公司不用合同來說話，而理賠時“與合同約定不符”就成了拒賠理由。本文試圖從保險合同的擬定方面發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決途徑。

二、重大疾病保險合同中對重大疾病的定義存在的問題

重大疾病保險糾紛大多起因于合同條款很嚴(yán)格，而投保人由于投保時信息不對稱、以及保險公司的不實(shí)宣傳造成對合同條款不能深入了解、或即便了解也與保險公司理解不一。拋開導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生的其他因素，保險合同中對重大疾病的定義及表述本身確實(shí)存在很多問題：

首先，保險合同名稱與保險合同內(nèi)容有較大出入，從合同名稱《×××重大疾病保險條款》來看重大疾病保險應(yīng)該包括所有的重大疾病，但是合同的正文內(nèi)容卻變成了《××ד特種”或“特定”重大疾病保險條款》。

其次，合同項(xiàng)下采用手術(shù)名稱命名重大疾病有悖常理。醫(yī)學(xué)上以及常識中從來不會用手術(shù)名稱來命名某種重大疾病，但是重大疾病保險條款中就頻頻出現(xiàn)，例如重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)。而疾病跟用來治療疾病的手術(shù)顯然不是一回事。

再次，對疾病種類進(jìn)行限定以后還不夠，還要對每種疾病進(jìn)行進(jìn)一步限定，使每種疾病的受保險范圍變窄。保險公司通常采用的方式為限定就診醫(yī)院和專科醫(yī)生，對疾病程度以及治療手術(shù)方案進(jìn)行進(jìn)一步限定。

第四，保險合同所列舉的重大疾病種類其實(shí)并無多大意義。很多保險公司在采用《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中的25種重大疾病的同時，額外增加的十幾二十幾種疾病，都是一些發(fā)病率很低的疾病［1］。

以上這幾個問題同時也是合同中限制被保險人權(quán)利的內(nèi)容，雖然按照法律規(guī)定保險公司應(yīng)該將這些內(nèi)容對投保人進(jìn)行解釋說明或提請注意，但法律規(guī)定不能預(yù)防糾紛。雖然法律確定了對保險公司的不利解釋原則，但法院在解決糾紛中還是經(jīng)常會遇到對重大疾病如何進(jìn)行理解的問題。因此，只有在法律實(shí)務(wù)中對重大疾病作出一個明確的、可操作性強(qiáng)的定義，進(jìn)而引導(dǎo)保險公司在制定合同時與法律接軌，才能為有效解決重大疾病保險糾紛提供一個有效的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并最大限度的預(yù)防糾紛。

三、目前對重大疾病的定義缺乏可操作性，并且對重大疾病的定義和對重大疾病保險的定義不一致

百科中對“重大疾病”的定義采用了概括和列舉的方式，這種方式值得借鑒，但是該定義使用了巨大、較長一段時間這樣一些不確定的形容詞。而百科中對“重大疾病保險”的定義［2］卻完全是在解釋當(dāng)前的重大疾病保險合同是怎樣的而不是從應(yīng)然的角度出發(fā)，也不是在重大疾病的定義的基礎(chǔ)上進(jìn)行。而按照常理，重大疾病保險的定義應(yīng)該在重大疾病定義的基礎(chǔ)上進(jìn)行。所以厘清重大疾病保險中的重大疾病定義應(yīng)該是怎樣的就顯得尤為重要。

四、從通常意義、保險目的出發(fā)，采用量化數(shù)據(jù)、借鑒醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)定義重大疾病保險中的重大疾病

首先將重大疾病從保險的語境中剝離，單從字面［3］以及通常意義來看。“重”與疾病相關(guān)聯(lián)時的意思是“程度深［4］”如重病，“大”通常指速度、面積、體積、容量、數(shù)量、強(qiáng)度、力量、能量超過一般或超過所比較的對象，與”小”相對。就通常理解而言，難以治愈、花費(fèi)大的疾病均應(yīng)視為程度深；而“大”除了有與“重”相似的含義外，一般還包含有因病情重大而導(dǎo)致花費(fèi)大、對患者正常生活影響重大的含義。故，重大疾病的定義必然涉及到對健康的影響程度以及治療難度、治療費(fèi)用的考量。

綜上，重大疾病應(yīng)該是指嚴(yán)重影響人體健康，醫(yī)療費(fèi)數(shù)額大或治療難度大的疾病。但該定義需要采用量化數(shù)據(jù)以及借鑒醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步完善。

在保險的層面定義重大疾病，必然受到保險目的的制約，因?yàn)楸ｋU目的可謂保險的靈魂。投保人投保的目的在于未來患自身無力承擔(dān)的重大疾病時能夠獲得經(jīng)濟(jì)上的保障，在于分擔(dān)風(fēng)險，這一目的也決定了重大疾病保險中的重大疾病必須與被保險人的經(jīng)濟(jì)能力銜接。

所以，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)數(shù)額大借助將量化數(shù)據(jù)定義不僅能夠解決操作性的問題而且現(xiàn)實(shí)可行，因?yàn)槟壳拔覈捎脭?shù)據(jù)對有些問題進(jìn)行區(qū)別表述的情況非常多，例如《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》對城鎮(zhèn)人口與農(nóng)村人口分別按照城鎮(zhèn)人均可支配收入及人均消費(fèi)性支出、農(nóng)村人均純收入及人均生活消費(fèi)性支出計算相應(yīng)的賠償數(shù)額。我國刑法中對于很多罪的定罪和量刑，也是根據(jù)犯罪數(shù)額幅度的不同來定罪量刑，用數(shù)據(jù)為不確定的概念劃定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。這些數(shù)據(jù)在解決問題時能夠提供一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，而且被保險人的經(jīng)濟(jì)能力以及醫(yī)療費(fèi)數(shù)額是可以用數(shù)據(jù)來衡量的。

但因?yàn)椴豢赡芨鶕?jù)每個被保險人的經(jīng)濟(jì)情況來定義重大疾病并簽訂保險合同，所以我們可以區(qū)分不同的群體適用不同的標(biāo)準(zhǔn)，例如區(qū)別區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、區(qū)別城市和農(nóng)村居民，區(qū)別不同行業(yè)收入水平，以醫(yī)療費(fèi)花費(fèi)數(shù)額為依據(jù)來劃定重大疾病與非重大疾病的界限，但該醫(yī)療花費(fèi)必須指采用通常的醫(yī)療方法。譬如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在20萬以上、農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在10萬元以上或者醫(yī)療費(fèi)數(shù)額達(dá)到上一年度人均收入的10倍以上的疾病屬于重大疾病。至于具體數(shù)額應(yīng)為多少需要進(jìn)一步調(diào)研。

其次，關(guān)于嚴(yán)重影響人體健康以及治療難度大，應(yīng)該借鑒醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。但保險中的重大疾病應(yīng)該比醫(yī)學(xué)上所說的重大疾病的范圍要寬。因?yàn)獒t(yī)學(xué)上對于重大疾病的考量側(cè)重與對病人生命的危及程度，而保險側(cè)重于對被保險人的救治經(jīng)濟(jì)保障。某種疾病可能并不危及生命，但是治病成本對于病人來說可能就是重大疾病或者對病人以后的生活產(chǎn)生非常重大的影響。如果只有危及生命才構(gòu)成保險金給付的條件，那么投保的目的就不是能夠有治病救人的經(jīng)濟(jì)保障了，而是一種死后對親屬的補(bǔ)償了。

醫(yī)療行業(yè)對于治療難度大的疾病都有豐富的實(shí)踐和理論經(jīng)驗(yàn)，所以在制定保險合同時應(yīng)考量醫(yī)學(xué)上的重大疾病范圍。將醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)借鑒到對重大疾病的定義中的列舉部分應(yīng)當(dāng)是可行的。

綜上，筆者不反對保險公司僅承保有限的疾病范圍，但認(rèn)為對重大疾病的定義應(yīng)該由概括和列舉兩部分組成，在概括部分采用可操作性的量化數(shù)據(jù)，在列舉部分充分借鑒醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

注釋：

①盤點(diǎn)2015年國家出臺了哪些利民保險政策［Z］.http://www.csai. cn/study/1095974.htm l，2015.12.28

［1］夏慶收.重大疾病保險——保險公司在和保戶彎彎繞嗎［N］.中國保險報，2001.1.16日第2版/

［2］360百科.重大疾病保險［Z］.http://baike.so.com/doc/5369592-5605446.htm l

［3］趙志峰.張仁云.關(guān)于保險合同中“重大疾病”問題的理解［N］，人民法院報，/2008.11.6第006版

［4］360百科.重大疾病［Z］.http://baike.so.com/doc/4664529-4878028. htm l