髂內動脈球囊置入聯合倒刺線在兇險性前置胎盤術中的應用

左馨　孫瀾栩　羅靜　陳智聰

昆明市第一人民醫院產科，云南昆明650011

髂內動脈球囊置入聯合倒刺線在兇險性前置胎盤術中的應用

左馨孫瀾栩羅靜陳智聰

昆明市第一人民醫院產科，云南昆明650011

目的分析髂內動脈臨時球囊置入聯合雙向倒刺線在兇險性前置胎盤術中的治療效果。方法對31例兇險性前置胎盤患者術前在介入室行雙側髂內動脈臨時球囊置入術，然后進行剖宮產，在胎兒娩出臍帶結扎后將球囊充盈，栓塞成功后，盡量剝除胎盤，對部分胎盤剝離面活動性出血采用常規止血方法，促宮縮、按摩子宮無效，用雙向倒刺線縫合出血處止血。術后取出球囊，記錄患者的出血量、發熱天數、術后并發癥及出院時血紅蛋白量、新生兒Apgar評分。結果失血量＜500 mL 10例，500～1000 mL 8例，＞1000 mL 13例，其中保留子宮30例，1例因發生胎盤植入、DIC行子宮次全切除術。患者中出院時血紅蛋白在100 g/L及以上者18例，血紅蛋白在90～99 g/L之間5例，80～89 g/L之間6例，75～79 g/L 2例，1例發生下肢靜脈血栓。新生兒Apgar評分1 min、5 min、10 min評分均＞8分。結論剖宮產術前雙側髂內動脈臨時球囊置入術聯合雙向倒刺線在兇險型前置胎盤剖宮產術中使用安全可靠，操作時間短，術中止血效果明確，手術操作簡便，有效地保留了患者子宮，術后陰道流血少，預后良好，無新生兒窒息情況發生。

兇險性前置胎盤；髂內動脈；球囊；可吸收雙向倒刺線

產后出血作為產科危重癥之一，若未得到及時合理的處理，易威脅到產婦生命安全，故必須要引起高度重視[1]。兇險型前置胎盤的定義是剖宮產術后再次妊娠發生的前置胎盤。剖宮產后子宮內膜受損，切口處瘢痕愈合不良，子宮內膜缺陷，絨毛及胎盤容易侵入肌層及漿膜層，甚至達膀胱和盆壁組織，形成前置胎盤及胎盤植入[2]。根據相關報道表明，前置胎盤國內發生率約1.6%，國外發生率約0.9%[3]。以往剖宮產率的升高，現在隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的問題擺在了產科醫生面前。兇險性前置胎盤在臨床中越來越多見。兇險性前置胎盤導致難治性產后出血、DIC、休克，是造成孕產婦死亡主要原因，由此可見有效地減少出血量是治療過程中的關鍵因素。首先早期明確兇險性前置胎盤，術前準備預防為減少術中出血是一個好方法，介入治療手段目前在產科應用也比較成熟，在治療由于胎盤因素引起的出血也有肯定療效。此外，術中減少操作步驟、縮短手術時間、快速有效的縫扎止血也對預后起到關鍵的作用。雙向倒刺可吸收線，表面有均勻分布的三維微小倒鉤，在縫線正中約1 cm沒有倒鉤，具有無需打結、縫合時間縮短等優點[4]。對于胎盤剝離面的出血，以往是在使用宮縮劑的同時宮腔紗條填塞、球囊壓迫、可吸收線縫扎止血等方法。操作所需時間長。填塞要求不能留有空腔，紗條及球囊術后取出有再次出血、感染風險。普通可吸收線縫扎止血療效明確，可以肉眼直觀看到療效，但是每針縫合均需要打結，對于位置較深部位打結技術要求嚴格，較倒刺線縫扎所需時間長。所以一個有效、易操作、耗時少、并發癥小、預后好的治療方法是值得采用的方法。現將研究情況報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

分析2014年12月～2016年6月期間，我院31例術前經B超檢查確診為兇險性前置胎盤行剖宮產的患者。對兇險型前置胎盤采取彩色超聲多普勒進行診斷，具有準確性高、無創傷、臨床操作簡便以及對胎兒無任何影響等相關優勢[5]。其中患者平均年齡（31.1± 1.7）歲，孕齡（260.2±4.3）d，均無內外科合并癥及并發癥，無術前大出血情況，產前B超均于術前確定為前置胎盤，10例胎盤大部分位于子宮前壁，17例胎盤大部分位于后壁，4例為中央性前置胎盤。

1.2方法

患者術前在介入室由介入導管室醫師行雙側髂內動脈臨時球囊置入術，放置并固定好導管，平臥位由手術室麻醉醫師和產科醫師共同送入手術室，術前麻醉師預防性深靜脈置管，新生兒科醫師手術室內陪娩，在全麻插管下，進行剖宮產術，子宮切口盡可能避開胎盤及怒張血管，選擇胎盤相對較薄地方或古典式剖宮產術[6]。在胎兒娩出、臍帶結扎后雙側球囊內各注入1.5～2 mL生理鹽水充盈球囊，阻斷雙側髂內動脈血流，注意雙下肢皮溫、膚色、足背動脈搏動情況。子宮肌注射縮宮素10 u，檢查胎盤情況，如無出血情況下盡量等待胎盤自然剝離，不盲目剝離胎盤，剝離不全之后再人工剝取胎盤，對部分胎盤植入剝離面活動性出血在采用藥物促宮縮，按摩子宮無效，用可吸收雙向倒刺線縫合出血處止血。同時要做好子宮切除的預見性評估。術后評估患者生命征，生命征平穩平車送至介入室取出球囊，同時造影觀察供血及子宮止血情況，部分取出球囊后同時行雙側髂內動脈栓塞術。術畢返回病房。術后雙側髂內動脈穿刺點加壓包扎8 h，雙下肢制動24 h。術后觀察雙下肢足背動脈波動情況、有無血栓形成。記錄術中、術后陰道流血、觀察宮縮、復查血常規及凝血功能。

2　結果

2.1產后出血及輸血情況

估計失血量＜500 mL 10例，500～1000 mL 8例，＞1000 mL 13例，其中保留子宮30例，1例因發生胎盤植入、DIC行子宮次全切除術。輸血共計9例，其中8例出血量在1600～2800 mL，1例失血量約5000 mL。患者術后返回病房，陰道流血少，24 h失血量約10～50 mL，術后1 d復查凝血四項結果正常。保留子宮者均宮縮好。

2.2雙向倒刺線縫合情況分析

查看胎盤剝離面出血創面，使用雙向倒刺線于創面中間部位進針，拉縫線至縫線中點，用連續縫合的方法，針距1 cm，邊距0.5 cm，先縫合一側，縫合時保持一定張力，感覺縫線固定即可，避免過度拉扯導致縫線過度切割組織，出現滑脫，當縫合完一側后，再用另外一頭的縫針從中點開始向創面另一側連續縫合，縫合完畢，剪斷兩頭的縫針。縫合過程中無需打結，縫線通過倒刺自動錨定，無需助手提線、壓線協助打結。以往針對創面出血可以采用：（1）紗條填塞壓迫：要保證完全填滿宮腔、不留空腔，存在滿24 h后抽取紗條，后再出血、感染甚至部分在縫合子宮切口過深時掛線，出現抽取紗條困難或無法完全抽出。對于一些出血壓迫并不能起到有效止血。（2）普通可吸收縫線縫合，縫合方法有連續縫合，“8”字間斷縫合，縫合的好處在于止血效果明確、直觀，術中就能看到效果，但是縫合需要打結，增加了操作步驟，為保證線結不松，在完全使用持針器和血管鉗操作的情況下需要助手協助完成打結，對比雙向倒刺線增加了操作步驟和時間。

2.3術后并發癥

31例患者術后雙下肢動脈波動存在，雙下肢膚色、皮溫度正常，制動滿24 h后下肢活動正常。1例患者在術后28 h出現左下肢大隱靜脈血栓，經過溶栓治療痊愈。術后發熱≤2 d 11例，3～4 d 13例，5～8 d 7例，未發生院內感染。出院時血紅蛋白≥100 g/L 18例，血紅蛋白在90～99 g/L之間5例，80～89 g/L之間6例，75～79 g/L 2例。保留子宮的30例術后4 d復查婦科B超，子宮雙附件、術口均未見異常，產后42 d復查婦科B超子宮雙附件未見異常，子宮、術口復舊好，惡露干凈。

2.4新生兒情況

新生兒Apgar評分1 min評分8分10例，1 min評分9分21例；5 min評分9分5例，5 min評分10分26例；10 min評分均達到10分。無發生新生兒窒息病例。新生兒Apgar評分1 min、5 min、10 min評分均＞8分。

3　討論

3.1兇險型前置胎盤終止妊娠的時機

本研究31例患者均是術前明確診斷，在評估了胎兒成熟度、孕婦病情的前提下，擇期適時剖宮產終止妊娠，術前沒有大出血情況，在多科室協助下完成手術。產婦均救治成功，無死亡病例，新生兒無窒息情況，預后良好。所以對兇險性前置胎盤加強孕期保健監督，早明確診斷，擇期入院完善術前評估、術前準備，可以取得良好的預后。

3.2兇險性前置胎盤產后出血的防治

隨著剖宮產次數的增加，子宮切口瘢痕形成和內膜損傷加重，兇險型前置胎盤發病率也增加。嚴重威脅孕產婦生命。過去該病在世界范圍內處理上均極為棘手，即使在歐美發達國家，因為胎盤附著在子宮切口瘢痕處，為獲得充分血供，胎盤內粗大的血管可達其周圍組織甚至深達盆壁，手術時出血兇猛，加之正常解剖層次已不存在，子宮切除非常困難，有時需行廣泛性子宮切除術[7]。目前，兇險型前置胎盤發生胎盤植入的病因尚不清楚，推測可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調有關[8]。1次剖宮產后發生前置胎盤的幾率是無剖宮產史的5.3倍。2次以上剖宮產后再妊娠發生前置胎盤的幾率為39.0%，胎盤植入病例中70.2%合并前置胎盤。有剖宮產史的孕婦發生胎盤植入的幾率是無剖宮產史的3.5倍[9]。切實做好預防保健工作，抓好產科醫療質量，嚴格掌握好剖宮產的指征，降低剖宮產率，從而減少兇險性前置胎盤的發生[10]。積極做好婦女保健的宣傳教育工作，讓其了解兇險性前置胎盤的危害性，增強第一胎陰道分娩的信心，如開展無痛分娩、導樂分娩等減輕孕婦分娩時的恐懼心理及疼痛感[11]。控制首次剖宮產率是預防的關鍵，孕期做好宣教工作，充分試產，避免因害怕疼痛導致的無指征剖宮產[12]，減少社會因素的剖宮產手術。孕期加強體重管理，避免巨大兒或者胎兒過大相對頭盆不稱的發生，做好孕期宣教工作樹立陰道分娩的理念。掌握好剖宮產手術指征，提高手術操作水平，不留死腔，層次對合整齊，控制剖宮產率是預防的關鍵。

提前備血，多科室協助。隨著介入學的發展，采用介入輔助下腹主動脈球囊阻斷法控制盆腔骨折術中出血的療效滿意，應用較為廣泛[13]。術前放置動脈球囊的方法在骨科、婦科、產科多領域使用，取得了良好的減少術中出血的效果。近年來，國外學者嘗試將這一方法應用于剖宮產術中，大大減少了術中、術后出血量[14]。術前在介入室由介入導管室醫師行雙側髂內動脈臨時球囊置入術，放置并固定好導管。建立好良好的靜脈通路。手術切口的選擇盡量避開胎盤及怒張的血管。檢查胎盤情況，不盲目剝離胎盤。對子宮切除有預見性評估。對胎盤剝離面的活動性出血，在使用宮縮劑的同時用可吸收雙向倒刺線進行縫扎。雙向倒刺可吸收自封縫合線中央部分的表面均勻分布三維微小倒刺，2個頭各自在組織中單向通過，自動錨定，收緊后縫線不回縮，手術助手無需時刻提拉縫線。同時，張力均勻分布于多個倒刺上，使切緣縫合更牢固、對合更好。因具有無需打結、縮短縫合時間、張力分布均勻等優點[15]，已在胸外科、泌尿外科、婦科、普外科、機器人手術等有所應用。采用可吸收雙向倒刺線，為手術節省了時間，減少出血量，提高了預后。縫合技巧的提高可以降低并發癥發生率及縮短縫合時間[16]。可吸收雙向倒刺線用于縫合子宮胎盤附著面畢竟無臨床長期使用的經驗，是否會影響子宮功能、子宮供血、對月經復潮、再次妊娠有無影響，都是之后所面臨的問題。

3.3術后并發癥及預后

期待療法在臨床工作中有時很難把握[17]，所以臨床醫師應該對其做好分娩之前診斷，手術之前做好相關急救方案[18]。分娩時機的選擇考慮了胎兒成熟度的情況，術中新生兒科醫師手術室的陪娩，為新生兒的治療提供了保障。沒有發生新生兒窒息情況。新生兒預后良好。球囊置入減少了術中出血、雙向倒刺線的采用縮短了手術時間并有明確的止血效果，良好靜脈通路的建立和血液的補充為產婦的預后提供了保障。術后發生下肢靜脈血栓1例，經溶栓治療后治愈。1例子宮切除，其余患者無嚴重并發癥，預后良好。

總之，兇險性前置胎盤是產科面臨的挑戰，手術過程中極容易出現大出血、休克、DIC、感染等并發癥，危及產婦的生命。探討兇險性前置胎盤的治療有重要的臨床意義，好的經驗可以提高患者的預后，減少并發癥的發生。

[1]曾玉華，周洪貴，李佳平，等.改良式B-Lynch縫合術在剖宮產產后出血中的運用[J].實用婦產科雜志，2011，27（4）：312-313.

[2]ACOG Committee Opinion.Placenta accreta.American College of Obstetricians and Gynecologists[J].Obstet Gynecol，2012，120（5）：207.

[3]朱秋田.胎盤邊緣切口在兇險型前置胎盤剖宮產中的效果分析[J].中外醫學研究，2015，13（12）：42-43.

[4]G?zen AS，Arslan M，Schulze M，et al.Comparison of laparoscopic closure of the bladder with barbed polyglyconate versus polyglactin suture material in the pig bladder model：An experimental in vitro study[J].J Endourol，2012，26（6）：732-736.

[5]晏萍.兇險性前置胎盤的診療策略探討[J].中外醫學研究，2016，14（5）：50-51.

[6]龔護民，茹美燕.植入性兇險型前置胎盤12例臨床分析[J].海南醫學，2011，22（5）：87-89.

[7]Garmi G，Salim R.Epidemiology，etiology，diagnosis，and management of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Int，2012，15（6）：873-929.

[8]劉興會，姚強.兇險型前置胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，2（27）：85-89.

[9]彭方亮，周曉，毛世華.子宮動脈栓塞術治療剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠40例臨床分析[J].重慶醫學，2012，41（12）：1189-1190.

[10]嚴小麗，常青.完全性胎盤植入期待治療成功1例[J].實用婦產科雜志，2012，28（11）：97-98.

[11]張雪梅.瘢痕子宮妊娠胎盤植入臨床診斷與處理措施[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：589-591.

[12]王慧玲，薛愛芳，喬娜.高齡經產婦妊娠現狀及圍生期結局分析[J].中國性科學，2014，23（5）：71-73.

[13]李連欣，周東生，王魯博，等.腹主動脈球囊阻斷術治療骨盆骨折大出血[J].中華骨科雜志，2011，31（5）：487-490.

[14]Andoh S，Mitani S，Nonaka A，etal.Use oftemporary aorticballoon occlusion of the abdominal aorta was useful during cesarean hysterectomy for placenta accreta[J]. Masui，2011，60（2）：217-219.

[15]施佳，張弛，呂凡，等.雙向倒刺可吸收自封縫合線在腹腔鏡下膽腸吻合術治療兒童膽總管囊腫中的應用[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（8）：1323-1324.

[16]朱剛，張亞群，張耀光，等.單孔腹腔鏡根治性腎切除術治療腎細胞癌[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志，2012，4（4）：200-203.

[17]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：126-129.

[18]吳春茹，周愛青，賀全勤.瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產48例臨床分析[J].中國實用醫刊，2013，40（8）：91-92.

Application of internal iliac artery balloon placement combined with barbed wire in dangerous placenta previa

ZUO Xin SUN Lanxu LUO Jing CHEN Zhicong
Department of Obstetrics,Kunming First People's Hospital,Kunming 650011,China

Objective To analyze the therapeutic effect of temporary intra-iliac arterial balloon placement combined with bidirectional barbed wire in dangerous placenta previa.Methods A total of 31 patients with dangerous placenta previa were given temporary bilateral iliac artery balloon placement in the interventional room before the surgery,and then they were given Cesarean section.After the fetus was delivered,and the umbilical cord was ligated,the balloon was filled.When embolization was successful,the placenta was tried to be stripped.The active bleeding in partial placental dissection was given conventional hemostasis method,and uterine contraction and uterus massage were made invalid.The bleeding wound was sutured by the two-way barbed wire for hemostasis.After the operation,the amount of hemorrhage,days of fever,postoperative complications,hemoglobin amount at discharge,and neonatal Apgar scores were recorded and analyzed retrospectively.Results The blood loss of less than 500 ml were in 10 patients,the blood loss of 500-1000 ml was in 8 patients,and the blood loss of more than 1000 ml was in 13 patients,among whom 30 patients retained the uterus,and 1 patient was given subtotal hysterectomy due to placenta accreta and DIC.Upon discharge,the hemoglobin at 100 g/L or more of 18 patients,the hemoglobin at 90-99 g/L of 5 patients,80-89 g/L of 6 patients,and 75-79 g/L of 2 patients.Venous thrombosis of the lower limbs was seen in 1 patient.Neonatal Apgar scores at 1 minute,5 minutes,and 10 minutes were all higher than 8.Conclusion The use of temporary bilateral intrailiac arterial balloon placement combined with bidirectional barbed wire in Cesarean section is safe and reliable.The time of operation is short,the operative effect of hemostasis is clear,and the surgical operation is convenient.Patient's uterus is retained effectively,with less postoperative vaginal bleeding,favorable prognosis and no neonatal asphyxia.

Dangerous placenta previa；Internal iliac artery；Balloon；Absorbable bidirectional barbed wire

R719.8

B

1673-9701（2016）29-0050-03

（2016-08-08）