劉大龍　姚運壯　孫　東　黃　建　徐　紅　王壯壯　張炳近　臧　虎

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林　長春　130033)

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后路一期全脊椎切除及脊柱重建術治療脊柱轉移癌效果

劉大龍姚運壯孫東黃建徐紅王壯壯張炳近臧虎

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林長春130033)

目的探討后路一期全脊椎切除及脊柱穩定性重建術對胸腰椎單脊椎脊柱轉移癌的術后療效。方法手術治療的脊柱轉移癌患者15例均行后路病變椎體切除、受壓脊髓360°環形減壓，人工椎體VBOSS椎體支持系統植骨融合、后路椎弓根螺釘系統重建脊柱的穩定性，比較手術前后疼痛程度及神經功能狀態的改善及預后。結果均獲得隨訪資料(3～18個月)，術后疼痛程度明顯改善，視覺模擬評分(VAS)從術前(5.07±1.33)分下降到術后(2.13±1.30)分(P<0.05)。14例術前有神經功能障礙者10例大部分恢復，4例部分恢復，Frankel分級從術前的(3.60±0.83)上升到術后的(4.43±0.46)(P<0.05)。隨訪過程中1例乳腺癌患者和1例肺癌患者死亡，余植骨融合良好，椎弓根螺釘無松動，病椎切除周圍未見復發。結論對于轉移癌累及脊柱胸腰椎單節段的患者，后路一期全脊椎病變切除及脊柱穩定性重建術能減輕患者的疼痛程度及神經功能恢復，明顯改善生活質量。

胸腰椎;脊柱轉移瘤;全脊椎切除術

脊柱是惡性腫瘤晚期骨轉移的好發部位，最常見的惡性腫瘤有肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌及甲狀腺癌等。脊柱轉移癌的危害主要取決于腫瘤自身的惡性程度，或因腫瘤破壞脊柱的穩定性造成病理骨折、脊髓和神經根受壓引起的疼痛和神經功能障礙。外科手術治療不但要切除腫瘤累及的椎體及附件、對脊髓徹底減壓，還要重建脊柱的穩定性，從而改善患者的疼痛程度、神經功能障礙，提高生活質量。本文分析胸腰椎單脊椎脊柱轉移癌患者行后路一期全脊椎切除及脊椎重建術的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2015年1月我院15例脊柱轉移癌患者，男11例，女4例；年齡(59.27±6.39)歲；平均病程4個月。均存在不同程度的胸背部疼痛，尤以夜間明顯，非手術治療疼痛緩解不明顯。14例有不同程度的脊髓受壓表現，嚴重者出現雙下肢不全癱、馬尾綜合征等，術前Frankel分級：B級1例，C級7例，D級6例，E級1例。全部患者入院后行全身影像學檢查，原發灶及病變椎體穿刺活檢，病變原發灶：甲狀腺癌和前列腺癌各2例，乳腺癌和腎癌各3例，肺癌5例。全脊柱X線、CT、磁共振成像(MRI)及全身骨顯像檢查回報均為胸腰椎單節段受累〔1〕(其中T6 2例，T8 3例，T11 5例，T12 1例，L2 2例，L3 2例)，按Tomita分型〔2〕方法，4例Ⅰ型，5例Ⅱ型，2例Ⅲ型，2例Ⅳ型，2例Ⅴ型。

1.2術前準備詳細采集病史，完善術前常規檢查，評估患者全身狀態，嚴格掌握手術適應證：原發惡性腫瘤非手術治療無效者。腫瘤組織或病理性骨折畸形壓迫脊髓致癱瘓者或瀕臨癱瘓者。腫瘤破壞了脊柱的穩定性者。預期生存時間超過6個月者。術前常規行病變椎體部位的血管造影，避免手術過程中損傷血管導致大出血。

1.3手術治療全身麻醉生效后，取俯臥位，術區常規消毒、鋪單，以病變椎體為中心，取后正中切口，充分暴露病椎及上下兩個椎體，并植入椎弓根螺釘。胸椎病變者需要顯露病椎及上下各一椎體肋骨，剝離肋骨膜時注意保護胸膜，肋橫關節外2～3 cm處切斷肋骨及雙側橫突，剝離切除雙側肋骨頭〔3〕。病椎側，前方用手指鈍性分離前方軟組織，紗布填塞椎體兩側及前方，然后切除上位椎體下關節突，病椎上關節突，顯露椎弓根，用骨刀切斷病椎雙側椎弓根，將病椎附件結構盡可能整塊切除，如果腫瘤侵及附件，可分塊切除。側隱窩及椎體后壁利用雙極電刀及可吸收明膠海綿盡可能徹底止血?？奢p柔牽拉硬膜，利用鉤狀神經剝離子，分離硬膜前間隙，防止硬膜與椎體后方粘連。病椎與周圍的軟組織完全分離后，固定棒預彎至適合矢狀面生理弧度并與椎弓根螺釘連接，保證病變椎體切除時整個脊柱穩定性，利用特制靴形骨刀切斷病椎上下椎間盤及相連的前、后縱韌帶，至病椎完全分離〔4〕。將病椎旋出，若病變重，椎體大，也可分塊切除。病椎切除后于上下椎體間植入人工椎體VBOSS椎體支持系統。擰緊一側螺釘與棒的連接，另一端加壓后鎖緊螺釘，使植入的人工椎體VBOSS椎體牢固，重建脊柱矢狀面生理曲度及穩定性?？p合切口，放置引流盒。切除的病變椎體組織做病理及免疫組化以明確原發灶的來源及性質。

1.4術后處理全部患者平穩度過圍術期，術后常規預防感染、維持全身營養狀況等對癥治療，24～72 h拔出引流管，1 w后佩戴硬質支具下床活動〔5〕?；颊卟∏槠椒€后行內科治療及放化療，并對原發灶積極處理。對術前存在脊髓神經受壓癥狀的患者，術后給予神經營養藥物，請康復科及中醫科協助治療。

1.5評價指標術前與術后1個月疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)，術前與術后6個月神經功能采用Frankel分級。隨訪期間復查X線片、CT及MRI，觀察腫瘤局部復發情況及內固定系統穩定性情況。

1.6統計學方法采用SPSS20.0軟件行t及Wilcoxon檢驗。

2　結　果

2.1手術的時間、出血量及并發癥手術時間240～420 min，術中出血量2 000～4 000 ml，主要發生在切除病變椎體時，病椎切除后，手術視野出血即可得到有效控制。主要并發癥為腦脊液漏、應激性潰瘍、胸膜破裂后致胸腔積液及因失血量大引起的全身癥狀，給予對癥處理后，癥狀均緩解。

2.2臨床療效評價隨訪期間，VAS評分從術前(5.07±1.33)分明顯下降到術后(2.13±1.30)分(Z=-3.771，P<0.05)。Frankel分級從術前(3.60±0.83)上升至術后(4.43±0.46)(Z=-3.419，P<0.05)。隨訪期間，1例乳腺癌和1例肺癌患者因全身多發轉移死亡，余患者至末次隨訪時仍存活，植骨融合良好，內固定系統無松動，病椎局部未見復發。

3　討　論

現有的文獻資料相繼報道了3種全椎體切除術〔6〕，至90年代中期，Tomita等〔7〕報道了進一步改良的經后路全脊椎整塊切除術即TES技術。此技術在脊椎外科的發展中得到了越來越廣泛的運用。脊柱轉移瘤患者常表現為受累節段不同程度的疼痛〔8〕，當腫瘤破壞椎體及附件，可出現椎體病理性壓縮性骨折，從而引起脊柱生理曲度改變及脊椎不穩〔9〕。后路一期全脊椎切除及脊柱穩定性重建術通過對全脊椎病變的切除、脊髓360°徹底減壓，椎間植入人工椎體VBOSS椎體支持系統及后路椎弓根螺釘系統的固定可以明顯改善脊柱不穩及神經根受壓引起的疼痛及神經功能障礙，重建脊柱矢狀面生理曲度及穩定性，明顯改善患者的生活質量。

一期全脊椎切除及脊柱重建術優點如下：病變累及胸椎及上腰椎可完整切除病變椎體，減少或避免病椎局部腫瘤的復發，提高脊柱腫瘤的手術療效〔10〕。通過對病變椎體的完全切除，達到脊髓360°徹底減壓，能明顯改善因腫瘤組織壓迫脊髓及神經根引起的疼痛及神經癥狀。椎弓根釘棒內固定系統及椎間人工椎體VBOSS椎體支持系統重建脊柱的穩定性，可達到術后早期下床活動，改善患者的生活質量。缺點：手術創傷大，時間長，出血多，術中對脊髓損傷的風險高，且手術僅能改善癥狀，提高生活質量，不能明顯延長患者的生存時間。術前需嚴格評估患者的一般狀態及生存時間，對原發腫瘤轉移到多個椎體者為手術相對禁忌證〔11〕。

一期全脊椎切除及脊柱重建術的手術技巧及術中注意事項包括，①防止術中大出血：術前行病變椎體部位的血管造影及腫瘤營養動脈栓塞十分關鍵，術中控制低血壓及出血時紗布壓迫止血、盡可能整塊切除病變椎體能減少出血。②減少腫瘤組織殘留及腫瘤細胞播散：病變椎體的整塊切除可減少組織殘留。術中病變椎體切除前行周圍紗布環繞防護、腫瘤切除后蒸餾水沖洗傷口能有效減少腫瘤細胞的播散。③術中脊髓損傷的防范：因手術過程中對脊髓行360°徹底減壓均在直視下完成，術中損傷風險相對較低。病變椎體切除前固定棒預彎至適合矢狀面生理弧度并與一側椎弓根螺釘連接，以防止脊髓發生剪切損傷。④脊柱穩定性重建：椎弓根釘棒內固定系統及椎間人工椎體VBOSS椎體支持系統重建脊柱的穩定性。

1張功林，葛寶豐.脊柱轉移瘤的手術治療〔J〕.中國骨傷，2010；23(1)：73-5.

2曾建成，宋躍明，劉浩，等.Tomita評分在脊柱轉移瘤治療決策中的意義〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2006；16(10)：728-31.

3徐華梓，池永龍，水小龍，等.經后路全脊椎整塊切除術治療胸腰椎腫瘤〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2009；10(4)：268-72.

4Abe E，Sato K，Tazawa H，etal.Total spondylectomy for primary tumor of the thoracolumbar spine〔J〕.Spinal Cord，2000；38(3)：146-52.

5方忠，熊偉，李光輝，等.一期后路全脊椎整塊切除術治療胸椎腫瘤〔J〕.中華骨科雜志，2009；29(8)：705-10.

6成浩，徐建廣.全椎體切除在脊柱腫瘤治療中的應用及現狀〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2008；12(39)：7734-8.

7Tomita K，Kawahara N，Baba H，etal.Total en bloc spondylectomy for solitary spinal metastases〔J〕.Int Orthop，1994；18(5)：291-8.

8姚偉濤，蔡啟卿，王家強，等.脊柱轉移瘤的手術治療〔J〕.中外醫療，2008；27(28)：79-80.

9Roy-Camille R，Saillant G，Bisserie M，etal.Total excision of thoracic vertebrae〔J〕.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1981；67(3)：421-30.

10劉仲前，萬倫，唐六一，等.全脊椎切除不同術式治療腰椎轉移瘤的比較研究〔J〕.中國骨傷，2014；27(9)：745-51.

11Meyer SA，Singh H，Jenkins AL，etal.Surgical treatment of metastatic spinal tumors〔J〕.Mt Sinai J Med，2010；77(1)：124-9.

〔2015-01-23修回〕

(編輯苑云杰)

吉林省科學技術廳資助項目(20150101168JC)

臧虎(1971-)，男，主任醫師，主要從事脊柱外科研究。

劉大龍(1988-)，男，碩士在讀，主要從事脊柱外科研究。

R738.1

A

1005-9202(2016)16-4018-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.070