經尿道微波熱療治療良性前列腺增生的有效性及安全性

師　磊　葉　暉

(北京老年醫院泌尿外科，北京　100095)

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經尿道微波熱療治療良性前列腺增生的有效性及安全性

師磊葉暉1

(北京老年醫院泌尿外科，北京100095)

經尿道微波熱療；良性前列腺增生

良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科最常見的疾病之一，是老年男性膀胱出口梗阻及下尿路癥狀(LUTS)的主要原因，常呈慢性及進展性，嚴重影響老年男性的生活質量。BPH治療的主要目的是緩解LUTS，因此經尿道前列腺電切術(TURP)或其他更具侵入性的治療手段成為BPH外科治療的金標準〔1〕。但對于并發癥多而難以耐受或不愿接受侵入性手術治療的高危老年BPH患者，微創治療不失為另一種選擇。在過去的30年間，由于BPH藥物治療策略的轉變〔2〕及具有良好療效及耐受性的微創治療的發展〔3〕，國外TURP及其他侵入性較大的手術量有所下降。經尿道微波熱療(TUMT)得到重視和發展，2010年美國泌尿外科學會(AUA)BPH治療指南中指出全美每年TUMT治療已達80 000例。本文介紹近年來關于TUMT治療BPH的安全性、有效性的相關進展。

1　TUMT設備的發展

過去15年間TUMT設備革新主要集中在治療途徑(經直腸與經尿道)、熱能級別(低能量與高能量)及冷卻系統升級3個方面。由于過去低能量TUMT療效的持久性難以令人滿意，有報道其再治療率達15%～84%〔4～6〕，因此新一代的TUMT設備向著產生更高溫度的方向發展，冷卻系統也得到進一步升級以抵消熱能對正常組織造成的損害。具有更高熱能、更加復雜及有效的冷卻系統的第三代TUMT設備使得在診室完成治療過程及在減少腺體組織上達到與TURP相當的水平成為可能。目前所有種類的TUMT設備的基本作用均是向前列腺組織發射微波熱能，其主要區別在于尿路導管及微波發射天線設計的不同，尤其是微波發射天線的設計對于產熱效能具有重要影響〔7〕。設備之間其他方面的區別則包括治療導管構造、冷卻系統、監控系統的不同及治療所需時間的差異〔8〕。目前，美國食品藥品管理局批準的高能TUMT設備有：①瑞典ProstaLund公司生產的CoreTherm系統；②美國Urologix公司生產的Prostatron系統；③美國Urologix公司生產的Targis系統；④美國Boston Scientific Corporation生產的Prolieve系統；⑤美國American Medical Systems生產的TherMatrx系統。

2　有效性

盡管TUMT設備不斷發展，但臨床研究顯示其療效較TURP并未顯現出優勢。Hoffman等〔9〕搜集所有符合分析條件的TUMT的隨機對照試驗，對其系統回顧分析顯示，在減少LUTS方面，TURP較TUMT更有優勢：經TUMT治療患者的平均癥狀積分在12個月內降低了65%，而經TURP治療者則降低了77%;在改善最大尿流率(Qmax)方面，TURP改善程度為119%，而TUMT為70%;因BPH癥狀再次接受治療者TUMT為每年7.54/100人次，TURP為每年1.05/100人次。另一項基于3個隨訪期為1年的臨床研究的匯總分析顯示，TUMT組治療的反應率為85.3%，TURP組為85.9%；國際前列腺癥狀評分(IPSS)TUMT組較TURP組并未顯現出劣勢；單邊95%可信區間分析顯示，盡管TUMT和TURP似乎均能夠顯著改善Qmax，但TUMT較TURP而言，其非劣效性并未達到預期水平〔10〕。Wagrell等〔11〕研究顯示，TUMT與TURP兩組的IPSS分別為8.2和5.0，Qmax、生活質量(QOL)評分無統計學差異。有關TUMT的再治療率的報道從隨訪6個月的2%〔12〕到平均隨訪33.9個月的30.5%〔13〕不等。Floratos等〔14，15〕同時比較了TUMT和TURP的再治療率，盡管二者研究數據均顯示TURP的再治療率更低，但前者的研究顯示其差異并無統計學意義，而后者則報道TURP和TUMT兩種治療方法的再治療率均低于10%。以上研究顯示，在改善BPH癥狀及尿動力學指標方面，TUMT較TURP并未顯現出優勢。盡管相較于TURP，TUMT療效難以給出令人滿意的結果，但這并非意味著對于TUMT療效的否定。在一項TUMT的多中心隨機試驗中，研究者在研究起始后3個月將安慰治療組與實際治療組患者進行交叉互換，12個月后觀察結果。隨訪終點所有患者的美國泌尿協會癥狀評分出現顯著下降(22.4～10.6分)，Qmax從8.9 ml/s增加至13.5 ml/s，且無主要不良事件記錄〔16〕。

Miller等〔17〕通過對3家中心150例患者進行為期5年的研究評價了TUMT治療的耐受性。結果顯示在第1年和第5年，美國泌尿協會癥狀評分分別改善了11.5分(53%)和10.6分(47%)，Qmax則分別增加了3.4 ml/s(48%)和2.4 ml/s(37%)，有31例患者接受了再次治療。但值得注意的是，初始150例患者匯總僅有59例完成了5年隨訪。

Berger等〔18〕研究了78例經TUMT治療的急性尿潴留患者，平均隨訪期為34個月。其中，87.1%的患者在治療后3個月能夠自主排尿;隨訪6～42個月，平均Qmax增加到了11.1 ml/s，平均殘余尿量降低到了46 ml;7.3% 2年內再次出現尿潴留。

Mynderse等〔19〕在美國5家中心應用Cooled ThermoCath導管及Targis系統對66例BPH患者進行高能TUMT(HE-TUMT)治療。研究中，所有患者接受了時長為28.5 min的治療，并在治療后1 w、6 w、1個月、6個月及之后5年內接受年度隨訪，以評估其美國泌尿協會癥狀評分、尿流率、QOL、癥狀指數、BPH影響指數、治療滿意度、不良反應及再治療情況。研究數據顯示，在5年的隨訪期間，33例(50%)病人治療后不再需要任何形式的導尿，25例(38%)需要間歇性導尿，8例(12%)需留置導尿，期間無急性尿潴留及與治療相關的嚴重不良事件發生。此外，共有19例接受了額外的藥物或手術治療，78%的患者對治療表示滿意，而統計學分析也指出從治療后第6周起有效性顯著提高(P<0.001)。研究認為，應用新一代治療導管的HE-TUMT療法具有良好的療效持續性。

Vesely等〔20〕比較了TUMT設備低能量治療程序及高能量治療程序兩種方案的療效。共有841例LUTS患者接受了TUMT治療，低能量治療組平均隨訪期為8.8年，高能量組為2.5年。低能量治療組在隨訪終點有67%的患者對治療感到滿意，在隨訪期間37%出現了癥狀加重，18%出現其他并發癥(如血尿)，25%經歷了短暫的尿路感染，16%發生了尿潴留，32%需要二次治療(包括再次進行TUMT、TURP及藥物治療);平均IPSS為13.5，QOL下降到2.1。在高能量治療組，以上數據則分別為82%滿意，17%癥狀加重，25%尿路感染，僅有7%患者需要二次治療，IPSS及QOL分別下降至11.4和1.6。

Lucarelli等〔21〕對135例接受HE-TUMT治療的患者進行了研究，結果顯示在60個月的隨訪期間，IPSS(由17.8降至5.6)、Madsen癥狀評分(由12.6降至4.3)、QOL(由4.1降至2.2)的改善均具有統計學意義(P<0.001)，平均殘余尿量亦從97 ml下降至24 ml(P=0.001)。

近兩年有國內學者對經尿道反饋式普蘭德微波治療高危BPH療效進行了評價。黃玉華等〔22〕治療了62例年齡≥80歲或并發重要器官及系統嚴重病變或功能損害的高危BPH患者，分別在治療后3、12、24個月復查B超測量前列腺體積，復測IPSS、QOL及Qmax。結果顯示治療后3個月前列腺體積、IPSS評分、QOL評分、Qmax分別為(43.85±33.48)ml、(11.63±7.14)、(2.44±1.36)、(11.44±4.20)，治療后12個月為(45.10±33.38)ml、(12.23±7.33)、(2.61±1.33)、(10.91±4.05)ml/s，治療后24個月為(45.80±33.46)ml、(12.37±7.48)、(2.66±1.40)、(10.82±4.03)ml/s，治療后各個時間點的各項指標均較治療前顯著改善(P<0.01)。高平生等〔23〕選取行普蘭德微波治療的BPH患者40例，治療后3、6、12個月前列腺體積比治療前顯著性降低(P<0.001)。

相較于其他微創治療，Ohigashi等〔24〕報道了TUMT、經尿道細針消融和經直腸高強度聚焦超聲三種微創治療的有效性和耐受性無統計學差異，認為TUMT可能是中度LUTS的BPH患者微創治療的較佳選擇。一項隨機對照研究比較了TUMT與特拉唑嗪的安全性、有效性和耐受性，兩組IPSS、Qmax及QOL分值均得到改善，在隨訪的第18個月TUMT組以上指標改善更加顯著，其較特拉唑嗪組分別高出35%、22%及43%，在治療失敗率上，TUMT組較特拉唑嗪組降低了7倍，TUMT組為5.9%，而特拉唑嗪則為41%〔25〕。

3　安全性

盡管療效難以與標準TURP相媲美，但TUMT治療的副作用發生率更低(TUMT 2%，TURP 17%)〔11〕，在治療安全性方面具有更大優勢。研究報道指出，TURP在隨訪期間由于尿路狹窄而需要手術干預率為每年8.85/100人，TUMT為每年0.63/100人;留置導尿的時間，出現排尿困難、尿急、血尿、凝血塊殘留、尿潴留、電切綜合征的概率TUMT均顯著低于TURP〔9,19〕。此外，激光和汽化治療與TUMT相比，不但侵入性較TUMT強，且需要麻醉和入院治療，在操作的便捷性及患者耐受性方面并不具有優勢〔26〕。因此，TUMT具有較低的不良反應發生率及無需麻醉的特點，使其成為因手術風險高而不宜行侵入性治療的老年BPH患者一種很好的選擇〔27〕。

綜上，TUMT因其較好的療效、較佳的安全性和耐受性而成為BPH微創治療首選方案之一，其為不適宜進行手術治療或不愿意接受侵入性治療的急性尿潴留患者提供了可靠的選擇〔28〕。值得注意是，AUA指南中指出，諸多對TUMT療效的研究存在納入分析病例的偏倚，即許多研究僅分析了研究結束時的病例，而這些病例往往表現得對治療的反應性更高，同樣，TURP療效的研究亦受到術者的水平及病例選擇的影響。因此，對于二者療效評價的研究應當注重病例的選擇，避免主觀因素對研究結果造成影響。

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〔2015-05-25修回〕

(編輯王一涵)

師磊(1981-)，男，主治醫師，主要從事老年泌尿外科疾病的臨床診治研究。

R697+.32

A

1005-9202(2016)16-4124-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.118

1北京中醫藥大學第一臨床醫學院