老年人心力衰竭和運(yùn)動(dòng)研究進(jìn)展

謝恩禮 江 雷

(安徽建筑大學(xué),安徽 合肥 230022)

?

老年人心力衰竭和運(yùn)動(dòng)研究進(jìn)展

謝恩禮 江 雷

(安徽建筑大學(xué),安徽 合肥 230022)

心力衰竭；衰老；運(yùn)動(dòng)功能

心力衰竭(HF)的易感因素主要是老年人群體和傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病，如高血壓、高血脂和老年2型糖尿病等〔1，2〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球人口HF發(fā)病率約為0.3%～2%，而老年人(>65歲)約高達(dá)10%；每年HF發(fā)病率大概是0.1%～0.5%，45歲后相關(guān)疾病發(fā)病率每年加倍出現(xiàn)〔3〕。在老年人群中很難把HF的癥狀和體征與人類自然衰老過(guò)程區(qū)分開來(lái)。為延遲老年人身體功能的消退，運(yùn)動(dòng)一直被推薦為增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力和維護(hù)身體健康的一種手段。本文主要探討運(yùn)動(dòng)鍛煉后身體的動(dòng)態(tài)變化，尤其是HF老年患者，并分析HF的臨床評(píng)估和老年人功能能力的關(guān)系。

1 HF的含義與臨床特點(diǎn)

HF通常被定義為在一定條件下心臟無(wú)法泵出足夠的血以滿足身體的需要。它的癥狀和體征主要有兩種：肺循環(huán)紊亂的后果和腎素血管緊張素系統(tǒng)變化的結(jié)果。左心室(LV)相關(guān)的臨床表現(xiàn)：呼吸困難(伴隨相關(guān)的呼吸窘迫)、支氣管痙攣和咳嗽，這些特征出現(xiàn)在肺血管外空間流體體積增加之前。陣發(fā)性夜間呼吸困難是LV衰竭的一種特殊表現(xiàn)，患者在夜間睡眠時(shí)身體呈水平姿勢(shì)，血管外液會(huì)聚集在肺部。盡管事實(shí)上，呼吸窘迫是HF的主要特征，很顯然通氣異常沒有限制大多數(shù)患者的最大運(yùn)動(dòng)能力，呼吸儲(chǔ)備仍然很高，動(dòng)脈缺氧一般也不會(huì)發(fā)生。通氣閾發(fā)生在早期逐步運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，全身和局部靜脈飽和度最小，最大攝氧量每次都很平穩(wěn)，可以看出所有這些顯示是循環(huán)而不是肺限制〔4〕。在右心房衰竭時(shí)，右心房和下腔靜脈的靜水壓力會(huì)增加，這種肺微循環(huán)的靜水壓力不會(huì)影響LV衰竭；同時(shí)，這種呼吸道癥狀也不會(huì)在右心室衰竭中顯示。然而，氣道血管外液和肺穩(wěn)態(tài)也取決于肺有效的淋巴引流。頸外靜脈密切聯(lián)系淋巴管的泵壓大概170 mmHg。因此，當(dāng)泵壓超過(guò)頸外靜脈，肺淋巴引流很有可能會(huì)受損，從而導(dǎo)致血管外流體體積的增加和呼吸道疾病癥狀的出現(xiàn)〔5〕。

HF第二部分是心輸出量的還原活性。交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，表現(xiàn)為血管張力的增強(qiáng)，也有腎功能并發(fā)變異誘發(fā)鈉水潴留。后者自然反應(yīng)是腎灌注還原液量的增加。因此，目前HF管理方法遵循的理論基礎(chǔ)是血管張力降低和腎素血管緊張系統(tǒng)受到干擾。適當(dāng)?shù)那闆r下，可以使用正性肌力藥物；而且，控制血管緊張系統(tǒng)激活的另一效應(yīng)是對(duì)尼克酰胺嘌呤二核苷酸氧化酶的刺激，從而導(dǎo)致活性氧化物種的產(chǎn)生。后者降低了一氧化氮(NO)的療效，反過(guò)來(lái)導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。NO作為一種血管舒張流體依賴的重要介質(zhì)，它的釋放是由于運(yùn)動(dòng)鍛煉促進(jìn)個(gè)人健康效益刺激引起的，而在HF患者出現(xiàn)有所減緩。

2 功能能力是影響老年人HF的決定因素

2.1 心臟 老化(特別是沒有危險(xiǎn)因素)與心臟重構(gòu)相聯(lián)系，其特點(diǎn)表現(xiàn)為：①增加LV壁厚；②降低LV尺寸；③增加縮短分?jǐn)?shù)。性別、身體質(zhì)量指數(shù)、血壓指數(shù)、高血壓的治療與LV尺寸和壁厚密切聯(lián)系。婦女和糖尿病病人隨著年齡增長(zhǎng)，LV壁厚增加比較明顯?；加刑悄虿』蚋哐獕旱牟∪?，LV尺寸較小也變緩了。這些特定性別的研究已經(jīng)在日本被證實(shí)〔6〕。心臟傳輸足夠的血液以供身體活動(dòng)的需要這種能力是基于人體兩種基本生理變量：心率(HR)和每搏量(SV)。由于最大HR會(huì)隨著衰老而下降，在一定程度上老年人最大心輸出量的維持大部分由SV決定。靜息射血分?jǐn)?shù)(EF)盡管被認(rèn)為是一種廣泛采用的測(cè)量心室功能的方法，但卻被證明是一種比較貧乏的預(yù)測(cè)功能能力的方法〔7〕。最大攝氧量的變化率對(duì)HF患者有較好預(yù)測(cè)作用。通過(guò)有氧鍛煉能提高老年人的心功能，同時(shí)必須承認(rèn)重點(diǎn)集中在力量訓(xùn)練的訓(xùn)練程序，也能增加最大攝氧量。

2.2 肺 進(jìn)行體育鍛煉的能力不僅要依靠心血管系統(tǒng)為肌肉提供充足的氧氣而且需要利用肺把血液中CO2清除出去。這個(gè)過(guò)程分為4個(gè)部分：①通氣，是大氣中的空氣運(yùn)輸?shù)椒?；②肺?duì)CO2和肌肉對(duì)O2的共同運(yùn)輸；③擴(kuò)散，促進(jìn)肺和血液之間的氣體交換；④毛細(xì)血管氣體交換，或者叫CO2和O2之間的交換。前兩個(gè)階段被列為外呼吸，后兩個(gè)階段為內(nèi)呼吸。心血管系統(tǒng)連接這兩個(gè)階段的呼吸。

SV的增加會(huì)導(dǎo)致肺血流量相應(yīng)增加，也就是通氣的同步增加，這兩個(gè)因素都有利于O2吸收和CO2的清除。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，一個(gè)更大的提取鍛煉肌肉的血氧灌注也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈血氧差進(jìn)一步擴(kuò)大。在健康個(gè)體的最大攝氧量的測(cè)量涉及在逐步增大負(fù)荷的氧消耗測(cè)量，一直到高原狀態(tài)(盡管增加負(fù)荷)。對(duì)那些功能受損的LV，去確定一個(gè)有意義的最大值這是不可能的，這是因?yàn)樗茈y實(shí)現(xiàn)高原狀態(tài)所表述的這些條款。務(wù)實(shí)的選擇是對(duì)癥狀限制最大值的測(cè)量(峰值最大攝氧量)。另一種測(cè)量運(yùn)動(dòng)能力指數(shù)是使用來(lái)自亞極量測(cè)試的呼吸參數(shù)，比如無(wú)氧酵解閾值(VT)，它是指一種活動(dòng)能力，其呼出氣體增加的速度比吸入氣體增加的速度快。VT類似于無(wú)氧閾，其生理基礎(chǔ)是肌肉在缺氧或氧氣不充足情況下的運(yùn)動(dòng)，這種不平衡可以以肌肉的無(wú)氧糖酵解來(lái)彌補(bǔ)，產(chǎn)生乳酸并把乳酸當(dāng)作最后的產(chǎn)品。

2.3 外周循環(huán) 普通人進(jìn)行動(dòng)力運(yùn)動(dòng)會(huì)提高心輸出量，也就是增加SV和HR。通常在大強(qiáng)度訓(xùn)練時(shí)，流向大腦的血液會(huì)保存下來(lái)，而在區(qū)域有必要通過(guò)溫度調(diào)節(jié)導(dǎo)致血管舒張使流向皮膚的血液增多。靜脈回流的同步增加會(huì)提高舒張期充盈，從而使訓(xùn)練中保持較高的心輸出量。這些外周循環(huán)會(huì)導(dǎo)致收縮壓和平均血壓增加，而舒張壓卻變化較小甚至沒有。鍛煉肌肉時(shí)血流相應(yīng)增加是通過(guò)外周阻力的整體下降來(lái)反映的，可以通過(guò)下面表達(dá)式描述：總外周阻力=(平均動(dòng)脈壓-平均靜脈壓)/CO。阻力通常用mmHg·L-1·min-1來(lái)表示(也被稱作伍茲單位)，在分級(jí)的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)中，相比血壓的變化，心輸出量呈非比例的增加，結(jié)果是外周阻力的下降。因此，當(dāng)一個(gè)健康個(gè)體從休息到最大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，外周阻力會(huì)從20下降到5 mmHg·L-1·min-1?？梢钥闯?，負(fù)荷和耗氧量方面血管阻力的下降呈現(xiàn)一個(gè)曲線輪廓〔8〕。

2.4 鍛煉肌肉的作用 Alam等〔9〕認(rèn)為運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物會(huì)膨脹在肌肉袖口，從而阻止大腿接下來(lái)的運(yùn)動(dòng)。這些研究結(jié)果的獲得都基于肌肉化學(xué)反射概念的發(fā)展。這些反射反映在缺血狀態(tài)運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)減弱〔10〕。總體而言，代謝反射具有多種功能，它可以提高和降低肌肉血流量，取決于：①收縮的強(qiáng)度和形式；②肢體誘發(fā)反射；③肌肉質(zhì)量定義的信號(hào)強(qiáng)度；④從血管床到增加中心血流量的血流再分配；⑤心輸出量增加。運(yùn)動(dòng)中肌肉血流的變化內(nèi)容包括血壓控制、心輸出量和肌肉代謝反應(yīng)時(shí)的肌肉血流量〔11〕。代謝反射激活的整體傳出反應(yīng)會(huì)加大激活交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，一方面會(huì)限制血管的收縮，另一方面會(huì)引起心臟增加心輸出量時(shí)產(chǎn)生平行性肌力和變時(shí)作用。因此，同時(shí)提高運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓和血流量的再分配。代謝反射從腿部或手臂傳出的響應(yīng)區(qū)域特異性被認(rèn)為是信號(hào)血管收縮減少血流量和信號(hào)增加心輸出量之間平衡。

3 衰老對(duì)功能能力的影響

隨著年齡增加，最大攝氧量會(huì)相應(yīng)下降。普遍認(rèn)為不愛運(yùn)動(dòng)的個(gè)體最大攝氧量的下降率大概在10%。此外，與日益增長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷相聯(lián)系的SV也發(fā)生了變化。在一些研究中，當(dāng)負(fù)荷增加到最大值的40%，SV呈現(xiàn)高原狀態(tài)，然而在其他方面顯示上升或下降〔12〕。除衰老以外，這些不和諧的結(jié)果也可能與此相關(guān)，如：性別、體育活動(dòng)先前水平、個(gè)體的體重、體成分及亞臨床冠狀動(dòng)脈疾病等。華小川等〔13〕調(diào)查了年齡相關(guān)的運(yùn)動(dòng)能力下降的機(jī)制，通過(guò)跑步機(jī)最大負(fù)荷和次最大負(fù)荷進(jìn)行訓(xùn)練，并測(cè)量其攝氧量、HR和SV，研究對(duì)象包括健康久坐、耐力訓(xùn)練年輕人和老年人。這些受試者都是身體健康、無(wú)吸煙史、血壓正常<140/90 mmHg，體檢和安靜時(shí)心電圖都在正常范圍內(nèi)；依據(jù)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，最大功率自行車運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖顯示沒有心血管方面疾病。除5例婦女接受了雌激素或孕酮治療外，其他沒有受試者接受常規(guī)藥物治療。結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)30～40年，久坐不愛運(yùn)動(dòng)受試者的最大攝氧量減少40%，有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的受試者也有25%～32%的下降(P<0.001)。運(yùn)動(dòng)中SV越來(lái)越小的比例約占50%，這與年齡的差異有關(guān)；其余的可以由較低HR和較小氧提取來(lái)解釋。HR和氧提取對(duì)訓(xùn)練有素的受試者來(lái)說(shuō)影響較小。對(duì)游離脂肪質(zhì)量的最大攝氧量和最大心輸出量標(biāo)準(zhǔn)化以后，年齡和訓(xùn)練的影響有所減緩，但仍然達(dá)到顯著性差異(P<0.05)。乙炔再呼吸技術(shù)用于測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)變化卻不能估計(jì)心室尺寸。訓(xùn)練本身能提高久坐不愛運(yùn)動(dòng)的男性和女性的最大攝氧量，這可能有助于解釋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年人的整體訓(xùn)練效應(yīng)。Tei等〔14〕為了證明衰老對(duì)沒有冠狀動(dòng)脈疾病老年人SV和功能能力的影響，進(jìn)行研究，受試者25～79歲。與Ogawa等〔8〕相比，絕對(duì)LV體積在每次負(fù)荷得到檢測(cè)。在心輸出量沒有年齡差異，舒張末期、收縮期體積或靜息EF不像前人是通過(guò)超聲心電圖測(cè)量〔15〕。

然而，在劇烈運(yùn)動(dòng)中，心輸出量依賴于年齡密切相關(guān)的舒張末期體積和SV的增加，這彌補(bǔ)了衰老引起的HR下降。衰老關(guān)聯(lián)的舒張充盈期SV增加的依賴性已獲得證實(shí)。隨著年齡的增加，高負(fù)荷下收縮末期體積呈現(xiàn)較高，然而EF卻較低。

4 衰老和HF患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

4.1 收縮功能障礙的患者 Brubaker〔16〕進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、有控制組、單盲實(shí)驗(yàn)，研究對(duì)象是59例年齡都在60歲以上在醫(yī)院有射血下降史的患者。干預(yù)組包括16 w的監(jiān)控運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)照組則接受常規(guī)治療。在隨訪中，訓(xùn)練組很明顯有更多的訓(xùn)練時(shí)間和更大的訓(xùn)練強(qiáng)度，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上看，高峰耗氧量(最大攝氧量)、通氣閾值、6 min步行距離、生活質(zhì)量、LV容積、EF和舒張充盈量都不存在顯著性差異。在訓(xùn)練后通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌測(cè)量，除血清醛固酮，均不存在顯著性差異。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練未能產(chǎn)生任何HF 4個(gè)領(lǐng)域檢查出的益處(包括運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、LV功能、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和健康生活質(zhì)量)。Antunes-Correa等〔17〕對(duì)伴隨有EF下降老年HF患者的鍛煉效果進(jìn)行了重新審視，更注重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肌肉交感神經(jīng)活動(dòng)和外周血管收縮能力的影響效果。52例門診患者按年齡分為(中年45～59歲；老年60～75歲)，按訓(xùn)練狀態(tài)分為訓(xùn)練組和不訓(xùn)練組。交感神經(jīng)腓神經(jīng)活動(dòng)可以使用微小神經(jīng)照相術(shù)直接記錄，前臂血流量使用靜脈閉塞體積描述法來(lái)測(cè)定。功能能力是通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)測(cè)定。對(duì)中年組和老年組，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能顯著增加前臂血流量和高峰攝氧量，這點(diǎn)是相似的。同樣，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也能降低交感神經(jīng)活性和前臂血管電阻，這點(diǎn)無(wú)顯著差異。

4.2 舒張性HF患者 運(yùn)動(dòng)忍受性差是原發(fā)性慢性病人的癥狀；同時(shí)，EF保留型HF(HFPEF)是其生活質(zhì)量下降的決定性因素。在一隨機(jī)的對(duì)照研究中，Kitzman等〔18〕以53例患有舒張性HF的病人(EF<50%)為研究對(duì)象，審查了16 w運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃的效果。受試者分成訓(xùn)練組和注意力組(可以每周通兩次電話)。受試者年齡60～82歲，平均70歲，女性46例。結(jié)果顯示，訓(xùn)練組的高峰最大攝氧量值比控制組提高顯著。顯著性提高主要體現(xiàn)在高峰功率輸出、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、6 min步行距離和通氣閾值，從而改善了患者的身體素質(zhì)和生活質(zhì)量。

4.3 訓(xùn)練后神經(jīng)體液的變化 Sarullo等〔19〕發(fā)現(xiàn)N-末端腦鈉肽量明顯減少，這與慢性HF患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)密切相關(guān)。這些人EF<40%，平均年齡52歲。在老年組，類似的研究顯示，血糖血清學(xué)無(wú)顯著變化(如血糖、胰島素、游離脂肪酸、甘油、血紅蛋白)；炎癥和內(nèi)皮功能未發(fā)生顯著性變化(如C反應(yīng)蛋白、血清類黏蛋白、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子-α、尿黏蛋白和尿白蛋白/肌酐)；脂質(zhì)代謝與其他調(diào)節(jié)激素也一樣〔皮質(zhì)醇、腎上腺素和胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)-1〕。盡管沒有這些神經(jīng)血液方面的改變，但在改善體能和功能能力取得的進(jìn)步一一被記錄下來(lái)(如負(fù)荷量、6 min步行試驗(yàn)、增量穿梭步行試驗(yàn)和坐站測(cè)試)。取得這些變化可以歸因于正式訓(xùn)練程序提供心理支持的肌肉力量、協(xié)調(diào)能力的提高和幸福感的增強(qiáng)。由于神經(jīng)內(nèi)分泌激活與HF較差長(zhǎng)期預(yù)后有關(guān)。Prescott等〔20〕研究表明，訓(xùn)練組和控制組在開始都不存在明顯臨床差異。經(jīng)過(guò)16 w，控制組靜息和高峰的激素水平均未發(fā)生顯著性變化；訓(xùn)練組高峰鍛煉神經(jīng)體液水平也未發(fā)生變化，但靜息水平卻發(fā)生明顯下降(P<0.001)(如血管緊張素下降26%，醛固酮下降30%～32%，心鈉素下降27%)。HF患者血管不自主擴(kuò)張可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練得到改善，內(nèi)皮素濃度明顯較少。

4.4 HF患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與骨骼肌 運(yùn)動(dòng)性疲勞經(jīng)常限制慢性HF患者的運(yùn)動(dòng)，并與骨骼肌早期的無(wú)氧代謝相關(guān)。Sullivan等〔21〕以11例慢性HF患者和9例正常受試者在自立自行車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中通過(guò)股外側(cè)11例活檢來(lái)評(píng)估腿部的血流量、血乳酸和骨骼肌代謝反應(yīng)。HF患者運(yùn)動(dòng)時(shí)高峰耗氧量降低，呼吸交換率和股靜脈血氧含量也隨著降低。休息時(shí)HF患者糖激酶的活性、檸檬酸合成酶、琥珀酸脫氫酶含量均發(fā)生下降。與正常人相比，在休息、次強(qiáng)度或高強(qiáng)度進(jìn)行體育鍛煉時(shí)，HF患者大腿血流量都相對(duì)較低，且比正常人積累血乳酸速度更快。

在亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)，HF患者血乳酸水平與腿血流量聯(lián)系不大，但是與靜息骨骼肌的檸檬酸合成酶活性負(fù)相關(guān)。高峰運(yùn)動(dòng)中，骨骼肌肌肉糖酵解中間、腺苷核苷酸或糖不存在任何差異。HF患者乳酸積累減少，磷酸消耗殆盡，這表明磷酸肌酸耗竭或乳酸積累可能會(huì)導(dǎo)致骨骼肌疲勞?？梢钥闯觯趋兰⊙趸钚缘慕档驮跓o(wú)氧代謝過(guò)程中發(fā)揮重要的介導(dǎo)作用；同時(shí)，骨骼肌有氧酶活性降低可以部分確定慢性HF患者的運(yùn)動(dòng)耐受性。

5 問(wèn)題和挑戰(zhàn)

年齡不再是老年人運(yùn)動(dòng)的障礙，特別是在監(jiān)督的環(huán)境中進(jìn)行的。收縮功能和舒張功能障礙的HF患者在功能和生活質(zhì)量的改善似乎不可能把存活率當(dāng)作目前的證據(jù)。除B型利鈉肽(BNP)外，沒發(fā)現(xiàn)一致的神經(jīng)體液的變化。一般情況下，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)該根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南的推薦倡導(dǎo)個(gè)性化，重點(diǎn)在優(yōu)化傳統(tǒng)的HF醫(yī)療管理。許多提供給老年人的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目將認(rèn)知治療、職業(yè)治療和訓(xùn)練等元素加入旨在改善平衡，這些都是為了提高患者的生活質(zhì)量〔22，23〕。

影響HF患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全性的問(wèn)題主要有三方面：年齡、心臟病和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。健康人群中，心臟性猝死在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中是比較罕見的。住院心臟鍛煉程序的主要心血管并發(fā)癥的發(fā)生率大概為1/60 000，受到運(yùn)動(dòng)類型和強(qiáng)度的影響。這些并發(fā)癥在一些有控制的活動(dòng)時(shí)的發(fā)生率是很低的，如步行、騎自行車或跑步機(jī)上行走。實(shí)踐證明，不同強(qiáng)度(比如最大強(qiáng)度的50%、70%、80%)的間歇訓(xùn)練對(duì)身體是有益的。訓(xùn)練強(qiáng)度的增加并不直接增加運(yùn)動(dòng)耐受性〔24〕。訓(xùn)練方式多種多樣，現(xiàn)在普遍采用跑步機(jī)或自行車測(cè)功儀。對(duì)整個(gè)群體的共同運(yùn)動(dòng)處方是不存在的，要因人而異。心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的指導(dǎo)方針是由美國(guó)心臟標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)提供。抗阻訓(xùn)練可能實(shí)際上對(duì)老年人HF患者也是有益的。

1 Davis RC,Hobbs FD,Lip GY.ABC of heart failure.History and epidemiology〔J〕.BMJ,2000;320(7226):39-42.

2 Fujimoto N,Prasad A,Hastings JL,etal.Cardiovascular effects of 1 year of progressive and vigorous exercise training in previously sedentary individuals older than 65 years of age〔J〕.Circulation,2010;122(18):1797-805.

3 Williamson JW.The relevance of central command for the neural cardiovascular control of exercise〔J〕.Exp Physiol,2010;95(11):1043-8.

4 Downing J,Balady GJ.The role of exercise training in heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol,2011;58(6):561-9.

5 Uhley HN,Leeds SE,Sampson JJ,etal.Right duct lymph flow in experimental heart failure following acute elevation of left atrial pressure〔J〕.Circ Res,1967;20(3):306-10.

6 Okura H,Takada Y,Yamabe A,etal.Age-and gender-specific changes in the left ventricular relaxation/clinical perspective〔J〕.Circ Cardiovasc Imaging,2009;2:41-6.

7 Fleg JL,O'Connor F,Gerstenblith G,etal.Impact of age on the cardiovascular response to dynamic upright exercise in healthy men and women〔J〕.J Appl Physiol,1995;78(3):890-900.

8 Ogawa T,Spina RJ,Martin WH,etal.Effects of aging,sex and physical training on cardiovascular responses to exercise〔J〕.Circulation,1992;86(2):494-503.

9 Alam M,Smirk FH.Observations in man upon a blood pressure raising reflex from the voluntary muscle〔J〕.J Physiol,1937;89(4):373-83.

10 Asmussen E,Nielsen M.Experiments on the nervous factors controlling respiration and circulation during exercise employing blockade of blood flow〔J〕.Acta Physiol Scand,1963;60(1-2):103-11.

11 Boushel R,Langberg H,Olesen J,etal.Monitoring tissue oxygen availability with near infrared spectroscopy(NIRS) in health and disease〔J〕.Scand J Med Sci Sports,2001;11(4):213-22.

12 Vella CA,Robergs RA.A review of the stroke volume response to upright exercise in healthy subjects〔J〕.Br J Sports Med,2005;39(4):190-5.

13 華小川，賴文莉.腦啡肽及其與牙疼痛關(guān)系的研究進(jìn)展〔J〕.國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007；34(3)：197-9.

14 Tei C,Ling LH,Hodge DO,etal.New index of combined systolic and diastolic myocardial performance:a simple and reproducible measure of cardiac function——a study in normals and dilated cardiomyopathy〔J〕.J Cardiol,1995;26(6):357-66.

15 Cheng S,Xanthakis V,Sullivan L,etal.Correlates of echocardiographic indices of cardiac remodeling over the adult life course:longitudinal observations from the Framingham heart study〔J〕.Circulation,2010;122(6):570-8.

16 Brubaker R.Nationalism refrained:nationhood and the national question in the New Europe〔M〕.Cambridge:Cambridge University Press,1996:202.

17 Antunes-Correa LM,Kanamura BY,Melo RC,etal.Exercise training improves neurovascular control and functional capacity in heart failure patients regardless of age〔J〕.Eur J Prev Cardiol,2012;19(4):822-9.

18 Kitzman DW,Brubaker PH,Morgan TM,etal.Exercise training in older patients with heart failure and preserved ejection fraction:a randomized,controlled,Single-blind trial〔J〕.Circ Heart Fail,2010;3(6):659-67.

19 Sarullo FM,Gristina T,Brusca I,etal.Effect of physical training on exercise capacity,gas exchange and N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in patients with chronic heart failure〔J〕.Eur J Cardiovasc Prev Rehab,2006;13(5):812-7.

20 Prescott E,Hjardem-Hansen R,Dela F,etal.Exercise training in older patients with systolic heart failure:adherence,exercise capacity,inflammation and glycemic control〔J〕.Scand Cardiovasc J,2009;43(4):249-55.

21 Sullivan MJ,Green HJ,Cobb FR.Altered skeletal muscle metabolic response to exercise in chronic heart failure.Relation to skeletal muscle aerobic enzyme activity〔J〕.Circulation,1991;84(4):1597-607.

22 Bird M,Hill KD,Ball M,etal.The long-term benefits of a multi-component exercise intervention to balance and mobility in healthy older adults〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2011;52(2):211-6.

23 Dubbert PM,Morey MC,Kirchner KA,etal.Counseling for home-based walking and strength exercise in older primary care patients〔J〕.Arch Int Med,2008;168(9):979-86.

24 Meyer K,Samek L,Schwaibold M,etal.Physical responses to different modes of interval exercise in patients with chronic heart failure-application to exercise training〔J〕.Eur Heart J,1996;17(7):1040-7.

〔2015-08-15修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

安徽省教育廳自然科學(xué)研究一般項(xiàng)目(KJ2016JD23)

謝恩禮(1979-)，男，博士，講師，主要從事老年人健康與運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究。

G804.34

A

1005-9202(2016)20-5205-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.129