經皮腎鏡取石術后遲發性出血的觀察及護理

黎海新

（廣西桂平市人民醫院泌尿外科，廣西 桂平 537200）

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經皮腎鏡取石術后遲發性出血的觀察及護理

黎海新

（廣西桂平市人民醫院泌尿外科，廣西 桂平 537200）

【摘要】目的 探討經皮腎鏡取石術后遲發性出血的原因及護理措施。方法 回顧性分析12例經皮腎鏡取石術后遲發性出血患者的臨床資料。結果 8例患者經保守治療痊愈，4例患者經行腎動脈栓塞治療后治愈。結論 了解經皮腎鏡取石術后遲發性出血的原因，術后密切觀察病情，加強圍手術期的護理措施，能有效減少遲發性出血發生概率，確保患者安全及療效。

【關鍵詞】腎結石；經皮腎鏡取石術；出血；護理

隨著技術和設備的不斷進步和完善，經皮腎鏡取石術（PCNL）已成為治療上尿路結石的主要手段及一線的治療方法［1］，具有創傷小，恢復快，可隨時終止和分期手術，重復性好等優點［2］，但術后仍不可避免地存在一些并發癥，遲發性出血是PCNL術嚴重的并發癥之一，如果處理不及時或不當，會直接影響患者的腎功能，甚至危及生命。為探討經皮腎鏡取石術后遲發性出血的原因及護理措施，現對我科2013年1月至2015年1月行經皮腎鏡取石術后出現遲發性出血的12例患者的護理資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例12例，男7例，女5例，年齡32～66歲，平均年齡49歲，腎多發結石8例，單發結石2例，腎結石合并輸尿管上段結石2例。其中合并糖尿病4例，泌尿系感染3例，既往高血壓病史3例，既往曾行體外沖擊波碎石治療5例，本組病例均有不同程度的腎積水。患者均為行一期取石術后出血。臨床表現：①突發性持續血尿，呈鮮紅色，腎造瘺口周圍有滲血，甚至有血塊堵塞尿管或造瘺管。②患側腰部疼痛加劇。③出現尿急脹痛等膀胱痙攣的癥狀。④嚴重者出現面色蒼白，脈搏細速，呼吸急速，血壓下降，四肢冰冷等失血性休克的癥狀。

1.2 方法：①絕對臥床休息。②夾畢腎造瘺管，血液流至腎、輸尿管內，使腎臟的壓力上升，形成壓迫止血狀態，達到止血的目的。③按醫囑使用止血藥，補充血容量，必要時輸血。④用生理鹽水持續膀胱沖洗。⑤經保守治療癥狀不緩解或加重，或短時間內大量出血，立即急診行介入栓塞治療。

2 術后遲發性出血的原因

①術者經驗不足。②術后早期過度激烈活動，導致血痂脫落，是引起腎臟遲發性出血的主要原因之一。③放置的造瘺管管質過硬，拔管動作過大。④合并寒顫、高熱、高血壓、糖尿病。⑤中老年患者合并動脈硬化。⑥假性動脈瘤或動-靜脈瘺破裂。

3 護理措施

3.1 加強基礎護理：絕對臥床休息是保守治療的重要措施，臥床休息的時間視腎造瘺管及尿管引流液顏色的深淺而定，一般3～4 d，如懷疑有大出血者適當延長臥床時間。在此期間一切生活護理均由護士及家屬協助。做好基礎護理，保持床鋪平整干凈，定期協助患者翻身、拍背、咳痰，如痰黏稠不易咳出者，給予氧氣霧化吸入，避免用力咳嗽加重出血，注意預防壓瘡及肺部感染。對大出血醫囑嚴禁翻身者，可給予墊長的水墊，既可避免翻身造成出血，又可以預防壓瘡。至引流液轉清后方可逐漸開始活動，此時仍需密切觀察引流液顏色的變化，如引流液顏色加深轉鮮紅色，則應繼續臥床休息。

3.2 密切觀察病情：密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓、末梢循環變化，并做好記錄，如患者出血面色蒼白，脈搏細速，呼吸急速，血壓下降，四肢冰冷等休克征象，立即報告醫師，配合醫師搶救，立即給予止血，輸液，補充血容量等相應處理措施。必要時雙管輸液，上心電監護儀，嚴密監測患者心率、血壓、指脈氧的變化。

3.3 管道護理：腎造瘺管在PCNL術后常規留置，具有使引流更充分，起到壓迫止血作用，可以作為通道使用，利于2期取石［3］。應妥善固定，防止管道扭曲、受壓、牽拉、脫出，觀察記錄引流液的顏色、性質及量，如引流液顏色突然加深或引流出大量鮮紅色液體，說明有活動性出血，應立即夾閉腎造瘺管，使腎內壓升高，達到壓迫止血的目的。夾管期間注意觀察患者有無腰部脹痛，造瘺口周圍有無滲血、滲液、漏尿現象，如有應及時報告醫師處理。引流袋的位置不能高于管道出口水平，防止液體反流，造成腎臟感染。尿管也應妥善固定，保持通暢，定時擠壓尿管，防止堵塞，如有血塊堵塞尿管，應立即用生理鹽水手工沖洗膀胱，直至尿管通暢為止，沖洗時壓力不能過大，速度不能過快，同時應適當抬高床頭，防止逆行感染。必要時予生理鹽水持續低壓緩慢沖洗膀胱。需要注意的是，腎造瘺管絕對不能沖洗，以免血痂脫落，加重出血，留置尿管期間及拔除尿管前，不能夾閉尿管，避免尿液反流。

3.4 加強心理護理：由于出血量大，尿管、腎造瘺管引出鮮紅色液體，甚至管道堵塞，患者感覺難受，以及腰部疼痛、膀胱痙攣等均可加重患者的緊張、恐懼心理，或由于反復出血或出血時間長造成患者情緒煩躁、低落，對治療失去信心。我們在搶救、護理患者過程中，針對患者不同的心理特點，給予安慰、心理疏導，關心、體貼患者，解除緊張恐懼心理，使患者情緒穩定，積極配合治療。

3.5 預防感染：術后嚴密觀察患者生命體征的變化，注意有無感染征象，保持引流管通暢，每日更換引流袋一次，并注意無菌操作，保持會陰部清潔，每日用碘伏棉球消毒尿道口2次，囑患者多喝水，保證每日尿量在2000 mL以上，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，預防感冒，防止咳嗽。術前按醫囑預防應用抗生素，術后合理使用抗生素。術前應做尿常規檢查及尿培養，如術前有泌尿系感染，應待感染控制后再行手術。術前也應該控制好血壓、血糖水平，減少術后出血的概率。

3.6 行選擇性腎動脈栓塞術的護理：①術前護理：對術后遲發性大出血，尤其是反復發作的大出血，采用超選擇性腎動脈栓塞術治療，往往能達到立竿見影的效果，并能最大限度減少對腎實質的損害，保存正常腎組織及其功能［4］。在保守治療期間，密切觀察患者的病情變化，如出現短時間內大量出血，立即報告醫師，配合醫師立即急診行腎動脈栓塞術。術前應向患者說明介入性治療的必要性和預期效果以及注意事項，解除患者的思想顧慮。術前做好備皮、藥物過敏試驗，必要時備血準備。檢查足背動脈搏動情況，有助于觀察患者肢端血液循環。②術后護理：栓塞術后仍要絕對臥床休息，患肢制動24 h，穿刺點加壓包扎24 h，并用沙袋壓迫6 h。注意觀察穿刺部位有無出血、滲血及皮下血腫形成。并密切觀察病情，注意患者的面色、脈搏、血壓。嚴密觀察記錄引流液的顏色、性質及量的變化，造瘺口周圍有無滲出，隨時注意有無再出血現象。密切觀察穿刺側肢端顏色、皮溫、感覺、疼痛及足背動脈搏動情況。制動期間，每2 h給予按摩患肢，促進血液循環，防止深靜脈血栓形成。如果趾端出現蒼白，皮溫下降，感覺遲鈍，小腿劇痛，則疑為血栓形成，應立即報告主管醫師，進行相應處理［5］，同時注意觀察患者有無發熱、腰痛、腹脹、惡心、嘔吐等栓塞綜合征的表現，如有，按醫囑給予相應的對癥、止痛處理。

4 出院指導

術后1～2個月內避免劇烈運動及重體力勞動，特別是留置雙J管的患者，避免雙J管移位、脫落。告知患者雙J管的留置時間一般為1～3個月，置管期間避免彎腰、伸展、突然下端等動作。囑患者多飲水，每日飲水2000～3000 mL，勤排尿，勿憋尿。如有腰痛、血尿、膀胱刺激征及其他不適應及時復診。囑患者及時回院拔雙J管。忌食辛、辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力大便誘發出血。每半年1次門診復查，了解結石復發情況。

5 結 果

所有患者均行絕對臥床休息、夾閉腎造瘺管、止血、鎮靜、補充血容量等綜合治療，8例患者經積極保守治療痊愈，4例經行腎動脈栓塞治療后治愈。

6 結 論

經皮腎鏡雖具有創傷小，恢復快，可隨時終止和分期手術，重復性好等優點，但仍不可避免地存在并發癥，遲發性出血是最嚴重的并發癥之一，可直接影響患者的腎功能，根據引起遲發性出血的各種原因，做好充分的術前準備，有效控制高血壓、糖尿病、泌尿系感染。術后密切觀察病情，加強術后護理措施，做好患者及家屬的宣教工作，避免早期過度活動，能有效減少PCNL術后遲發性出血的發生概率。一旦出現遲發性出血，立即報告醫師，配合醫師積極采取相應的處理措施，確保患者安全及療效。

參考文獻

［1］ 李炯明，謝平波.經皮腎鏡取石術嚴重并發癥的預防和處理［J］.現代泌尿外科雜志，2014，19（6）:356-360.

［2］ 汪金榮，蔣志強，仇向東，等.經皮腎鏡取石術并發大出血的分類與治療［J］.中國內鏡雜志，2014，20（2）:209-211.

［3］ 童海芳，俞建軍，鄭麗珊.腎結石57例經皮腎鏡氣壓彈道碎石術護理觀察［J］.中國鄉村醫藥雜志，2014，21（6）:85-86.

［4］ 張秉鴻，王亮，楊偉，等.超選擇性腎動脈栓塞術治療經皮腎鏡取石術后遲發性大出血［J］.華西醫學，2015，30（1）:42-44.

［5］ 陳慧.腎動脈栓塞治療腎鏡碎石術后大出血的護理［J］.中國醫藥導刊，2013，15（5）:911-912.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）02-0235-02