基層醫師應重視慢性胰腺炎的診治

楊景好 吳 娟

（寬甸滿族自治縣社區衛生服務中心，遼寧 丹東 118200）

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基層醫師應重視慢性胰腺炎的診治

楊景好 吳 娟

（寬甸滿族自治縣社區衛生服務中心，遼寧 丹東 118200）

【關鍵詞】基層醫師；慢性胰腺炎；鑒別診斷

慢性胰腺炎（CP）在我國有逐年增加趨勢，與胰腺癌鑒別很難，慢性胰腺炎早期由于癥狀不典型、缺少體征，患者經常徘徊于基層醫療機構，長期不能確診，究其原因，疾病早期，缺乏典型表現，首診醫師缺少慢性胰腺炎診斷、鑒別診斷意識，尤其是反復就診者。基層醫師過分依賴超聲檢查陰性結論或片面認同某個其他疾病的陽性檢查結論，而輕易否定慢性胰腺炎存在的可能，未能進行深入分析。本人結合消化內科工作體會，建議基層醫師重視，提高慢性胰腺炎的診斷認識，并結合新版“慢性胰腺炎診治指南2012.上海”［1］共同學習、提高。慢性胰腺炎（CP）是指多種不同原因引起的胰腺局部、節段性或彌漫性的，慢性進展性的胰腺組織和功能不可逆的炎癥性疾病。與急性胰腺炎無相關性，多見于中老年人，以40～60歲多見。

1 慢性胰腺炎的病因［2］

膽道系統疾病是最主要病因，以膽囊結石、及膽囊切除術后為主，慢性膽源性胰腺炎，是我國發病的特征，并變部位多位于胰腺頭部，鈣化少見，易合并梗阻性黃疽及急性發作，需注意鑒別［3］。代謝因素，如高鈣血癥，高脂血癥與自身免疫性疾病相關的CP逐漸為臨床認識，如系統性紅斑狼瘡。

2 慢性胰腺炎的病理學特征［4］

根據新版指南，CP分為三種病變類型。①慢性鈣化性胰腺炎，為最多見，表現為散發性間質纖維化及胰管內蛋白栓子，結石形成及腺管損傷；②慢性梗阻性胰腺炎，因主胰管局部阻塞導管狹窄導致近端擴張和腺泡細胞萎縮，被纖維組織取代；③慢性炎癥胰腺炎主要表現為胰腺組織纖維化和萎縮，單核細胞浸潤。三者可以交叉出現，當出現并發癥時，可見胰外器官的病理變化，如膽管梗阻、門靜脈高壓征等。

3 慢性胰腺炎的臨床表現

3.1 CP的病程較長，早期無癥狀或癥狀輕重不等。晚期可出現典型的腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、脂肪瀉及糖尿病，即所謂的五聯征。腹痛為CP最突出的癥狀［5］，90%以上患者有不同程度腹部疼痛，多位于中上腹部，后期轉為持續性，平臥或進食時腹痛加劇，患者常自覺取前傾曲膝位以緩解疼痛。CP的后期胰腺功能不全，可出現胃腸道吸收功能障礙，糖尿病的表現。腹部壓痛常與腹痛程度不相稱，多數僅有輕度壓痛，并發假性囊腫時或可觸及表面光整的上腹部包塊，或出現消化道梗阻、或消化道出血。

3.2 新版指南依據CP病程，結合臨床表現，分4型改變［6］：Ⅰ型（急性發作型），以急性上腹痛伴血淀粉酶升高或影像學急性炎癥改變；Ⅱ型（慢性腹痛型）具有間歇或持續性上腹部疼痛；Ⅲ型（局部并發癥型）有假性囊腫、消化道梗阻，或門脈高壓征存在；Ⅳ型（內外分泌功能不全）出現消化不良，脂肪瀉、糖尿病等晚期表現。

4 試驗室檢查

①急性發作期，血清淀粉酶升高，如并胸、腹水，其中淀粉酶含量明顯升高。②血糖測測定及糖耐量試驗，可反映胰腺內分泌功能，血糖明顯增高，說明胰島功能嚴重不全。③慢性胰腺炎時，血清CA199增高時，應警惕胰腺癌的可能。④胰腺外分泌功能試驗；一般作為診斷的參考，敏感性較差。

5 影像檢查

5.1 X線檢查：簡單易行，相當于第1～3腰推左側可見胰腺區域鈣化灶或結石陰影，對診斷具有重要價值。超聲檢查：可作為篩查和鑒別，但因腸道積氣影響，診斷敏感度不高。

5.2 CT、MRI、MRCP：CT掃描目前已成為常規檢查，比超聲更具有意義，是CP疑似患者的首選檢查，可見胰腺增大或縮小，輪廓不規則、胰腺鈣化，胰管不規則擴張或胰腺假性囊腫、血栓、假性動脈瘤，能有效檢測到炎癥或＞1 cm的瘤樣腫塊，典型病例CP診斷靈敏度74%～90%。慢性胰腺炎的典型CT表現：①胰腺增大和有腫塊，是由于炎性水腫、增生、纖維硬化所致。彌漫性增大常伴有胰腺表面不規則或呈結節狀。局限性增大可形成炎性腫塊，多發生在胰腺頭部，腫塊內有擴張分支胰管及鈣化是其特征。②胰腺萎縮：正常胰腺大小有一定范圍，一般認為胰頭＜1.5 cm，胰體＜1.0 cm，或者是胰頭/椎體橫徑之比＜1/2，胰體與椎體橫徑之比＜1/3，應考慮胰腺萎縮，作為診斷參考［7］。MRI對CP的診斷價值與CT相似，顯示鈣化和結石不如CT敏感。

5.3 EUS（超聲內鏡）：是發現CP早期慢性改變的最靈敏的影像學方法，CP在EUS的表現包括胰實質和胰管的改變。如實質鈣化，纖維化及胰管的擴張等。胰腺實質的非均勻回聲，是慢胰腺炎的特異性的表現，而CT、MRCP難以顯示這方面的改變。更重要的是，超聲內鏡引導下的細針穿刺有助于胰腺的炎性包塊和腫瘤的鑒別診斷。老年人、長期飲酒者，胰腺實質回聲增強，胰管擴張時診斷CP應慎重，應隨訪［8］。

5.4 ERCP（內鏡逆行胰膽管造影術），是診斷CP的重要依據，可顯示主胰管和膽管系統病變。輕度CP主胰管正常、側支擴張、扭曲變形或阻塞；中度CP主胰管狹窄、擴張；重度CP時，主胰管阻塞狹窄呈串珠狀、結石、鈣化、假性囊腫形成。

6 病理學檢查

經超聲或手術探查細針穿刺活檢、或經ERCP 收集胰管分泌物細胞學檢查，對CP和胰腺癌等鑒別有重要價值。

7 CP的鑒別診斷

①復發性胰腺炎：是慢性胰腺炎的一種類型。初期只在急性發作期一過性增大，靜止期即恢復原來大小。發作期，胰腺表面水腫，結構失去正常形態和不規則隆起，呈結節狀，也可有胰周脂肪壞死。如此反復發作，即為慢性復發性胰腺炎。②胰腺癌是最重要的的鑒別診斷，胰腺癌常合并CP，而CP也可演化為胰腺癌，胰腺包塊的良惡性鑒別因缺乏特征性影像學改變。血清腫瘤標志物CA199＞1000 μmol/mL時，結合臨床表現及影像學檢查變化，有助于胰腺癌的診斷。剖腹手術活檢可確診。③原發性胰腺萎縮：多見于老年患者，常表現脂肪瀉，體質量減輕，食欲缺乏與全身水腫，影像檢查常無特征性的胰腺鈣化及胰導管異常等。部分患者僅CT發現胰腺萎縮改變。④自身性免疫性胰腺炎：是由于自身免疫原因引起的可逆性胰腺炎，也可與其他免疫性疾病并存，診斷標準是血清γ-球蛋白和IgG升高，胰抗原的自身抗體陽性，胰腺外分泌功能損害，針吸活組織細胞學檢查顯示伴有纖維化的淋巴漿細胞增生。經激素治療后恢復良好。影像檢查非特異性，結合臨床生化和病理才能確診。

8 慢性胰腺炎的診斷

8.1 CP的診斷標準（新版指南推薦2012上海）：具有：①腹痛等相應臨床表現；②影像學檢查提示胰腺鈣化、胰管結石、胰管狹窄或擴張；③病理學檢查具有特征性病理改變；④胰腺外分泌功能不全表現。其中②+③即可確診。

8.2 有關CP的臨床分期診斷，依據CP的臨床表現和合并癥進行分期，對治療的選擇具有指導意義。臨床診斷分3期，具體如下：慢性胰腺炎1期：僅有急性腹痛發作伴血清淀粉酶升高或影像學急性炎癥改變，即復發性胰腺炎改變，或慢性腹痛，呈間歇性或持續性發作。相當于臨床表現Ⅰ、Ⅱ型。慢性胰腺炎2期，臨床上出現局部并發癥，如假性囊腫、消化道梗阻或門脈高壓征等。相當于臨床Ⅲ型變化。慢性胰腺炎3期：即晚期，除上述表現，出現內外分泌功能不全；如消化不良、脂肪瀉、糖尿病。相當于臨床Ⅳ型改變。

總之，慢性胰腺炎，是一個慢性不典型疾病，與急性胰腺炎無關，臨床表現復雜多樣，無論是早期、晚期，其明確診斷確實有難度，尤其是基層醫療機構技術條件不具備時，設備簡陋，師質力量不足，診斷，鑒別診斷會更難，針對諸多疑似患者，經過“反復”就診或“久治”不效者，盡可能轉診是明智的選擇。

參考文獻

［1］ 《中華胰腺病雜志》編委會，中華醫學會消化內鏡學分會.慢性胰腺炎診治指南（2012上海）［J］.中華內科雜志，2012，51（11）:922-924.

［2］ 中華醫學會消化病學分會.慢性胰腺炎診治指南2005（南京）［J］.中國臨床醫生，2005，33（10）:22-24.

［3］ 錢家明.內科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2005:729-481.

［4］ 李兆申，王偉.疼痛性慢性胰腺炎的內鏡介入療效［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25（6）:295-298.

［5］ 中華醫學會外科學會胰腺外科學組.慢性胰腺炎診治指南（討論稿）［J］.中華外科雜志，2009，47（3）:225-228.

［6］ 盧延，張雪哲.腹部疾病影像學鑒別診斷［M］.北京:化學工業出版社，2008.

［7］ 林三仁.消化內科高級教程［M］.2014版.北京:人民軍醫出版社，2013.

［8］ 盧延，張雪哲.腹部疾病影像學鑒別診斷［M］.北京:化學工業出版社，2008.

中圖分類號：R576

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）02-0285-02