食管胃底靜脈曲張內鏡治療后早期再出血影響因素分析

尹娟

(山西省太原市太鋼總醫院消化內科　山西　太原　030001)

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食管胃底靜脈曲張內鏡治療后早期再出血影響因素分析

尹娟

(山西省太原市太鋼總醫院消化內科山西太原030001)

【摘要】目的：探討內鏡治療食管胃底靜脈曲張患者后早期再出血的影響因素。方法：收集50例食管胃底靜脈曲張內鏡治療后早期再出血患者作為觀察組，另選取50例食管胃底靜脈曲張內鏡治療后未再出血患者作為對照組，分析食管胃底靜脈曲張內鏡治療后早期再出血的影響因素。結果：2組腹水、門靜脈內徑、血肌酐、血清鈉、乙肝病毒檢測結果等方面對比存在較大的差異(P<0.05)。其中腹水、血肌酐和乙肝病毒檢測陽性是影響治療后再出血的獨立危險因素。結論：合并血肌酐升高、腹水等患者更容易發生內鏡治療早期再出血，臨床應強化食管胃底靜脈曲張內鏡治療后早期再出血影響因素的預防和干預，降低發生率，改善預后。

【關鍵詞】食管胃底靜脈曲張；內鏡；早期再出血；影響因素

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥患者十分嚴重的并發癥之一，具有病情兇猛、死亡率高等特點。關于食管胃底靜脈曲張的治療，目前主要采用內鏡下注射硬化劑或套扎術，操作簡單，療效確切，是獲得臨床認可的一線治療手段。不過，內鏡下手術治療食管胃底靜脈曲張仍面臨著較高的早期再出血風險，一些出血甚至危及患者生命。因此，深入研究影響內鏡下食管胃底靜脈曲張治療后早期再出血的危險因素，對指導臨床工作有著重要的臨床意義?，F報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012年7月至2014年7月在我院住院治療的50例內鏡治療食管胃底靜脈曲張出血患者作為研究對象，均診斷為早期再出血,，排除胃癌出血、消化性潰瘍出血患者。其中男34例，女16例；年齡37～72歲，平均(55.3+6.4)歲。另選取50例同期在我院接受內鏡下食管胃底靜脈曲張治療后未出血患者作為對照組，其中男32例，女18例；年齡35～74歲，平均(56.3+6.3)歲。2組年齡、性別等一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 早期再出血診斷標準 (1)內鏡治療后24h～42d內消化道出血；(2)再次出現黑便或嘔血；(3)胃部引流管引流出血性液體；(4)血紅蛋白含量降低至少20g/L，或24h內需輸入紅細胞≥2個單位；(5)出現低血容量休克。

1.3 方法

1.3.1 內鏡治療方法 采用血管注射法，將5%的魚肝油酸鈉注入患者的曲張靜脈中，一次劑量控制在0.5ml/kg。套扎過程中，建議選用7連發套扎器，自下往上密集套扎。套扎聯合硬化治療過程中，醫護人員可采用套扎聯合序貫硬化對曲張靜脈先行套扎治療，待曲張靜脈明顯減輕且無法再行套扎時，對殘留曲張靜脈少量、多點注射硬化劑。如果患者再出血為活動性出血，建議患者選擇硬化治療止血，再根據患者恢復情況進行套扎處理。內鏡治療1～2周/1次，2～4周為一個療程。

1.3.2 研究方法 2組食管胃底靜脈曲張患者均接受內鏡下套扎手術治療，回顧性分析2組患者一般資料，包括年齡、性別、門靜脈內徑、血肌酐、腹水、肝功能Child-Pugh評分、乙肝病毒檢測結果等，并進行Logistic多因素分析。

2.結果

2.1 50例治療后早期再出血患者轉歸 50例食管胃底靜脈曲張內鏡治療后24h～14d再出血41例，15d～42d再出血9例。早期再出血原因：套扎后5～7d皮圈脫落出血9例，硬化后食管潰瘍出血5例，急性糜爛性胃炎出血4例，其余32例系未閉塞的曲張靜脈出血。

2.2 食管胃底靜脈曲張內鏡治療后早期再出血單因素分析 資料顯示，觀察組腹水、門靜脈內徑、血肌酐、血清鈉、乙肝病毒檢測結果等與對照組存在較大的差異，有統計學意義(P<0.05)，提示腹水、門靜脈內徑、血肌酐、血清鈉、乙肝病毒檢測結果是引起治療后早期再出血的影響因素。見表1.

表1　食管胃底靜脈曲張內鏡治療后早期再出血單因素分析

2.3 多因素分析 對上述5項單項目進行Logistic回歸分析，得出腹水、血肌酐、乙肝病毒檢測結果(陽性)是食管胃底靜脈曲張內鏡治療后早期再出血的獨立危險因素。見表2.

表2　影響早期再出血的多因素分析結果

3.討論

食管胃底靜脈曲張在破裂情況下會表現出急劇出血，起病突然，且病情進展迅猛，死亡率高。從再出血階段來看，食管胃底靜脈曲張內鏡治療后再出血可以發生在內鏡治療期間，也可能出現在治療后早期，也有在治療結束后數周或數月爆發，即遲發再出血。目前臨床關于內鏡治療后早期再出血尚無一致的定義，多數認為出血控制后72h～42d再次出現活動性出血，或內鏡治療后24h～12d再次出現上消化道出血可確診為早期再出血。本研究以內鏡治療后24h～42d再次出現上消化道出血作為選取樣本的依據，經對50例患者行套扎加硬化治療后轉歸情況分析發現，治療后24h～14d再出血者41例，占總數的82.0%，15d～42d再出血僅9例，或提示以治療后24h～14d再出血來定義食管胃底靜脈曲張內鏡治療后早期再出血更為恰當。

本研究重點探討了影響食管胃底靜脈曲張內鏡治療后早期再出血的影響因素，從分析結果來看，腹水、門靜脈內徑、血肌酐、血清鈉、乙肝病毒檢測陽性等構成了內鏡治療后早期再出血的危險因素，而進一步對該五項單因素進行Logistic回歸分析后得出，腹水、血肌酐和乙肝病毒檢測陽性成為內鏡治療后早期再出血的獨立危險因素。學者Xu等對342例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者行內鏡套扎治療后發現，腹水量大、套扎治療數量及患者凝血酶原時間延長等是引起早期再出血的重要因素，與本文研究結論綜合后可以看出，二者均涉及到腹水因素。腹水是反映肝功能狀況的重要指標，腹水越多，提示肝功能越差，說明門靜脈高壓癥狀越嚴重。不過，本研究并未證實出肝功能(Child-Pugh)是預測靜脈曲張出血的獨立危險因素，究其原因或仍是腹水因素扮演著最終角色。血肌酐是治療后早期再出血的另外一個獨立危險因素。肝硬化門靜脈高壓常出現內臟血管的擴張，導致有效循環血容量減少、腎動脈灌注壓的下降和腎功能受損，引起血肌酐水平的升高。從這個角度上說，血肌酐水平間接預示著患者門靜脈壓力升高，這與有文獻報道的血肌酐可作為預測食管胃底靜脈曲張治療后再出血指標的結論相一致。至于乙肝病毒作為影響治療后早期再出血的獨立危險因素，原因或在于乙型肝炎病毒復制將持續破壞肝細胞，進而引發肝硬化發生、發展。

參考文獻

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【中圖分類號】R571+.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)23-0090-02