經皮腎鏡取石術在老年復雜性腎結石中的應用

鄧 飛 許文德 姚子明 范芯巖 李紅飛 王艷波 姜鳳鳴

(吉林大學第一醫院泌尿外一科，吉林 長春 130021)

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·外科與麻醉·

經皮腎鏡取石術在老年復雜性腎結石中的應用

鄧 飛 許文德1姚子明1范芯巖2李紅飛 王艷波 姜鳳鳴

(吉林大學第一醫院泌尿外一科，吉林 長春 130021)

目的 探討經皮腎鏡取石術(PCNL)在老年復雜性腎結石中的療效及其安全性。方法 回顧性分析該院泌尿外科2012年1月1至2014年12月31日間行PCNL的52例老年復雜性腎結石患者的臨床資料，對患者的手術時間、結石清除率、出血量、術后拔管時間、術后住院時間以及術后并發癥等進行分析。結果 患者平均手術時間為(81.77±42.18)min;結石一期清除率為78.85%(41/52);術中出血量為67.69 ml；平均術后拔管時間為(5.27±1.57)d;平均術后住院時間為(7.63±1.88)d。結論 應用PCNL治療老年復雜性腎結石療效確切，出血量少，創傷小，清除率高，并發癥少，值得推廣。

經皮腎鏡取石術；復雜性腎結石

復雜腎結石的合理診治和綜合預防一直是擺在泌尿外科醫生面前的巨大難題。復雜性腎結石包括腎鹿角形結石、 孤立腎結石、多發性結石、 異位腎結石、 馬蹄腎結石、 海綿腎結石以及直徑>2.5cm腎的結石〔1〕。老年患者由于常常合并心肺疾病或腎功能不全，同時多伴有其他系統慢性疾病，機體儲備能力低下，限制了其耐受手術的能力，手術風險大。本文擬分析經皮腎鏡取石術治療老年復雜性腎結石的療效及安全性。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院泌尿外科2012年1月1日至2014年12月31日收治的52例老年復雜性腎結石患者作為研究對象，所有患者均符合復雜性腎結石的臨床診斷標準，術前均行超聲、尿路平片、靜脈腎盂造影及CT等檢查，了解腎結石的具體性質、腎積水情況以及腎臟與周圍臟器的解剖關系等，術前均常規行血尿常規、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖、心臟彩超以及雙下肢彩超，排除手術的禁忌證。

本組患者中男29例，女23例，年齡60歲～80歲，平均(63.83±3.792)歲。左腎結石22例，右腎結石16例，雙腎結石14例；不完全鹿角形結石3例，完全鹿角形結石10例，多發復雜性腎結石35例，復雜腎結石4例；輕度腎積水43例，中度腎積水2例，重度腎積水2例，僅5例患者沒有合并腎積水；曾行體外碎石者12例，輸尿管鏡碎石術者2例，單純藥物排石者1例，體外碎石及藥物排石者1例，其余患者術前均未行任何治療。本組患者中8例合并高血壓，3例合并糖尿病，2例同時合并高血壓和糖尿病，1例同時合并糖尿病和冠心病。20例患者合并有不同程度的泌尿系感染。

病例的選擇標準:單個結石的最大直徑≥2.5cm，鹿角形腎結石，多發性腎結石，排除嚴重凝血功能障礙、心肺功能不全或未得到有效控制感染的患者。

1.2 手術方法 52例患者均一期行經皮腎鏡碎石取石術，除常規檢查外，所有患者術前均行尿培養檢查并給予二代頭孢菌素經驗性治療，有細菌感染的患者根據藥敏結果選擇敏感性抗生素治療并復查尿培養直至尿培養結果陰性；對于尿培養結果陰性的患者手術當日給予抗生素術前沖擊治療。全麻生效后，患者采取截石位，于患側行逆行插管直至腎盂以備制造人工腎積水。后患者取俯臥于西門子多功能泌尿床上，術者應用超聲探頭在腰部十二肋下或十一肋間探查腎臟，以便明確腎結石聲像。助手從逆行插管注射0.9%生理鹽水20～50 ml，在超聲引導下術者將穿刺針經皮斜行穿刺進入目標腎盞，拔除針芯后見有尿液流出，證明穿刺成功。經穿刺針針鞘置入斑馬導絲后拔除穿刺針，記錄下穿刺刻度以備指導后續的擴張深度。通過斑馬導絲置入球囊擴張器進行擴張，將規格為F24的擴張外鞘置入建立經皮腎通道。將STOZ腎鏡經此通道置入后開始碎石。將結石徹底擊碎后沿此通道沖出體外，檢查患者輸尿管、腎盂及各組腎盞是否存在結石殘留，同時結合X線和彩超進一步明確；最后將斑馬導絲置入患側輸尿管內，沿斑馬導絲將輸尿管支架管置入輸尿管內，直至進入膀胱，使上端固定于腎盂內。撤出腎鏡以及擴張鞘，留置造瘺管，局部皮膚進行縫合并用敷料包扎。不需二期手術者術后3～5 d拔除腎造瘺管；若有較大結石殘留，視情況決定是否行二期經皮腎取石術或者行體外震波碎石術。4～6 w后若無異常則拔除輸尿管支架管并進行隨訪。無結石殘留或殘留結石直徑<4 mm認為結石清除干凈。

2 結 果

52例手術中單通道取石48例，雙通道取石4例；一期取石成功率78.85%(41/52),其余11例有結石殘留者根據不同情況術后選擇藥物排石、體外沖擊波碎石或行二次經皮腎取石術均取得理想結果。穿刺位置：中盞33例，下盞15例，中盞及下盞3例，上盞及下盞1例。平均手術時間(81.77±42.18)min；術中失血量平均67.69 ml；術中或術后輸血者2例。術后未出現發熱或感染性休克等并發癥，僅1例患者因術中患腎出血量較大，給予緊急左腎切除。術后拔管時間為(5.27±1.57)d;術后住院時間為(7.63±1.88)d。

3 討 論

腎結石是尿路結石中的常見疾病，傳統的治療方式以開放性手術為主，此種手術方法創傷較大、用時較長、恢復較慢，患者痛苦較大，同時對鹿角形結石、功能異常性結石以及腎臟解剖結構異常結石等復雜性腎結石的治療效果欠佳〔2〕。由于老年腎結石患者通常合并有心肺功能不全或腎功能不全，機體儲備能較差，限制了他們能夠耐受手術的能力，但是腎結石患通常者常合并有腎積水、腰痛及發熱等癥狀，急需積極有效的手術治療[3]。

美國泌尿外科協會尿石癥臨床治療指南推薦將經皮腎鏡取石術作為治療復雜性結石的首選治療方案[4]。因經皮腎鏡取石術遵循的是最直接最短的原則〔5〕，從而最大限度地減少了手術對腎臟造成的損傷，保護了腎臟的功能，因此很多學者認為PCNL是治療復雜性腎結石的首選治療方式〔6〕。PCNL是治療腎結石的一種常用臨床方法，它通過皮膚與腎臟集合系統建立手術通道，將內窺鏡置入腎盂、腎盞或輸尿管上段等部位，從而達到診斷和治療上尿路疾病的目的〔7〕。

國內的多個文獻也報道老年患者行經皮腎鏡取石術治療的一期結石清除率為78.9%～80.2%，通過輔助治療后的結石清除率可以達到90%以上，并發癥率為7.0%～13.2%， 輸血率為 3%〔8〕。本組患者的結石總取盡率與上述文獻報道基本一致。感染、出血、尿瘺、臟器穿孔等是經皮腎鏡取石術的主要并發癥〔9〕，本組患者中未出現感染、尿瘺以及臟器穿孔，分析其原因可能與術中操作得當、術前準備充分以及積極合理應用抗生素有關。僅1例患者因術中患腎出血量較大，緊急行患腎切除，分析原因可能與結石較大至手術時間過長有關。Srivastava等〔10〕的研究也證實了結石的大小和術后出血的發生率密切相關。Okeke等〔11〕通過一項全球多中心且包括3 310例患者的研究分析認為，經皮腎鏡取石術對于70歲以上老年人手術治療效果與青年人相似，說明經皮腎鏡取石術治療老年復雜性腎結石是一種安全可靠的手術方式。

1 吳階平.吳階平泌尿外科學〔M〕.濟南:山東科學技術出版社,2004:5745-6.

2 徐國江.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石的護理配合〔J〕.護理實踐與研究，2012；9(16)：137-8.

3 AkmanT,BinbayM,SariE,etal.Factors of fectioning bleeding during percutaneous nephrolithotomy:single surgeon experience〔J〕.J Endourol,2011；25(2):327-33.

4 Pre minger GM， Assimos DG， Lingeman JE，etal.AUA guidelineon managenlent of staghorm calculus:diagnosis and treatmentrecommendations.J Urol，2005；173(6):1991-2000.

5 韋華敏,龍文韜,覃振湖,等.B超引導下經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的療效〔J〕.中外醫學研究,2013;11(22):170-1.

6 Hamamoto S,Yasui T,Okada A,etal.Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi:simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy 〔J〕.J Endourol,2014；28(1):28-33.

7 曹朝暉，文衛軍 ，郭曉輝 .探討微創經皮腎鏡治療腎結石的臨床效果〔J〕 .齊齊哈爾醫學院學報，2013；34(13)：1929-30 .

8 湯春波,溫海濤,齊 勇,等.經皮腎取石術在老年腎結石患者中的應用〔J〕.中國微創外科雜志,2012；12(11):1023-5.

9 Wang YB,Jiang FM,Wang Y,etal.Post-percutaneous nephrolithotomy septic shock and severe hemorrhage:a study of risk factors〔J〕.Urol Int，2012; 88(3):307-10.

10 Srivastava A,Singh KJ,Suri A,etal.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy；are there any predictive factors〔J〕?Urology，2005;66(1):38-40.

11 Okeke Z,Smith AD,Labate G,etal.Prospective comparison of outcomes of percutaneous nephrolithotomy in elderly patients versus younger patients〔J〕.J Endourol，2012；26(8):996-1001.

〔2016-02-01修回〕

(編輯 郭 菁)

國家自然科學基金項目(51403074)；吉林省科技廳青年基金項目(20160520144JH，20160520146JH)；吉林大學白求恩計劃項目(2015324，2015423)；吉林省衛計委青年基金(2013Q026)

1 舒蘭市人民醫院 2 延邊大學醫學院

姜鳳鳴(1963-)，男，碩士生導師，教授，主要從事泌尿外科常見病和多發病的研究與診治。

鄧 飛(1990-)，男，在讀碩士，主要從事泌尿系統結石與腫瘤的研究。

R69

A

1005-9202(2016)19-4832-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.073