風濕性二尖瓣狹窄合并左房巨大血栓2例

嚴 鬧 方 樵 楊 威 周建良 龔 藝 董 嘯 張小強

(南昌大學第二附屬醫院心胸外科，江西 南昌 330006)

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·經驗交流·

風濕性二尖瓣狹窄合并左房巨大血栓2例

嚴 鬧 方 樵 楊 威 周建良 龔 藝 董 嘯 張小強

(南昌大學第二附屬醫院心胸外科，江西 南昌 330006)

風濕性二尖瓣狹窄；左房巨大血栓

1 病 例

病例1:患者，男，55歲。因“活動后胸悶、氣促十年余，加重半年”入院，心臟彩超示：M型及左心功能測值(成人正常參考值)：左房內徑53 mm，右室前壁厚度6 mm，右室內徑26 mm，室間隔厚度8 mm；左室后壁厚度8 mm，左室舒張末徑47 mm，左室收縮末徑31 mm，左室射血分數61%。頻譜多普勒估測二尖瓣開口面積0.48 cm2。實測二尖瓣口面積 0.43 cm2。二維及多普勒超聲表現：二尖瓣增厚毛糙，回聲增強，開放受限、開放幅度約4 mm，關閉可；左心耳顯示不清，左房內見實性低回聲團，大小約(86×35)mm2。彩超診斷為風濕性心臟病：二尖瓣極重度狹窄并微量反流及前后葉瓣尖鈣化。主動脈瓣中度狹窄并輕度反流及瓣膜局部鈣化。三尖瓣中度反流、肺動脈瓣輕度反流、肺動脈增寬，提示重度肺動脈高壓。左心房內血栓形成。左室舒張功能減退。心電圖示：心房顫動伴長RR間歇，胸部CT示：雙側胸水，胸膜下節段性肺實變；左心房增大，局部血栓或黏液瘤形成，建議彩超檢查。入院后給予強心、利尿調整心功能，并于2015年07月13日行主動脈瓣機械瓣膜置換術+二尖瓣置換術+心房血栓清除術+三尖瓣成形術。術中證實左心房內為巨大血栓。約8.5 cm×4.5 cm，術后10 d，患者治愈出院。

病例2:患者，女，50歲，因“反復活動后胸悶10余年，加重伴發熱半月”入院。心臟彩超示：M型及左心功能測值(成人正常參考值)：左房內徑72 mm，右室前壁厚度4 mm，右室內徑20 mm，室間隔厚度8 mm；左室后壁厚度8 mm，左室舒張末徑45 mm，左室收縮末徑32 mm，左室射血分數58%。頻譜多普勒估測二尖瓣開口面積0.49 cm2。實測二尖瓣口面積0.55 cm2。組織多普勒測量舒張期二尖瓣瓣環速度，6.5 cm/s。二維及多普勒超聲表現：左房增大，余房室腔大小正常；室間隔及左室后壁厚度正常、動度可；二尖瓣增厚毛糙，回聲增強，開放受限、開放幅度約0.7 mm，關閉可；余瓣膜回聲及開放關閉活動未見明顯異常；左房內血流呈云霧狀回聲，左房內見一(83×46)mm2的強回聲血栓。彩超診斷為：二尖瓣重度狹窄并微量反流。主動脈瓣輕度關閉不全。三尖瓣微量反流。心包腔內少量積液。左房內強血栓。心電圖示：心房顫動，胸部CT示：右下葉胸膜下結節，建議隨訪。心影增大，左房增大為主，左房血栓形成可能，建議彩超檢查。入院后給予強心、利尿調整心功能，于2015年07月13日行二尖瓣置換術+心房血栓清除術。術中證實左心房內為巨大血栓。約8.0 cm×5.0 cm，術后2 w，患者治愈出院。

2 討 論

風濕性心臟病二尖瓣狹窄由于左房增大、血流動力學改變及心房顫動，易形成左心房血栓，發生率9%～17%〔1〕，但巨大血栓的病例鮮有報告。研究顯示二尖瓣膜口面積、左心房面積、左心房收縮期內徑、心房纖顫是左心房血栓形成的獨立相關因素，與血栓形成密切相關〔2〕，李沿江等〔3〕認為風濕性心臟病有二尖瓣關閉不全時，收縮期血流可通過關閉不全的二尖瓣口射回左房，高速反流的血液可打亂單純二尖瓣狹窄時，左房內血流的遲緩停滯狀態可加速了紅細胞的流動當反流量越大時，作用力也越大可減少血栓形成的機會，2例巨大血栓彩超均診斷為二尖瓣極重度狹窄并微量反流，二尖瓣重度狹窄并微量反流，因此風心二尖瓣狹窄尤其當狹窄程度較重而又無明顯關閉不全且合并房顫的患者發生左房血栓及巨大血栓的風險顯著增高。風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴隨心房顫動容易引發左房血栓形成，血栓形成易造成全身動脈系統栓塞，因此應及早進行手術及抗凝治療。

1 楊小平.風濕性心臟病合并左心房血栓患者的臨床治療分析〔J〕.中國醫藥指南,2015;13(17)：146-7.

2 楊 穎,羅 暉,劉 坤,等.風濕性心臟病患者左心房血栓形成因素的分析〔J〕.重慶醫學,2013;42(18)：2141-2.

3 李沿江,李泉水,蘇 海,等.彩色多普勒對左房血栓與二尖瓣病變關系的探討〔J〕.江西醫學院學報,2000;40(2)：51-3.

〔2015-12-20修回〕

(編輯 滕欣航)

國家自然科學基金項目(81260054)；江西省自然科學基金項目(20122BAB205001)；江西省教育廳青年基金項目(GJJ13045)；江西省青年科學基金計劃(20114BAB215001)

董 嘯(1970-)，男，主任醫師，醫學博士，主要從事體外循環肺保護研究。

嚴 鬧(1988-)，男，碩士，主要從事體外循環肺損傷的研究。

R54

A

1005-9202(2016)19-4904-01；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.108