臺灣家庭責任醫師養成教育與訓練及未來挑戰

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臺灣家庭責任醫師養成教育與訓練及未來挑戰

詹其峰

作者單位：10002臺灣臺北市，臺大醫院家庭醫學部

【關鍵詞】全科醫學；教育，醫學

【Key words】General medicine；Education，medical

詹其峰.臺灣家庭責任醫師養成教育與訓練及未來挑戰[J].中國全科醫學，2016，19(1)：82-83.[www.chinagp.net]

Zhan QF.Education and training of family doctors in Taiwan and the future challenges[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：82-83.

家庭醫師/全科醫師的繼續教育、終身學習是全科醫療領域關注的熱點、難點問題。我應《中國全科醫學》雜志的邀請撰寫此文，對臺灣家庭責任醫師養成教育與訓練及未來挑戰進行了論述。

1臺灣家庭醫學發展簡史

●1976年8月臺灣衛生處委托臺大醫院辦理“全科醫師養成訓練計劃”；

●1983年8月高雄醫學院家庭醫學科成立；

●1986年3月臺灣家庭醫學醫學會成立；

●1988年5月臺灣家庭醫學醫學會正式成為世界家庭醫生組織(WONCA)的會員；

●1989年11月在北京舉辦全科醫學學術會議，臺灣與大陸進行基層醫療經驗分享交流；

●1999年3月世界家庭醫學會亞太區域會議在臺北召開，海峽兩岸家庭醫學/全科醫學學術研討會同時舉行；

●1999年12月大陸衛生部頒布“全科醫師規范化培訓試行辦法”，發展全科醫學教育；

●2003年3月全民健保整合性家庭醫師服務制度試辦；

●2011年1月公告實施二代健保。

2培養具備全人全家全小區照護能力的家庭責任醫師

以人為中心、小區醫療為導向、在地健康照護與慢性病管理為21世紀國際健康照護體系的發展方向。醫學教育也應隨著醫療照護體系的發展趨勢而改革。從家庭醫學列為醫學生必修的核心課程、小區醫學訓練中心的成立、醫學生新途徑(New Pathway)整合式教學改革，到畢業后一般醫學訓練計劃的實施，臺灣醫學教育從過去側重專科化的訓練逐漸導向強調一般醫學與小區醫學的訓練模式。

所謂具備全人全家全小區照護能力的家庭責任醫師，系指具有可近性、為民眾面臨健康問題時接觸的第一位醫療人員(Availability)，強調以病人為中心的全方位服務(Comprehensive)，提供縱貫性(Longitudinal)的持續照護(Continuity)，協調整個醫療照護體系，有效使用醫療資源(Coordination)，對病人及其家庭小區的健康負有特別的責任(Accountability)。家庭責任醫師制度是一種提供給民眾的以人為中心、以家庭為單位、以小區為范疇的全人、全家、全小區的三全照護模式。其所提供的服務內容和項目，應包含預防醫學三段五級從出生至死亡、由健康狀態至疾病末期的全程照護，包括：個人照護的整合和質量改善、健康評估、健康促進、疾病預防保健、病人教育與自我照顧支持、急性傷害與疾病的診斷與處置以及轉介、慢性病的診斷與處置、復健服務包括長期照護的整合與提供、支持性治療、末期照顧；兒童、青少年、婦女及老年人群的健康照護、基層精神衛生照護、在醫療體系內為民眾代言等。

臺灣的二代健保法于2011-01-26公告，其中第42條“醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反映各項服務成本及以同病、同質量、同酬為原則，并得以論量、論病例、論質量、論人或論日等方式訂定之”。第44條“為促進預防醫學、落實轉診制度，并提升醫療質量與醫病關系，應訂定家庭責任醫師制度。前項家庭責任醫師制度之給付，應采論人計酬為實施原則，并依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正后之人頭費，計算當年度之給付總額”。

為迎合第三次以體系為基礎的醫學教育改革和高齡化社會的來臨，醫學教育需著重人文關懷素養、整合性醫療概念及保險給付制度之改變，借此培養更多具備全人全家全小區照護能力的家庭責任醫師。

3醫學生的家庭醫學核心學程應與接續的住院醫師訓練接軌

目前的醫學生醫學教育仍有許多缺失：包括保險制度、醫療經濟、慢性病控制、老年醫學等課程不足；過早開始專科化的教學、又太晚太少進入門診及小區學習，使醫學生所學與將來的執業及多數民眾的醫療需求脫節。家庭醫學與基層醫療制度，借由整體性、協調性及符合成本效益的健康照護方法，提高健康照護質量，并節省國家醫療支出。因此發展家庭醫學的核心學程被認為是醫學教育的必要工作，唯有將重視醫患關系、全人照護、小區預防保健服務的家庭醫學理念落實在醫學生的教育課程內，并與接續的住院醫師訓練接軌，才能實現現代醫師培育的目標，利于建立家庭責任醫師制度。增加家庭責任醫師制的介紹及相關課程，以利日后學生們的接受和主動參與。強調生物、心理與社會整合的全人醫療教育；培養關懷弱勢的情操與人文精神。提早開始門診教學、綜合門診及病房學習，才能參與病人全程的醫療照顧。提早接觸小區基層醫療，以實作方式參與小區健康促進。實際了解大多數民眾的健康與醫療需求，而不只是醫學中心中的片段學習。增加評估群體健康的課程，不僅能醫人，還能夠以群體健康的角度進行整個小區的健康照護。建立家庭醫學、基層醫療及小區醫學核心課程，作為一致性的基本訓練指引。因此，在醫學生時代，加強其對醫療體系的認識，可增加健康保險制度課程，使醫學生提早了解該制度的優缺點及重要性；可增加醫療體系與經濟學課程，讓學生了解國家的醫療資源，思考如何有效地利用有限的資源，同時可以了解預防醫學的經濟效益。在健康照護方面，可加強慢性病的篩檢、診斷、照護、追蹤、個案管理相關課程，并加強老年醫學的訓練內容，學習對老年人的功能性評估等高齡社會所需面對的健康議題。

4一般醫學訓練的核心課程與之后的住院醫師訓練應具有延續性，讓各專科的醫師都有家庭責任醫師的概念，共同合作推動家庭責任醫師制度

家庭責任醫師制度是提供以人為中心的醫療照護，國內外的醫學教育皆重視畢業后一般醫學訓練(PGY)與住院醫師訓練課程。臺灣即將于2019年起，實施兩年的“畢業后一般醫學訓練”。為應對未來的醫療需求與健康照顧模式，一般醫學訓練與住院醫師訓練內容，應導入家庭責任醫師的觀念。建議：

●在一般醫學訓練階段：提升六大核心能力訓練，并委托臺灣家庭醫學醫學會設計1個月的家庭責任醫師制度訓練內容，作為一般醫學訓練選修1個月家庭醫學科的主要訓練課程；而在未來一般醫學訓練改為兩年后，則將家庭責任醫師制度訓練內容(家庭醫學科)列為必修課程(1個月)。

●在住院醫師階段：設計各專科住院醫師的全人照護與家庭責任醫師課程，作為各科住院醫師繼續學習家庭責任醫師的必要訓練內容，使每位完訓醫師在未來執業時具備成為家庭責任醫師認證的資格。

家庭醫學專科以外的醫師擔任家庭責任醫師可能較不足的訓練內容，包括：

●擔任第一線醫療(Primary Care)的重大責任，強調以問題為基礎的學習方式，提供連續性、周全性、協調性的照顧；

●強調以病人為中心的診療模式，兼顧生理、心理及社會的照護模式，落實以人為本位、家庭為取向、小區為范疇的醫療照顧；

●整合預防醫學于臨床診療的家庭醫學管理；

●行為科學訓練(含錄像教學討論、巴林特小組)，以增進醫病關系，學習評估及處置身心問題的技能，并引導良好的健康行為；

●整合醫療照護資源，領導醫療團隊；

●醫學相關信息技術；

●老年醫學的知識與技能；

●安寧緩和醫療的理論與實務；

●青少年醫學的知識與技能；

●肥胖醫學與運動醫學的知識與技能；

●國際旅游醫學的知識與技能；

●醫療政策及經濟等相關知識；

●衛生教育及營養咨詢相關知識與技能；

●家庭訪視、居家照護訓練(含長期照護資源的整合與應用)等。

5參與家庭醫師整合性照顧計劃的臨床醫師認證教育，應確保訓練課程質量

家庭責任醫師制度的臨床醫師認證教育訓練課程建議以全人照護為導向，除了增加各種常見慢性病及癥狀診治的繼續教育外，也應加強衛生教育、預防保健及心理咨商等內容；臨床實作討論應加強老年人慢性病照護，強調以避免失能為中心、以全人照護為主體的概念；增加人文關懷、老年人與弱勢團體的服務；合作醫院所提供的訓練課程及繼續教育內容應經過正式的管理單位統籌規劃，并確保訓練課程的質量；設立適當的質量提升管理辦法、獎勵機制與執行成效不佳的輔導機制；進行家庭責任醫師訓練教育的相關研究。

6多元衛教管道倡導讓民眾認同家庭責任醫師制度，增進民眾對于家庭責任醫師制度的支持

依據針對民眾的調查顯示，民眾最期待的新好家庭醫師需具備的特性有：可以處理大部分民眾第一線就診的健康問題(最理想應可達90%以上)；能夠執行健康促進；能夠執行健康篩檢；能夠診治常見急性病癥；能夠治療與管理常見慢性病；能夠適當轉介病人；掌握其他健康照護資源(其他專科、社福、長照資源等)；有能力提供小區導向健康照護服務等。

家庭責任醫師制度是以促進民眾健康為最大目的，除了醫療相關人員的參與，亦需要完善的小區健康支持網絡。建議利用各種管道積極倡導家庭責任醫師制度，讓民眾更容易得到相關訊息內容，如將家庭責任醫師制度的概念融入十二年國民基本教育，善用新聞、平面、網絡媒體進行倡導活動，以提高民眾認同家庭責任醫師制度，加強民眾了解家庭責任醫師制度的理念及對自身健康的幫助，進一步認同家庭責任醫師是第一線照護醫師的理念。

7未來挑戰與建言

觀之世界潮流，并應高齡化社會的需求，家庭責任醫師制度的推展正迎合二十一世紀國際間健康照護體系所要求的發展方向：以人為中心、以小區醫療為導向、以在地健康照護為模式、以慢性病管理為優先。但如果沒有完整教育訓練系統，則難以落實家庭責任醫師制度。為落實家庭責任醫師制度，在教育與訓練方面，建議在醫學生的課程增加人文關懷素養、整合性醫療概念以及醫療體系新趨勢；在一般醫學訓練醫師和各專科住院醫師的教育訓練導入家庭責任醫師的概念以及充實對醫療體系的體認；推動臨床專科醫師“家庭責任醫師認證”、制定考核管理與回饋機制、并同時進行家庭醫師教育訓練的相關研究；在一般民眾方面，亦須將家庭責任醫師制度的概念融入國民基本教育與生活中，使民眾支持并參與家庭責任醫師制度。

(本文編輯：閆行敏)

·全科醫學教育研究·

收稿日期：(2015-11-10)

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.016