腎氣丸在《金匱要略》中異病同治的思考

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腎氣丸在《金匱要略》中異病同治的思考

申寶林

(山西省中醫院，太原 030012)

【關鍵詞】《金匱要略》；腎氣丸；異病同治；情志調適

腎氣丸一方源于《金匱要略》，該方配伍嚴謹、方證結合、構思獨特。五種不同的疾病，仲景用同一方治療，是因為它們有共同的病機——腎氣虛衰，所謂“病異而證同，證同而治同”，即異病同治的原則。

張仲景對腎氣丸的妙用

1.腎氣丸的組成和方義。

組成：干地黃八兩、山藥四兩、山茱萸四兩、澤瀉三兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、桂枝一兩、炮附子一兩。

方義：腎為先天之本，元氣之根，內寄元陰元陽，凡腎虛則包括陰虛、陽虛兩個方面，故在確立補腎治法時，既要補腎陰，又要助腎陽；即使表現為單純的腎陰虛或腎陽虛，在補腎時也不可單純滋補腎陰或溫補腎陽，否則易礙陽或竭陰。腎氣丸方中重用干地黃養血滋陰，補精益髓為君藥；臣以山藥、山茱萸補肝脾而益精血；加附子、桂枝之辛熱，助命門以溫陽化氣。君臣相伍，補腎填精，溫腎助陽。又配澤瀉、茯苓利水滲濕、健脾泄熱；牡丹皮清熱涼血、活血散瘀。方中三補三瀉，少佐桂附，取“少火生氣”之功。方名為腎氣丸，意在補腎中之精氣，調腎中之陰陽。正如《傷寒來蘇集》所言：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名曰腎氣。”腎氣丸方藥配伍補瀉兼施，陰陽并調，陰中求陽，且以丸藥緩圖，在虛損治療中獨樹一幟。

2.《金匱要略》中腎氣丸的應用。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”腎為先天之本，藏精氣而不泄；腰為腎之府，若腎精不足，濡養功能失常，則出現“不榮則痛”。腎氣不足，膀胱氣化不利，開合失司，故見少腹拘急、小便不利。治用八味腎氣丸益氣補腎。

《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰：“崔氏八味丸：治腳氣上入，少腹不仁。”足少陰腎經起于足小趾下，斜走足底涌泉穴，循行小腿內側，直行于腹腔內，止于舌根兩旁。肝腎氣血虧虛，正氣不足，寒氣夾濕，沿腎經上行，致少腹痹著不仁。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之。”飲邪停滯，影響臟腑氣機，導致短氣。腎主水，脾主運化水液，飲邪為患，脾腎二臟功能失調，故治療飲邪，當從脾腎。苓桂術甘湯與腎氣丸都有溫而不燥、補而兼消的配伍特點，同為“溫藥和之”的代表方，可以治療狹義痰飲輕證，其辨證要點都有短氣、小便不利，病機均為脾腎陽氣不化，治療上均遵從“當從小便去之”的治療原則。所不同者，苓桂術甘湯重在治脾，病機以脾陽虛為主，其癥兼見胸脅支滿、目眩、心悸，治以溫脾陽以化飲；腎氣丸重在治腎，病機以腎陽虛為主，其癥兼見腰痛、少腹拘急不仁、畏寒足冷，治以溫腎陽以化飲。有同病異治蘊含其中。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”若津液內傷，為口渴兼小便短少，今小便反多，為腎陽虛衰，既不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣以攝水，故出現消渴及小便多。腎氣丸主治下消，以渴喜熱飲、小便清長而甜、消瘦、腰膝酸軟、腳腫或見手足心熱、唇淡舌淡、舌潤無苔或少苔乏津、尺脈細弱等癥為辨證要點。因此，在辨證時以尿多清長為要點，伴有腎陰陽兩虛之證。治宜滋養腎陰，壯水之主以制陽光；溫復腎陽，益火之源以消陰翳。腎氣丸使腎能攝水而不直驅下源，腎氣上蒸則能化生津液，消渴自可緩解。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”“胞”即膀胱，“胞系了戾”指膀胱之系繚繞不順。婦人轉胞的主癥是小便不通，臍下急迫。病在下焦，中焦無病，飲食如故；由于小便不通，濁氣上逆，故煩熱不得臥，只能倚靠著呼吸。不過須知：轉胞除腎氣不舉，膀胱氣化不行而致外，中焦脾虛中氣下陷，上焦肺虛，氣化不及州都，通調失職；妊娠胎氣不舉，壓迫膀胱；忍尿入房等，都可導致胞系了戾而小便不通，朱丹溪用補中益氣湯，程鐘齡用茯苓升麻湯均為同病異治的具體應用。

綜上所述，仲景在《金匱要略》中用腎氣丸治療以上五種疾病，其中虛勞、痰飲、婦人轉胞不得溺均有小便不利的癥狀，而消渴病則為小便反多。因腎主水，司開合，為胃之關。氣化正常，則開合有度，小便排泄正常。虛勞、痰飲、婦人轉胞中的小便不利，均為腎陽、腎氣虛弱，膀胱氣化不利，失其“開”之職所致。而消渴病，因腎陰陽兩虛，腎氣虛弱，不得化氣行水，失其“合”之職，故小便反多。小便不利與小便反多，癥狀雖不同，然兩者病機相同，為腎陰陽兩虛，腎虛氣化失司，開合異常所致，故均可用具有補腎益陰助陽的腎氣丸治療。寒濕腳氣亦為腎氣不足，寒濕之氣才得以循經上入。根據“異病同治”的基本理論可知，無論任何雜病，凡符合腎氣不足的病機，均可選腎氣丸加減應用。

現代臨床在腎虛辨證的基礎上，應用腎氣丸治療病種很多，如慢性支氣管炎、肺心病、慢性腎炎、慢性尿路感染、尿路結石、尿潴留、尿崩癥、糖尿病、泄瀉、便秘、前列腺肥大、更年期綜合征、性功能障礙、不育癥、甲低性神經衰弱、老年性白內障等均為依“異病同治”之法,活用腎氣丸之例。

本方對后世醫家影響很大，在其基礎上發展了兩類補腎方劑：一類溫補腎陽，從陰中求陽，如右歸丸、右歸飲等；一類則在原方中除去溫陽暖腎藥物，以滋陰補腎為主，如六味地黃丸、左歸丸、左歸飲，以及在該方基礎上發展起來的杞菊地黃丸、知柏地黃丸、七味都氣丸、麥味地黃丸等。張景岳創立陰陽并補的大補元煎，適用于元陰元陽俱虛之證[1]。這些經典的方劑均是師仲景法而成，已廣泛應用于臨床。

同病異治和異病同治就是仲景診治雜病原則的具體體現。同病異治是指同一種疾病，由于病因、病機、體質以及病位的不同，導致證候不同，故治亦不同。

典型案例

例1.患者，女，38歲。主訴：閉經11個月伴腰困乏力。現病史：患者1年前因藥流不全大出血，之后閉經，曾服補血調經藥效果不佳，漸感腰困、乏力，納食不香，面色萎黃，畏寒脫發，性欲低下，小便清長。舌體淡胖，苔白，脈沉細無力。彩超示：子宮內膜3 mm。化驗檢查E2、P均低于正常值。曾行宮腔鏡檢查：子宮腔形態大致正常。證屬虛勞；辨證為脾腎兩虛；治宜補腎健脾；方用腎氣丸加減。藥用熟地黃15 g，山茱萸12 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，附子6 g，肉桂6 g，黨參12 g，炒白術12 g，黃芪15 g，阿膠6 g(烊化)，女貞子12 g，旱蓮草12 g，菟絲子15 g，炙甘草6 g。大棗5枚(擘)，14劑，水煎2 h，早晚2次分服。

二診：患者精神好轉，畏寒減輕，上方加雞血藤30 g，當歸12 g，川牛膝15 g以活血調經，兩月后患者月經來潮。

方中用肉桂代替桂枝，因桂枝善于通陽，其性走而不守，對于水飲停聚，用之較妥；肉桂善于納氣，引火歸原，其性守而不走，故對命門火衰、虛火上浮、腎不納氣、下焦虛寒、真陽虧損，用之較宜。原方干地黃，今用熟地黃補血滋陰益精。

該患者因為失血而病，為何用補血調經藥效果不佳？是因為沖任氣血不足，脾虛生化乏源；血虛日久，久病及腎。正如《景岳全書·婦人規》所云：“欲其不枯，無如養營，欲以通之，無如充之，但使雪消則春水自來。”

例2.患者，女，31歲。主訴：剖宮產術后1月小便不通。現病史:患者1月前行剖宮產術，拔尿管后小便不暢，1月來逐漸加重，無尿痛。伴胸中煩悶，腰膝酸軟，小腹脹滿，惡露凈，乳汁較少，納食一般，睡眠差，大便如常，舌質淡，苔白潤，脈沉細。化驗尿常規未見異常。證屬轉胞；辨證為腎氣虛衰，氣化不行；治宜溫腎化氣行水。方用腎氣丸加減。藥用熟地黃24 g，山茱萸12 g，山藥15 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，炮附子3 g，桂枝3 g，炒棗仁15 g，益母草12 g，通草12 g，菟絲子15 g，懷牛膝9 g，甘草6 g。5劑，水煎2 h，早晚2次分服。經隨訪得知，患者服藥后小便通暢。

對婦科“異病同治”的思考

異病同治的基礎是證同治亦同。“同治”并非一成不變。從疾病本身來看，臨床上要考慮到病的差異性。既然為“異病”，必然有其疾病的特點與表現，不同疾病有不同的發展轉歸。從發病的個體來看，每個人的體質均有所差異。所謂體質是指人體陰陽氣血的強弱多寡和臟腑功能的盛衰。就女性個體而言，又有因特殊生理而形成的體質差異。如正處經、孕、產、乳的某個階段，其體質可有某些暫時的變化。一年四季及南北地域的氣候不同對用藥均有影響。因此，在臨證中，必須根據每一位患者疾病的特點和規律，據其發病的病因、病位、體質等具體情況，對處方的劑量和藥物進行恰當地增減變化，方能保證臨床療效。如不孕癥腎陽虛的患者，在選用右歸丸溫腎暖宮、益沖種子的同時，如患者兼脾虛，則加黨參、白術、黃芪等健脾益氣；如兼痰濕則加膽南星、蒼術、陳皮等祛痰燥濕。

有同道認為“同治”既可以是狹義的同一個方劑，也可以是廣義的治法[2]。對此筆者深表贊同。對于有相同證候的患者，臨床可以同治，卻不一定用同方。如對于腎陽虧損證所致的不孕癥，羅元凱教授用右歸丸加淫羊藿、艾葉，《傅青主女科》用溫胞飲，《沈氏尊生書》則用艾附暖宮丸。在相同的治則下，靈活變更，療效卓著。

回顧古今驗案可以看出，真正懂得“異病同治”的醫家，更深諳疾病本身的特點和治療方法。“異病同治”時絕不可忽略“病證結合”，應該既重視證的同一性，又了解病的差異性，把握整體與局部的關系，才能取得良好的療效。如《素問·至真要大論》所言：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其條達，而致和平。”

情志調攝法在婦科“異病同治”中的應用

肝藏血，腎藏精；精血互生，乙癸同源。《張氏醫通》有言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而為血。”從五行來看，肝為腎之子，《傅青主女科》云：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣……治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也”[3]。

從婦科病總的病機來看，由于婦女素稟不足，早婚多產，房事不節，常損傷腎氣；又由于婦女生理上數傷于血，以致氣分偏盛，性情易于波動，常影響到肝。從情志致病來分析，女性發生的怒、思、恐等強烈的情志變化，可以使人體氣機失調，導致氣血病變，并且可以導致肝、脾、腎三臟的功能失調。如臨床診療中，常見到某些職業女性受到家庭婚姻與工作的雙重壓力致情志不暢，而全職太太們又常因為放慢了前進的步伐，面臨婚姻危機而心緒不寧、肝氣不疏。

筆者作為一名婦科醫生，在27年的臨床診療實踐中，對于因情志不暢、肝氣郁結所致的月經后期、月經先后無定期、痛經、閉經、不孕癥等婦科疾病，參照異病同治的原則，一方面開出方藥，另一方面筆者認識到與患者有效溝通的重要性，正如華佗《青囊秘錄》所言：“善醫者先醫其心，而后醫其身。”在與患者的交談中，用心去傾聽她們的所思所苦，換位思考，用溫馨委婉之語去治療她們心靈的創傷。聞其言，觀其色，測其情，寬其心，順其志；“告之以其敗，語之以其善，道之以其所便，開之以其所苦”，打消患者的思想顧慮，消除患者的消極狀態，取得患者的信任和配合。通過言語疏導和情志治療，患者親其醫，信其藥，便可逐漸康復。

縱觀歷代醫家都十分重視心理治療在臨床上的運用，有時了解患者的心比了解其病更重要。筆者在實踐中也深切感悟到“藥之所占只有一半，另一半則全不系藥方，而是心藥也”。針對患者個體采用不同方式的心理治療是筆者臨床工作中的一大亮點。比如，對于職業女性的肝郁，筆者認為“凡病起于過用”。人體是個有機的整體，具有適應或承受一定限度刺激的能力，但如果超出了人體自身的適應程度或調控能力時，就會發病。過勞則氣耗，過怒則傷肝，過思則傷脾，我們只要做到自己的最好就足矣。

隨著經濟的發展，人們對衛生保健的需求提出了更高的要求。鐘南山教授認為：“健康的一半為心理健康，疾病的一半為心理疾病。”目前，新的醫學模式為生物—心理—社會醫學模式，每一個人都是自然社會環境中的一員，精神心理因素對患病和治療都有著很大的影響。由于相類似的精神心理因素可以導致不同的疾病，所以筆者為不同的患者進行針對性的心理疏導和調適，亦可謂“異病同治”，其效甚佳。

結語

綜上所述，《金匱要略》腎氣丸是補腎氣的代表方劑，其證治體現了異病同治的原則，后世醫家在這一原則指導下，擴大了腎氣丸的應用范圍。“異病同治”要辨證使用。師古而不泥古，“同治”可以不同方，亦可為廣義的治法。心病還須心藥醫，遵循“異病同治”之法，注重心理撫慰和調適，體現了醫療中的人文關懷和服務精神。“異病同治”、“同病異治”都是建立在辨證施治的基礎上，在今后臨床工作中，將繼續指導我們，并會得到更為廣闊的拓展和應用。

參考文獻

[1]姜德友，黃仰模.金匱要略(案例版)[M].北京：科學出版社，2007：48.

[2]關靜，李峰，宋月晗.“異病同治”的理論探討[J].中國中醫基礎醫學雜志，2006,12(9)：650-651.

[3]傅山.傅青主女科[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011：16.

(收稿日期2015-06-08)