田振國三焦辨證用于慢性功能性便秘診治的理論探討※

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田振國三焦辨證用于慢性功能性便秘診治的理論探討※

魏峰明1董巖平1指導老師：田振國2

(1.山西中醫學院附屬醫院,太原0300242.遼寧中醫藥大學附屬第三醫院)

【關鍵詞】田振國；慢性功能性便秘；三焦辨證；理論探討

田振國教授，中華中醫藥學會肛腸分會會長，第四批、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師之一。從事中醫肛腸學的臨床、教學、科研工作四十余年，積累了豐富的臨床經驗，特別對痔病、慢性功能性便秘、結直腸潰瘍性結腸炎的治療有獨到的經驗，研制了中藥復方制劑養榮潤腸舒，用于治療慢性功能性便秘，總有效率達96.91%[1]。筆者有幸師從田振國教授學習。在田振國教授治療慢性功能性便秘經驗的啟發下總結出：三焦辨證用于慢性功能性便秘診治對臨床有一定的指導意義，值得深入探究。

長期以來，人們認為便秘屬于內傷雜病，治療時應以臟腑辨證為辨治大法，然而，由于該病發病原因和機制的不清，且與多系統疾病相關，包括與功能性、器質性(腸道疾病、內分泌疾病、神經系統疾病、肌肉疾病等)及藥物有關。涉及疾病達幾十種。適用于內傷疾病的臟腑辨證法，在便秘的治療過程中總感力有不敵、盲人摸象之弊。田振國教授認為治療慢性功能性便秘應從“氣”入手，循“以補為通，以補治秘”立論，以“調肝理脾，補肺強腎，通腑潤腸”為治療原則。上述療法則看似繁雜難明，對慢性功能性便秘的治療無法起到執簡馭繁之功。有悖臟腑辨證之嫌，然而，從氣機的升降出入論及三焦辨證論入手。上述立論及治療原則與便秘的發病機制非常貼切。

從氣治秘

糞便是食物經小腸泌別清濁后的產物，經小腸泌別清濁后，糞便為人體所不需要的重濁之物，屬濁中之重濁之氣，其參與人體氣機運動，屬氣機變化中的重要環節，正如《素問·陰陽應象大論》所述：“清陽出上竅，濁陰出下竅。”

胃腸道是人體攝入食物、攝取水谷精微、排泄糟粕(糞便)的場所，也是胃腸主要功能的體現。攝入食物，攝取水谷精微、排泄糟粕(糞便)三者之間亦相互影響。食物的攝入不足與過量、水谷精微吸收的不足與過量都可影響糟粕(糞便)的正常排出。如果把水谷精微比作清輕之氣，則糟粕(糞便)則為人體內部的濁重之氣。清濁不分乃發為病。正如《素問·陰陽應象大論》所述：“清氣在下,則生飧泄；濁氣在上,則生脹,此陰陽反作,病之逆從也。”因此，治療便秘當從“氣”入手，氣機通暢則糟粕自泄。

清濁之氣的泌別有賴于人體氣機是否通暢，有賴于升降出入是否有常。因此，筆者認為：六腑以通為用應理解為，六腑以氣機的升降出入有常為用。清氣的升清、攝入有常，則濁陰的沉降、排出才能有度。否則，糟粕(糞便)必無法沉降與排出。進而出現臨床中便秘癥狀。因此治療便秘不能僅關注糞便的排出與否，同時應注意食物的攝入與吸收是否有異。如果把食物的攝入到糞便的排出的這一過程比作生產流水線，那么，五臟六腑皆參與這一生產過程，一臟一腑的運化失常，其他臟腑必可累及，單純運用臟腑辨證治療本病有失偏頗之嫌。在氣機升降出入論指導下的臟腑辨證將更具指導意義。翟建寧等[2]在其治療功能性便秘時就提出：“從氣機升降理論出發，重視氣機失調在發病中的作用”；范婷等[3]亦提出：“便秘與氣機升降失調密切相關”；《醫學啟源》也指出便秘與氣機升降失調密切相關。如其書中述“氣機阻滯也，謂腸胃隔絕，而傳化失常”。

三焦辨證的綱領性作用

三焦不僅是陽氣運行的通道，而且是水谷運行的水道[4]。正如《難經·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑。”《難經·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”另外，孟競璧[5]提出“從水谷入口，直到中瀆之官的二便排出的全過程，就是三焦功能的物質的分解、吸收、利用、代謝的全過程”。因此，從三焦高度看“氣機的升降出入”、“糟粕的生成與排泄”更具全局性；運用三焦辨證診治慢性功能性便秘具有綱領性作用。

三焦辨證應用于內傷雜病并不鮮見，如《金匱要略》：“熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。”現代醫家更將三焦辨證應用于諸如脾胃病[6]、過敏性紫癜[7]、糖尿病[8]、膽結石[9]等疾病，均獲得滿意療效。在田振國教授指導下，結合筆者臨床觀察，三焦辨證應用于慢性功能性便秘有以下指導意義。

1.明確便秘的病變主要受累臟腑。三焦辨證的運用既抓住便秘病變的主要受累臟腑，同時不忘間接受累臟器的治療。既要重視糞便(糟粕)等重濁之氣的沉降與排出，又要兼顧水谷精微等清輕之氣的攝入與升散。

三焦辨證把人體按部位劃分為三大部分，每部分又包括若干臟腑。臨床結合臟腑的生理功能和病理反應。通過分析臨床證候來確定便秘病變的主要受累臟腑，具有辨證精準、定位準確的特點。例如可以在明確該病是以中焦脾虛為主要因素基礎上，同時兼上焦顧肺氣郁滯的次要因素。

2.指導臨證選藥。吳鞠通對溫病的理法方藥均按三焦詳細辨析，要求“治上不犯中下，治中不犯下”。并提出“治上焦如羽，非輕不舉，治中焦如衡，非平不安，治下焦如權，非重不沉”，用“羽、衡、權”形象地概括了三焦溫病的治療法則和選藥原則”[10]。此法應用于便秘的治療同樣適用。當便秘病累及上焦氣機時，選藥當宜清輕潤散之品，如桔梗，薄荷、柴胡、升麻等；病變累及下焦氣機時，宜選川楝子等。

田振國教授“養榮潤腸舒”遣方用藥思路的還原

1.從氣治秘。以六腑氣機的條達舒暢為治療主線。田振國教授根據多年的臨床觀察發現，慢性功能性便秘以大腸氣血津液的循行異常為病理基礎，病性以虛為主，并以氣血虧虛，津液不足，腸道失潤，推動無力為主要病理表現，氣的循行異常是形成便秘的關鍵。氣機的條達舒暢與否，有賴于氣的溫煦、推動、固澀、氣化、防御作用是否正常。故而慢性功能性便秘的治療應從“氣”入手。氣機暢則清氣升、濁陰降、糞便得泄。因此，慢性功能性便秘應以“從氣治秘”為主旨；以六腑氣機的條達舒暢為治療主線，貫穿于治療的始末。

2.以三焦辨證為綱，臟腑辨證為目。《諸病源候論·大便難候》云：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結故也。”田振國教授認為“臟腑不和，三焦氣澀，動力缺乏和氣機不暢是形成便秘的基本原因”[11]。在具體治療原則的制定方面，應重視整體觀念，突出中醫治病優勢，改傳統治療便秘以臟腑辨證為主的習慣，建立以三焦辨證為綱，以臟腑辨證為目的辨治方法，其提出“調肝理脾、補肺強腎”的治療原則，反映了上述觀點。肺居上焦、脾守中焦、腎關下焦，治療過程中三焦并顧，不失偏頗。肝主疏泄，三焦氣機的條達舒暢，有賴肝臟調節。在此基礎上，視臟腑虛實辨證用藥。至此，“養榮潤腸舒”的遣方用藥思路乃成。全方立意明確，目的清晰。

方劑組成：決明子、當歸、柴胡、桃仁、厚樸、枳殼、檳榔片、萊菔子、肉蓯蓉、牛膝、杏仁、瓜蔞、黃精共十三味。方解：其中黃精、杏仁、瓜蔞三味藥潤上焦肺氣，調和百脈，下利大腸；肉蓯蓉、牛膝兩味藥強下焦腎氣，助元陽利二陰；厚樸、枳殼、檳榔、萊菔子四味藥理中焦脾氣，強散精氣，助脾之運化水谷之功能；決明子、柴胡、當歸、桃仁四味藥調肝理氣，疏解三焦氣機之澀。十三味藥合用共奏三焦調節之功。

總結

當運用中醫治療某一種疾病，不能達到滿意療效時，也許換一種思維方式重新認識該病，或可有一番新的見解，筆者師從田振國教授臨證學習時，有此感受。在導師的指導下，筆者對慢性功能性便秘的治療思路大為改觀。總結如下：以氣機的升降出入失常，分析便秘的病因病機；從“氣”入手，以六腑氣機的條達舒暢為治療目的；以三焦辨證為綱，始終把握治療方向；以臟腑辨證為目，充實調節臟腑虛實之手段。筆者將該思路運用于臨床每有收獲，然而還需進一步臨床系統觀察，以獲得進一步病例支持。

參考文獻

[1]李智勇，李春雨，田玲.養榮潤腸舒合劑治療慢性便秘的臨床研究[J].遼寧中醫雜志，2004,31(11)：941-942.

[2]翟建寧，金小晶.從氣機理論論治功能性便秘體會[J].云南中醫中藥雜志，2009，30(2)：20-21.

[3]范婷，李守然，張根騰.中醫氣機升降理論在脾胃病中的應用[J].世界中西醫結合雜志，2013，8(5)：512-514.

[4]朱云，史恒軍.三焦辨證源流淺析[J].陜西中醫學院學報，2007，30(3)：8-10.

[5]孟競璧.三焦和三焦經實質的探討[J].中國中醫基礎醫學雜志，1998，4(2)：18-20.

[6]張志敏，刁瑞萍.脾胃病治療當分三焦辨證淺談[J].天津中醫藥，2004，21(6)：491-493.

[7]原曉風，張慧.三焦辨證法治療過敏性紫癜的臨床研究[J].中國中西醫結合兒科學，2011，3(1)：40-42.

[8]任愛華，闞方旭.糖尿病腎病三焦辨治[J].山東中醫雜志，2000，19(6)：328-329.

[9]曾美瑩，姜敏莉.治“石”須分上、中、下[J].光明中醫，2003，18(2)：15-17.

[10]周永學.三焦辨證臨證意義探析[J].中醫藥學刊，2002，20(1)：76.

[11]柳越冬，陶弘武，魏慶磊.田振國主任醫師治療慢性功能性便秘經驗[J].中國中醫藥現代遠程教育，2004，2(12)：24-25.

(收稿日期2015-06-05)

基金項目：國家中醫藥管理局名老中醫專家傳承工作室建設項目；山西省首批中醫中青年臨床領軍人才培養項目；國家中醫藥管理局重點專科建設項目