中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十八)
——偏執(zhí)型人格障礙

黃學(xué)軍，李薦中

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中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十八)
——偏執(zhí)型人格障礙

·全科醫(yī)生知識窗·

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”之后，我刊又推出了“中國社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過一個個生動的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國內(nèi)外知名專家在處理社區(qū)常見問題中的全科思維與診療經(jīng)驗，受到了讀者的廣泛好評。今年本刊將繼續(xù)邀請李薦中教授組稿本專欄，以推動我國社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動社區(qū)心理學(xué)研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，或希望推廣自己的診療經(jīng)驗和技巧，或希望得到國內(nèi)外專家的點評，歡迎您登錄《中國全科醫(yī)學(xué)》官網(wǎng)：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時注明本欄目即可。

黃學(xué)軍，李薦中

563002貴州省遵義市，遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校社科部心理教研室(黃學(xué)軍)；南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院(李薦中)

【關(guān)鍵詞】偏執(zhí)型人格障礙；心理治療過程；全科醫(yī)學(xué)；精神衛(wèi)生

黃學(xué)軍，李薦中.中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十八)——偏執(zhí)型人格障礙[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1986-1988.[www.chinagp.net]

Huang XJ,Li JZ.Case studies of mental health in Chinese community(18)——paranoid personality disorder[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1986-1988.

1病例簡介

紀(jì)某，男，22歲，大一學(xué)生，3 d前在宿舍與室友發(fā)生沖突，用水果刀企圖傷害同學(xué)未遂。事后輔導(dǎo)員、系領(lǐng)導(dǎo)找其談話，希望他認識到自己行為的危害性，并向受傷害同學(xué)道歉。來訪者非但不能認識自己的錯誤，反而認為輔導(dǎo)員和系領(lǐng)導(dǎo)的談話是懷有敵意的。由輔導(dǎo)員介紹到咨詢室做咨詢。

2背景

紀(jì)某為獨子，父母均是鄉(xiāng)鎮(zhèn)中學(xué)老師，爺爺、奶奶、外公、外婆均在紀(jì)某幼時去世。來訪者父母一貫對紀(jì)某非常嚴厲，總是批評、否認孩子的行為。紀(jì)某小學(xué)時成績優(yōu)秀，參加過學(xué)校的演講比賽。初中時考到市區(qū)的一所重點寄宿學(xué)校，自感同宿舍的其他同學(xué)比較霸道，故意孤立自己，因此，在生活中基本獨來獨往。后患鼻竇炎，曾兩次做手術(shù)；初中以來，患者遺精嚴重，自感到記憶力受損，因此不間斷服用中藥。到初三時學(xué)習(xí)成績明顯下滑。在中醫(yī)的建議下兩次到醫(yī)院心理科看心理醫(yī)生，但是自認為根本沒用，并非常反感心理醫(yī)生。

初三畢業(yè)后回到家鄉(xiāng)上高中。第一次高考時僅考取一所三本院校，但自覺是記憶力受損的原因所致，故當(dāng)年沒有去該校報到，而是選擇復(fù)讀一年。這一年中患者主要在家休養(yǎng)，上網(wǎng)搜看與治療記憶力受損有關(guān)的內(nèi)容，并相應(yīng)在網(wǎng)上購買了治療的藥物服用。直到第二次高考前2個月才開始復(fù)習(xí)，最終考上現(xiàn)在的學(xué)校。但來訪者進入大學(xué)后，總覺得老師、同學(xué)都不喜歡他，并因此時常自己生氣，進而與他人發(fā)生沖突。學(xué)習(xí)成績亦不佳，上學(xué)期數(shù)門功課掛科。

此外，來訪者生活獨立性差，到大學(xué)就讀時母親曾陪伴幾天，并請同室的班長照看來訪者，特別提出請其常提醒紀(jì)某洗臉洗腳。事發(fā)當(dāng)天，來訪者因為同宿舍的班長提醒其洗腳不高興，與對方發(fā)生口角。來訪者即刻出去在小賣部買了一把小刀，回宿舍后刺向班長，班長手上拿著平板電腦擋了一下，屏幕被破壞但未傷到人。學(xué)校接到報案，輔導(dǎo)員、系部領(lǐng)導(dǎo)均找其談心，但效果不佳。來訪者認為這些人都是在故意找自己的麻煩，因此，來訪者雖然嘴上不說什么，但心里并不認為自己的行為有什么問題，對系里面提出的學(xué)期考試只要有一科不合格就不能再讀的說法則很緊張。因?qū)W校說如果不接受咨詢就準(zhǔn)備勸其退學(xué)，所以才被迫來接受咨詢。

3心理狀態(tài)檢查

來訪者意識清晰，語言表達流暢，交流切題，未見妄想、幻覺等精神病性癥狀。疑心重，常常感覺周圍人不喜歡自己，或處事不公平。強調(diào)他人針對自己的各種故意的言行，即使理智上亦承認有時候這些想法不合邏輯，但還是認為可能性很大。來訪者自述很容易生氣，對他人的言行極為敏感。不能容忍挫折和拒絕，難以原諒他人的不當(dāng)言行。

4提問

4.1如何診斷？

4.2治療中應(yīng)該注意什么？

4.3治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4治療的理論依據(jù)是什么？

5解答

5.1診斷廣泛的猜疑、易怒和警覺性高是偏執(zhí)型人格障礙的主要特點。本案例中的來訪者自童年期就開始存在猜疑的特點，對他人存在普遍不信任與猜疑；經(jīng)常懷疑別人是利用、損害或者欺騙自己，懷疑輔導(dǎo)員對自己不公平、不信任，并因此與他人發(fā)生沖突；此外，來訪者對他人傷害難以釋懷，常處于警惕狀態(tài)，隨時準(zhǔn)備著反擊其想象中的他人傷害；常將一些在他人看來中性或正性的事件，認為是針對他的。這些童年期開始的癥狀，進入青春期后有惡化的趨勢，特別是在離開家，進入大學(xué)后，這些癥狀的彌散范圍擴大，對其社會功能造成明顯的負面影響。根據(jù)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，將其診斷為偏執(zhí)型人格障礙。

5.2治療注意事項

5.2.1建立良好的咨訪關(guān)系偏執(zhí)型人格障礙患者最大的特點是對人的不信任和猜疑，對他人的言談舉止非常敏感，并不認為自己有問題，人際關(guān)系存在困難，所以對于其而言建立良好的咨訪關(guān)系就愈加重要。認真傾聽來訪者的描述，才能贏得其信任，后期的干預(yù)才有望起效。本案例中的來訪者在前幾次咨詢時非常抗拒，認為老師們對自己不懷好意，咨詢時就像上課回答老師問題，問一句答一句。咨詢師通過與輔導(dǎo)員和系部溝通，降低了系部對其考試成績的要求，以此作為來訪者進行心理咨詢的“交換”條件，得到來訪者的認可。來訪者喜歡動畫片和玄妙小說，咨詢師就和來訪者聊動畫片和小說，并虛心求教，來訪者很樂意分享。于是在后來的咨詢中來訪者就表現(xiàn)得比較主動。

5.2.2承認來訪者合理的情緒和思維咨詢時要采用“共情”的技術(shù)，肯定來訪者合理的情緒、思維和行為，宣泄來訪者不良情緒，為實施干預(yù)打下基礎(chǔ)。本案例中來訪者的行為模式來自于早期成長過程中的“日常”創(chuàng)傷：初中時候遠離家鄉(xiāng)住校求學(xué)，孤獨無助，造成來訪者自我保護、戒備的心理；緊接著生病、做手術(shù)、手淫頻繁，又使來訪者更加自卑。咨詢師理解來訪者的孤獨、自卑，分析其想防備他人、回避人際交往的行為模式是自我保護的方式，因此得到來訪者的信任，這是咨詢和治療能夠展開和深入的關(guān)鍵。

5.2.3合理解釋冰凍三尺非一日之寒，來訪者的行為模式不是一天形成的，咨詢師通過了解來訪者的成長史，找到了其人格特征形成的社會原因、家庭原因和個人原因，咨詢師對來訪者解釋了這些問題，得到來訪者的理解，為干預(yù)提供了基礎(chǔ)。

5.2.4改變視角偏執(zhí)型人格障礙最大的特點是猜疑、不信任，容易把他人的言行甚至是好意理解為惡意，因此很難建立良好的人際關(guān)系。能否改變患者不當(dāng)?shù)囊暯?即認知)，是治療是否有效的關(guān)鍵。

5.3治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1建立關(guān)系咨詢師：“你知道輔導(dǎo)員為什么讓你來做咨詢嗎？”來訪者：“知道。就是因為寢室發(fā)生的事唄。他們都來批評我，系里面的主任和書記都找我談話，把我媽媽也叫來了，還說如果我期末考試有一科不合格就不讓我繼續(xù)讀書了。我不想咨詢，沒什么用。”咨詢師：“你好像對不讓你讀書非常難過？”來訪者：“當(dāng)然咯，好不容易考進來的，我想讀完它。”咨詢師：“如果我和你們系里面協(xié)調(diào)，讓他們降低對你的考試要求，你愿意咨詢嗎？”來訪者一下子眼睛亮了，臉上露出一些驚詫，繼而面部表情放松：“當(dāng)然愿意。”實際上系里并不是真的這樣要求他，只是想用這種方式逼迫來訪者做出認錯的態(tài)度，可是來訪者不能理解這種表達后的其他含義。偏執(zhí)型人格障礙患者往往不憚以最壞的惡意猜測他人，得到這種“實際”的幫助會出乎他的意外，感到咨詢師是不多的好人之一，愿意配合治療。

5.3.2理解來訪者咨詢師：“你那么小就獨自一個人在市里讀書，習(xí)慣嗎？”來訪者：“不習(xí)慣。寢室里的同學(xué)都分成幾派，他們欺負人。我都是自己一個人。”咨詢師：“告訴父母了嗎？”來訪者：“沒有。”咨詢師：“感到你很孤獨，又無助”。來訪者：“……。”來訪者好一會兒沒有說話。后來就開始訴說自己的委屈。

5.3.3調(diào)整視角咨詢師：“你最近似乎對輔導(dǎo)員有很大的意見？”來訪者：“當(dāng)然有意見。他明明知道我在外面租房住，在家里學(xué)習(xí)會有更好的效果，卻規(guī)定晚自習(xí)必須打考勤，不是針對我是什么？”咨詢師：“假設(shè)現(xiàn)在你就是輔導(dǎo)員，你到班級去通知一下晚自習(xí)考勤的事情”。來訪者：“同學(xué)們，根據(jù)學(xué)校的安排，也為了大家更好地學(xué)習(xí)，我們要嚴格一下晚自習(xí)的考勤。請每一個人都要按要求遵守紀(jì)律。”咨詢師：“老師，我有特殊情況我不能上晚自習(xí)，我在家里上自習(xí)效果更好。”來訪者：“你有特殊情況？那一會兒再說。”咨詢師：“你現(xiàn)在有什么感覺？”來訪者：“老師挺難當(dāng)?shù)模械耐瑢W(xué)很刁難。覺得老師還是很照顧我。”通過“角色扮演”讓其認識到對晚自習(xí)進行考勤只是老師正常的工作安排，而且允許他不上晚自習(xí)，對他有特別的優(yōu)待。同樣的方式也讓來訪者認識到寢室的同學(xué)因為性格不同，來自全國各地，有不同的習(xí)慣，說話時并沒有刻意諷刺他、排擠他。

5.3.4家庭治療咨詢師：“紀(jì)某媽媽，你和紀(jì)某爸爸經(jīng)常和他交流溝通嗎？”來訪者母親：“說實話，我們平時也很忙，覺得他就是不愛說話，其他也沒什么。”咨詢師：“孩子的爸爸對孩子的事情怎么看？”來訪者媽媽：“他爸爸對孩子的表現(xiàn)很不滿，覺得他不夠爭氣，平時對他也很兇。”咨詢師：“你知道嗎，家庭特別是父母對孩子的影響是非常大的，孩子在咨詢中說到父親對他的嚴厲和苛刻，使他對外界充滿了恐懼。爸爸媽媽對孩子的溫暖、支持、鼓勵是孩子健康成長的最好土壤。”紀(jì)某母親有一會兒沒有說話，后來尷尬地笑了笑，低著頭說：“是啊。”紀(jì)某母親1個月后再來，說到紀(jì)某和其父親的變化：紀(jì)某以前給家里打電話時從來不和父親通話，現(xiàn)在卻可以說上兩句，她對此感到很欣慰。

5.3.5分析解釋來訪者堅持認為“對別人有真心就會受到傷害”“人們都是自私的，為了達到自己的目的會欺騙我、欺負我”“沒有人值得信賴”。因此，來訪者得出結(jié)論：“我一定要表現(xiàn)強大，讓他們覺得我是不好欺負的”。來訪者這些想法的形成，來源于其生活早期，來訪者的父親強迫孩子喊人，當(dāng)時來訪者年幼，喊錯了稱呼，被大家哄笑，因此開始遠離人群，覺得會被嘲笑和譏諷；初中在遠離家鄉(xiāng)的城里上學(xué)，有一個同學(xué)使壞，藏了室友的鑰匙卻讓室友誤以為是來訪者故意偷的，雖然誤會后來解除了，來訪者卻認為“世人都是很惡毒的”，高中時同班的女同學(xué)明明對自己有好感，主動給自己留電話，可是自己去找她的時候她卻告訴自己有男友了，所以認定“人們?yōu)榱诉_到目的都是騙子”。高中時母親聽從中醫(yī)的話，給來訪者找了一個心理醫(yī)生，看病結(jié)束出來，來訪者看到母親付費了，于是認為心理醫(yī)生是在騙錢。來訪者通過一樁樁事件，逐步建立起自己獨特的行為規(guī)則和態(tài)度：“我要強大，讓他們覺得我是不好欺負的”。事發(fā)當(dāng)天，班長好意提醒來訪者洗了腳再睡覺，來訪者卻認為班長的話充滿了敵意和鄙視，當(dāng)即跑到小賣部買了一把水果刀，想給室友示威，顯示自己的能力。咨詢師：“心理學(xué)有一個理論，就是一個人的觀念、思維會影響到一個人的情緒、行為。如果這些觀念是歪曲的、不合理的、負面的，而且這些想法、思維是在長期的生活中形成的，往往會自動出現(xiàn)，就會讓人感到痛苦，對一個人的消極影響很大[2]。你同意這個說法嗎？”來訪者：“你說得好像有些道理。那怎么辦呢？”咨詢師：“我們咨詢的目的就是一起來看看你有哪些歪曲的、不合理的、負面的思維，然后進行調(diào)整。”來訪者：“有用嗎？”咨詢師：“當(dāng)然有用。”

5.3.6家庭作業(yè)咨詢師：“你說班長給你發(fā)了短信？”來訪者：“是的，他讓我不要把這件事放在心上，還說愿意幫助我復(fù)習(xí)，有什么困難也可以找他幫助。”咨詢師：“他這么說你有什么感覺？”來訪者：“我還是覺得很高興的，覺得他是個不錯的人。”咨詢師：“那我給你布置一個作業(yè)，這個星期回去后你注意觀察一下班長，看他是怎么和人交往的，怎么處理同學(xué)間的矛盾的好嗎？”來訪者認真做了，第二次咨詢時詳細總結(jié)了班長的優(yōu)點。同樣的方法來訪者還學(xué)習(xí)怎么和同學(xué)交流生活瑣事，交流學(xué)習(xí)情況。

5.3.7治療結(jié)果來訪者做了26次咨詢，后因?qū)嵙?xí)離校結(jié)束了咨詢。半年多的咨詢，來訪者開始與同學(xué)交往，一起出去聚會吃飯，交流復(fù)習(xí)情況，期末所有考試科目都順利合格。寒假回家后親戚來訪，已經(jīng)可以主動出房間和他們打招呼，也不拒絕走親訪友。不再需要母親陪讀，也愿意搬回寢室居住，現(xiàn)實生活能力得到提高，自控和自我認知能力有明顯提高。

5.4治療的理論依據(jù)

5.4.1心理學(xué)理論偏執(zhí)型人格障礙的核心觀念是不愛、軟弱、無價值、壞的、失敗、劣勢等，這些消極評價特別是對個體穩(wěn)定的、總體的消極自我評價會導(dǎo)致個體產(chǎn)生消極的情感。本案例中的來訪者屬于迫害偏執(zhí)人格，他們其于責(zé)備人，把別人看成壞人，把自己看成受害者，認為自己遭到虐待和迫害。因此處理的原則一是與來訪者一起探討成長經(jīng)歷，找到來訪者人格形成的原因，讓來訪者認識到自己的人格問題；二是鼓勵患者積極主動參與人際交往，從中發(fā)現(xiàn)他人的友好，發(fā)展出對人的信任；指導(dǎo)來訪者學(xué)習(xí)一些人際交往方法，主動給予他人幫助，獲得自我效能感[3]，減少對他人的警惕和防御；訓(xùn)練來訪者識別和評價自己的自動負性思維，并學(xué)會處理自己的自動思維。

5.4.2哲學(xué)理論辯證唯物主義認為，事物是不斷運動、發(fā)展、變化的，事物內(nèi)在的矛盾性，是物質(zhì)世界運動、變化和發(fā)展的最根本規(guī)律。但是偏執(zhí)型人格障礙認識問題、解釋世界卻采用全或無的方式，非黑即白，用“不是……就是……”的方式極端地分類。這種思考把事情分為非好即壞，導(dǎo)致來訪者在現(xiàn)實生活中容易運用過分概括化、擴大與貶低、個人化等獨有的錯誤邏輯。可見，來訪者的認識模式是僵化的、絕對的、不符合唯物辯證法的。通過角色扮演、家庭作業(yè)、識別自動思維、觀察學(xué)習(xí)等方式，教會來訪者識別和處理導(dǎo)致功能不良的認知，訓(xùn)練其基本的人際交往技能，使其認清、觀察并監(jiān)控自己的想法和假設(shè)，學(xué)會以實際、正確的解釋去取代偏差的認知。

5.4.3辯證統(tǒng)合心理療法偏執(zhí)型人格障礙的治療難度非常大，運用辯證統(tǒng)合心理療法，抓住主要矛盾，以信任關(guān)系為核心，迅速建立起咨訪關(guān)系，使得咨詢得以順利進行。通過現(xiàn)象看本質(zhì)是辯證統(tǒng)合心理療法的精髓[4]。在治療過程中通過對來訪者成長經(jīng)歷的分析，找到來訪者人格特點與早期生活經(jīng)歷的關(guān)系，為治療方案的確立奠定了基礎(chǔ)。辯證統(tǒng)合療法并不摒棄其他心理療法，在治療過程中將認知療法、心理分析療法以及家庭治療等方法融入其中，各取所長。通過認知療法改變了來訪者對自己不良行為模式和思維特點的認識和評估，通過心理分析療法宣泄了來訪者長期壓抑的對權(quán)威的憤怒，通過家庭治療改善其親子關(guān)系，同時加強來訪者現(xiàn)實生活技能的訓(xùn)練，在運用其他心理療法的同時將普遍聯(lián)系的哲學(xué)觀點貫徹始終，最終使來訪者的行為模式有了明顯的好轉(zhuǎn)。

作者貢獻：黃學(xué)軍負責(zé)病例資料整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；李薦中負責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]陳彥方.中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[S].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：73.

[2]Judith S.Beck.認知療法：基礎(chǔ)與應(yīng)用[M].翟書濤，陳進，張志珺，等，譯.北京：中國輕工業(yè)出版社，2006：17-20，243.

[3]Li Z.A clinical study on cognitive therapy in the treatment of paranoid personality[J].China Journal of Health Psychology,2008,16(6):612-613.(in Chinese)

李智.認知療法治療偏執(zhí)型人格障礙[J].中國健康心理學(xué)雜志，2008，16(6):612-613.

[4]李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994:282-288.

(本文編輯：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community(18)——ParanoidPersonalityDisorder

【Key words】Paranoid personality disorder;Psychotherapeutic processes;General practice;Mental health

通信作者：李薦中，210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院；E-mail:13739193157@163.com

【中圖分類號】R 749.91 R 197

【文獻標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.030

(收稿日期：2016-01-21；修回日期：2016-03-15)