老年多節(jié)段脊髓型頸椎病并發(fā)育性椎管狹窄后路手術

劉金望　蔣　濤　林炎水

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，四川　成都　610500)

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老年多節(jié)段脊髓型頸椎病并發(fā)育性椎管狹窄后路手術

劉金望蔣濤林炎水

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，四川成都610500)

〔摘要〕目的探討多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)并發(fā)育性頸椎管狹窄患者行后路雙開門椎管擴大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術治療的療效。方法回顧性研究采用頸椎后路雙開門椎管擴大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術治療的MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄病患者34例，手術前后及隨訪時應用JOA評分和Nurick分級評價神經(jīng)功能。按JOA評分標準計算優(yōu)良率、術前及術后復查頸椎CT比較測量術前、術后頸椎椎管矢狀徑情況。結果術后隨訪8～16個月，平均12個月，結果顯示術后頸椎椎管矢狀徑較術前明顯擴大(P<0.01)；JOA評分術后較術前明顯提高(P<0.01)。結論MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄患者行后路雙開門椎管擴大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術減壓效果好，術后神經(jīng)功能改善明顯。

〔關鍵詞〕多節(jié)段脊髓型頸椎病；發(fā)育性頸椎管狹窄；后路椎管擴大成型術；塊狀珊瑚羥基磷灰石

多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)或合并有脊髓壓迫的混合型頸椎病，需早期診斷及手術治療已達成共識〔1〕，但目前對于MCSM并發(fā)育性椎管狹窄患者的術式選擇仍存在爭議。部分學者主張可行單純后路單開門椎管擴大成形術或雙開門椎管擴大成形術，亦有學者主張行頸椎前路(ACDF/ACCF)或行頸椎前后路聯(lián)合手術，現(xiàn)仍無定論〔2〕。本文回顧性研究我院行頸椎后路雙開門椎板擴大成形+塊狀珊瑚羥基磷灰石術治療的MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄病例，對比其術前、術后變化情況。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月至2014年1月我院骨科收治的MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄病例34例并獲得隨訪，男22例、女12例，年齡58～70〔平均(63±4.6)〕歲。病程15 d～21年，平均763 d。隨訪時間8～16個月，平均12個月，臨床癥狀多表現(xiàn)為雙手麻木、握力下降，雙下肢無力，行走時有踏棉感及胸部有束帶感等。

1.2納入標準(1)58～71歲，男女性別不限，無明確手術禁忌證。(2)頸椎正側位、頸椎過伸、過曲位X線片上，頸椎的生理曲度存在或接近正常，無明顯頸椎失穩(wěn)表現(xiàn)，Pavlov比值<0.75。頸椎磁共振成像(MRI)或頸椎CT上顯示MCSM。

1.3手術方法頸椎后路雙開門椎管擴大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術全麻生效后患者取俯臥位，頭頸部稍屈曲，調整好頭架高度，完全顯露枕頸部，常規(guī)消毒后鋪無菌巾單，沿頸后正中做一長約16 cm切口，逐層切開皮膚及皮下深層組織，充分電凝止血，骨膜下剝離開椎旁肌肉，用自動拉鉤拉開椎旁軟組織，充分顯露頸3～7棘突、椎板及外側關節(jié)突，咬骨鉗咬除部分棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，保留棘突基底部并于基底部橫行鉆孔。沿頸3至頸7兩側關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側緣部分用磨鉆磨除椎板外側骨皮質，顯露松質骨，再使用磨鉆從棘突基底部正中縱行劈開棘突及棘突下黃韌帶，顯露硬膜囊，神經(jīng)剝離器向兩側小心、緩慢撬撥開頸椎椎板，擴大頸椎椎管，神經(jīng)剝離子充分剝離硬膜，見硬膜囊波動良好，將帶雙10號絲線的塊狀珊瑚羥基磷灰石底部用磨鉆打磨成凹型(此舉可擴大椎管的容積)，將塊狀珊瑚羥基磷灰石分別植入頸3至頸7棘突基底部之間，雙10號絲線交叉牢固捆綁固定塊狀珊瑚羥基磷灰石。生理鹽水沖洗切口后止血，留置硅膠引流管兩根(兩側各一根)，逐層縫合創(chuàng)口，消毒后包扎創(chuàng)口，術畢。

1.4術后處理術后視切口引流量情況于24～48 h內(nèi)拔出引流管，常規(guī)使用抗生素3～5 d，適量應用激素(地塞米松磷酸鈉注射液)、甘露醇脫水腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等，切口常規(guī)換藥，術后10～14 d切口拆線。術后臥床3 w后戴頸托下地，術后1 w內(nèi)至16個月定期隨訪頸椎X線片、頸椎CT或頸椎MRI等。

1.5術后隨訪和療效評價均采用JOA評分分別在術前和術后隨訪時對患者的神經(jīng)功能及恢復情況進行評分并計算改善率，所有隨訪患者復查頸椎CT，測量頸椎椎管術前、術后矢狀徑大小并記錄數(shù)據(jù)。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS 17軟件進行t檢驗。

2結果

本組34例患者平均隨訪12個月，術后1個月、10個月JOA評分〔(12.6±2.8)分，(13.6±4.3)分〕較術前〔(8.0±1.4)分〕明顯提示，(P<0.01)；術后椎管矢狀徑〔(13.12±1.42)mm〕較術前〔(8.61±0.34)min〕明顯擴大(P<0.01)。術后按JOA評分計算改善率結果：優(yōu)20例、良8例、無效5例、差1例。術后2例出現(xiàn)軸性癥狀，1例出現(xiàn)腦脊液濾，1例出現(xiàn)頸5神經(jīng)根牽拉癥狀，經(jīng)相應處理后均恢復。

3討論

脊髓型頸椎病(CSM)手術治療的目的是解除骨贅、退變的椎間盤組織對脊髓、神經(jīng)的壓迫，恢復頸椎的穩(wěn)定性。前路手術多可直接切除致壓物，充分解除脊髓、神經(jīng)根的壓迫；重建椎間盤的高度及恢復頸椎的曲度〔3〕；其不足之處主要有：(1)手術創(chuàng)傷較大，頸椎固定后頸椎鄰近節(jié)段間盤退變加速；其原因可能是前路融合術后頸椎運動節(jié)段減少，鄰近節(jié)段活動代償性增加所致〔4,5〕。(2)頸椎前路融合術后可能出現(xiàn)鈦板或鈦網(wǎng)的移位、斷裂及下沉,從而導致內(nèi)固定失敗，考慮主要是前路手術對頸椎前柱、中柱結構破壞較多,頸椎穩(wěn)定性降低或植骨不愈合等因素導致〔6〕。對于單個節(jié)段或兩個節(jié)段的脊髓型頸椎病,若致壓物在脊髓腹側，則應首選頸椎前路減壓〔7〕，然而對于3個或3個節(jié)段以上的MCSM患者是選擇前路手術還是后路手術，目前仍存在較大爭議〔8〕。

頸椎后路椎管擴大成形術要求患者頸椎具有一定的生理前凸存在，如若有頸椎不穩(wěn)或頸椎滑脫現(xiàn)象，則需要聯(lián)合使用釘棒內(nèi)固定或植骨，來重建頸椎的穩(wěn)定性。頸椎后路手術常見有頸椎后路單開門椎管擴大成形術、頸椎后路雙開門椎管擴大成形。頸椎后路手術的主要優(yōu)點是其實用范圍較廣，手術創(chuàng)傷小，操作相對簡單，費用相對較低，術后效果肯定，但頸椎后路手術亦有其實用范圍和術后相關并發(fā)癥(如發(fā)生軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹、術后再關門等)〔9〕。

頸椎后路單開門椎管擴大成型術中，開門側椎管擴大的幅度較大，而門軸側椎管擴大的幅度相對較小，從而導致椎管結構呈不對稱性擴大，這時頸脊髓向后漂移亦呈不均勻性，故使脊髓兩側神經(jīng)根受到的牽引力不對稱，術后可能增加頸椎軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率，有報道稱頸椎后路單開門椎板成形術后頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率約為4.7%，較頸椎后路雙開門發(fā)生率高〔10〕。但近年來有文獻報道在單開門椎管成形術中保留頸椎后方韌帶復合體、結合鋼板內(nèi)固定和控制單開門角度在15～30°能降低術后軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生率〔11,12〕。頸椎后路雙開門椎板成形+塊狀珊瑚羥基磷灰石術的優(yōu)點如下:(1)頸椎后路雙開門椎管擴大成形術是從棘突基底部正中縱行劈開棘突，然后向兩側對稱性的擴大狹窄椎管，這時脊髓在“弓弦原理”作用下能夠均勻的向后方漂移，在漂移過程中兩側神經(jīng)根受到的牽引力是對稱、均勻的，從而降低了其對于某一側神經(jīng)根的牽引力，減少了后路開門手術后頸脊髓移位程度和頸椎軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹癥狀等并發(fā)癥〔13〕。(2)頸椎后路雙開門椎管擴大成形術在棘突基底部之間植入塊狀珊瑚羥基磷灰石(注意將羥基磷灰石塊底部用磨鉆打磨呈凹形可增加椎管的容積)，此舉近似恢復了頸椎管的完整管狀結構，既能防止后路單開門術后椎板再關門，又可避免開門側的頸椎硬膜被術后形成的瘢痕組織再次壓迫，進而再出現(xiàn)椎管狹窄〔14〕。此種方法對頸椎的穩(wěn)定性破壞較小，符合頸椎生理結構要求。(3)塊狀珊瑚羥基磷灰石材料具有良好的組織相容性和骨傳導性，被作為理想的骨移植替代材料；且塊狀珊瑚羥基磷灰石中心有鉆孔可穿入雙10號絲線進行捆扎固定于兩側棘突基底部，防止術后羥基磷灰石塊松動、脫落，而出現(xiàn)再關門現(xiàn)象，避免了取自體髂骨植骨增加的手術創(chuàng)傷和相關并發(fā)癥。頸椎后路雙開門椎管擴大成形術是頸椎后路手術中的一種，其常見并發(fā)癥主要有術后出現(xiàn)頸椎軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥狀。頸椎軸性癥狀是后路手術的常見并發(fā)癥；有文獻報道其可能與頸椎后縱韌帶復合體的破壞、頸椎失穩(wěn)、術后頸椎總體活動度減少、術后頸椎固定時間過長、頸椎周圍軟組織受到刺激等因素有關〔15〕。頸5神經(jīng)根麻痹癥狀主要表現(xiàn)為：頸椎手術術后在原有神經(jīng)癥狀沒有加重時所發(fā)生的三角肌或肱二頭肌癱瘓，伴有或不伴有肩部根性痛、肩部皮膚淺感覺減退的臨床表現(xiàn)；頸5神經(jīng)根麻痹的原因可能與椎管減壓后脊髓通過“弓弦原理”向后方漂移時牽拉頸5神經(jīng)根、脊髓及神經(jīng)根的缺血再灌注損傷等因素有關〔16〕。

綜上所述，頸椎后路雙開門椎管擴大成形+塊狀珊瑚羥基磷灰石手術創(chuàng)傷小、時間短、減壓效果好、術后患者神經(jīng)功能改善明顯，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病并發(fā)育性椎管狹窄患者的行之有效手術方法，但臨床醫(yī)生仍應充分把握其適應證并結合自身對手術方法的熟練程度綜合考慮后進行術式選擇。

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〔2015-02-11修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號〕R681.5

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1407-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.059

通訊作者：蔣濤(1968-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，主要從事骨關節(jié)、脊柱研究。

第一作者：劉金望(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨關節(jié)、脊柱外科研究。