老年類風濕關節炎臨床特征分析及中西醫結合治療進展

陳　偉　逯卓卉　韋登明　蔣雯雯

(寧波大學醫學院病理學教研室，浙江　寧波　315211)

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老年類風濕關節炎臨床特征分析及中西醫結合治療進展

陳偉逯卓卉韋登明蔣雯雯

(寧波大學醫學院病理學教研室，浙江寧波315211)

〔關鍵詞〕類風濕關節炎；中西醫結合

西醫學治療類風濕關節炎(RA)主要以改善病情抗風濕類藥(DMARDs)、非甾體類抗感染藥(NASID)、糖皮質激素、生物制劑為主，但是老年人免疫功能和器官功能都在逐步衰退，對藥物副作用敏感性較強〔1～3〕。中醫藥治療RA具有毒副作用小、療效顯著等特點，但也存在辨證治療難度大、綜合療法運用較少、臨床應用主觀性較強等問題。中西醫結合是治療老年RA(EORA)的一種有效途徑。

1臨床診斷

1.1一般資料與關節表現國內研究顯示EORA與青壯年發病的RA(YORA)均以女性發病率較高，但是EORA的男女發病比例有縮小趨勢，男性發病率高于YORA〔4，5〕，與國外研究相符〔6〕。El-Labban等〔7〕對348例EORA患者、298例16～40歲的RA患者(YORA Ⅰ)、539例41～60歲的RA患者(YORA Ⅱ)對比分析顯示：EORA以肩關節等大關節受累的多見，YORA受累多見于手足小關節；EORA組壓痛關節數、Ritchie關節指數、腫脹關節數、疾病活動性評分、關節疼痛視覺模擬評分顯著高于YORAⅠ組，與YORAⅡ組無顯著差異；EORA組的醫師整體性評估、病人整體性評估顯著高于YORA組；EORA組關節鈕扣花畸形顯著低于YORA患者，關節天鵝頸畸形顯著低于YORAⅠ組，但與YORAⅡ組無顯著差異，與樊琳琳〔8〕的研究結果相同。

1.2關節外表現及發病率Turkcapar等〔9〕對124例EORA患者和150例YORA患者對比分析顯示：EORA患者在體重下降、風濕性多肌痛、淋巴結病、神經病變方面顯著多于YORA；EORA患者肺間質纖維化(ILD)、干燥綜合征發病率顯著低于YORA。El-Labban等〔7〕研究結果同樣顯示EORA患者ILD、干燥綜合征發病率顯著低于YORA。國內報道存在一些不同的結論，魚惠霞等〔10〕對156例EORA和60例YORA患者對比分析顯示：EORA組ILD發病率(37.8%)顯著高于YORA組(8.8%)。陸翔等〔11〕對34例EORA患者及175例YORA患者分析顯示：EORA組ILD、干燥綜合征發病率分別為17.6%、38%，YORA組為15.4%、9.1%。兩組ILD發病率無顯著性差異，EORA組干燥綜合征發病率顯著高于YORA組。這種差異可能是由人種、地域、樣本量、診斷標準等因素導致。

1.3實驗室檢查類風濕因子(RF)是診斷RA常用的血清學指標，但關于EORA患者RF陽性率存在較大爭議，國外較早期研究顯示EORA患者RF陽性率要高于YORA〔12〕，國外近年來一些研究結論則顯示EORA患者RF陽性率低于YORA〔7，9，13〕。對此，國內研究同樣存在爭議，黃映紅等〔5〕研究顯示EORA 患者RF陽性率顯著低于YORA。陸翔等〔11〕研究結果則顯示EORA患者RA陽性率略高于YORA，但無顯著差異，這提示RF的特異性相對較低。Turkcapar等〔9〕研究顯示：EORA患者紅細胞沉降率(ESR)和C-反應蛋白(CRP)陽性率顯著高于YORA，RF和抗核抗體陽性率顯著低于YORA，與黃映紅等〔5〕、EI-Labban等〔7〕的研究結論一致。陸翔等〔11〕研究顯示EORA患者抗核抗體和抗環瓜氨酸肽(CCP)抗體陽性率較高。黃海詩等〔14〕對37例EORA和42例YORA患者分析顯示EORA患者ESR陽性率顯著高于YORA，CRP和抗CCP抗體陽性率無顯著差異。陳海娟等〔15〕對33例EORA和80例YORA患者分析顯示兩者ESR、CRP、抗CCP抗體陽性率均無顯著差異，與張芳等〔16〕報道結果一致。研究顯示多指標聯合檢測能提高診斷EORA的敏感性和特異性〔17〕。

2中西醫結合治療

EORA的治療目標與YORA相同，主要是緩解關節疼痛及晨僵、控制滑膜炎、阻止軟骨及骨破壞、保持和恢復關節功能。

2.1DMARDs與中藥聯用DMARDs如甲氨蝶呤(MTX)、來氟米特(LEF)、羥氯喹(HCQ)等，不但能改善RA患者關節癥狀，還能延緩關節結構破壞。Lee等〔18〕用MTX+LEF對74例RA患者聯合治療，顯示出良好療效，病人耐受性較強，雖然研究顯示DMARDs在EORA與YORA治療安全性及療效沒有顯著區別〔19〕，但考慮到老年人腎小球清除率下降，MTX排泄延遲，長期應用可能導致毒性增加，補充葉酸可減輕DMARDs長期應用可能引發的肝毒性及腸胃反應〔20〕。朱微微等〔21〕結果顯示，中西醫聯合用藥組總體有效率達96.16%，各項觀察指標較其他兩組有明顯改善。而MTX+LEF組不良反應多且較重，占本組總人數的42.86%，顯著高于其他兩組。范仰鋼等〔22〕結果顯示，結合治療能顯著改善患者臨床癥狀、體征和血液學指標，在日常生活能力、關節腫脹指數、關節腫脹數、關節壓痛數和雙手平均握力等指標，且不良反應發生率顯著降低。周鐵〔23〕用MTX聯合益腎蠲痹丸治療EORA患者45例，對照組單用MTX。治療組在12 w、24 w時有效率顯著高于對照組，治療組各指標改善明顯優于對照組，且不良反應發生率較對照組少，是一種簡單、安全、有效的治療EORA的方案。

2.2NASID與中藥聯用NASID如雙氯芬酸鈉、塞來昔布(CXB)、阿司匹林等，是緩解RA關節腫痛等癥狀的主要藥物，具有起效快，效果明顯的優點。研究顯示低劑量的阿司匹林可預防心血管意外事件發生，而CXB等選擇性環氧化酶-2抑制劑的消化道不良反應較少，但可能增加心血管意外事件〔24〕。EORA患者長期應用NASID在胃腸道、心血管、腎臟等方面的不良反應更為顯著，此外，還可能引起鈉水潴留，誘發和加重心衰，因此老年患者使用時應慎重選擇。NASID在EORA治療中單獨運用較少，多與DMARDs等聯合運用療效顯著且到作用少〔25，26〕。

2.3糖皮質激素與中藥聯用糖皮質激素是治療EORA頗有爭議的藥物，老年人應用激素更易產生并發癥，近年來重新強調激素在RA治療過程中的重要性，認為激素與DMARDs聯合應用在延緩RA進展、改善病情中療效顯著〔27〕。目前多數研究認為，小劑量激素可延緩RA的骨質侵蝕性破壞，有改善病情的作用〔28〕。趙凌〔29〕應用MTX、LEF聯合小劑量潑尼松治療29例EORA，結果臨床緩解9例，明顯進步7例，進步4例，總有效率為69.0%。袁桂芬等〔30〕用雷公藤多苷聯合潑尼松治療老年腎病綜合征，治療組采用雷公藤多苷聯合中小劑量潑尼松治療，對照組采用大劑量潑尼松治療。治療6個月后治療組總緩解率(85.7%)明顯高于對照組(66.7%)，治療組復發率(14.3%)明顯低于對照組(36.1%)。雷公藤聯合潑尼松減少了潑尼松的用量，不僅減輕激素的不良反應，還可提高療效，可見糖皮質激素聯合中藥治療老年疾病有一定的優勢，而糖皮質激素聯合中藥治療EORA方面有待進一步研究。

2.4生物制劑與中藥聯用隨著人們對RA發病機制的深入研究，生物制劑的問世為RA的治療開辟了新的途徑。目前臨床運用較多的是腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑。但是TNF-α拮抗劑的價格較為昂貴，而Setoguchi等〔31〕研究顯示TNF-α拮抗劑可增加老年人心力衰竭的風險。有研究表明TNF-α拮抗劑與MTX合用能改善中老年RA的臨床癥狀和體征，改善程度明顯優于單獨運用DMARDs〔32〕。裴翔等〔33〕對120例EORA患者分組治療，對照組采用MTX+雙氯芬酸鈉+TNF-α拮抗劑聯合治療，觀察組在此基礎上加用三蟲頑痹湯(自擬)隨證加減(附子、肉桂、細辛忍、冬藤、知母、黃柏、桃仁、紅花、赤芍、仙茅、仙靈脾、杜仲、川斷)治療。結果顯示觀察組總有效率(95.0%)明顯高于對照組(80.0%)，主要癥狀和實驗室指標明顯優于對照組，觀察組不良反應發生率(10.0%)明顯低于對照組(25.0%)，TNF-α拮抗劑與中藥聯用是一種安全有效的療法。

2.5西藥與針灸結合治療中醫針灸治療RA是一種非藥物消炎鎮痛療法，具有減輕局部癥狀，改善關節功能的作用。現代研究表明，針刺可以通過激活以阿片肽為主的內源性痛覺調制系統，使下丘腦及炎癥局部中β內啡肽顯著增加而發揮消炎鎮痛效應〔34〕，從而達到治病目的。龐學豐等〔35〕考慮到老年患者的體質因素，采用針灸結合MTX與锝〔99Tc〕亞甲基二膦酸鹽注射液(云克)進行治療，避免NASID對胃腸道、肝臟、腎臟的毒副作用。結果顯示治療組患者關節疼痛、腫脹、晨僵等臨床癥狀都有不同程度的減輕，總有效率(91.3%)顯著高于對照組(72.5%)，治療組不良反應發生率(4.3%)顯著低于對照組(35%)，說明針灸結合西藥治療老年RA具有療效好、副作用少、安全等特點。

綜上，EORA患者起病急，疾病活動性強，早期診斷尤為重要。而EORA患者與YORA實驗室指標差異性方面的研究結論不盡相同，尋找更具特異性的檢測指標是未來努力的方向。EORA診斷中，不能簡單考量RF、ESR、CRP、CCP等指標就排除或診斷RA，而應在此基礎上結合病人病史、體征以做出正確診斷。由于EORA患者免疫功能和器官功能逐步衰退，且合并較多疾病等因素，藥物代謝、排泄及藥物之間相互作用與YORA存在差異，老年人長期用藥風險性更高。EORA治療時應密切結合病情選擇藥物，在保證療效的同時又要減少不良反應，提高病人的生活質量。上述多種中西醫結合治療方案在取得較好療效的同時卻不增加副作用，滿足老年人用藥的特殊要求。

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〔2014-07-04修回〕

(編輯王一涵)

〔中圖分類號〕R259

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1519-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.113

通訊作者：蔣雯雯(1968-)，女，實驗師，碩士，主要從事類風濕關節炎治療研究。

基金項目：浙江省科技計劃項目(2009C33139)；寧波市自然科學基金項目(2014A610247)；寧波大學學科項目(XKL141056)

第一作者：陳偉(1989-)，男，碩士，主要從事類風濕關節炎治療研究。