老年患者開胸手術術后鎮痛的研究進展

李明月　劉　偉　賴冰潔　潘振祥

(吉林大學第二醫院麻醉科，吉林　長春　130041)

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老年患者開胸手術術后鎮痛的研究進展

李明月劉偉賴冰潔1潘振祥

(吉林大學第二醫院麻醉科，吉林長春130041)

〔關鍵詞〕開胸手術；術后疼痛；鎮痛

臨床上將疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛兩大類，術后疼痛屬于急性疼痛，大多發生在術后24～48 h。目前，臨床上的胸科手術仍以開胸手術為主，開胸手術切口較長，切口附近神經密布，創傷大，神經，肌肉損傷大，可引起劇烈的術后疼痛，患者咳嗽、排痰、變換體位時，疼痛更加劇烈，由此可引發肺部相關并發癥，術后的有效鎮痛可以減少或避免上述情況的發生，對于術后患者的生活質量的提高有一定作用〔1〕。老年患者開胸術后的咳嗽、排痰等更加困難，易發生肺不張，肺部感染，肺功能下降等相關并發癥，同時老年人對藥物的敏感性增加，因此，在老年患者中選擇合適的鎮痛方式，能有效減少相關并發癥，減輕患者痛苦，同時大大助益患者的遠期康復。

1靜脈鎮痛

術后靜脈鎮痛由于操作簡便，易于管理，鎮痛效果明顯，是目前應用最廣泛的鎮痛方式。

1.1靜脈藥物阿片類藥物舒芬太尼作用于阿片受體，是特異性μ-阿片受體激動劑，起效快，與阿片受體的親和力較芬太尼強，鎮痛強度更大，作用持續時間也更長，心血管的穩定性較好，保證足夠的心肌氧供應。心血管的穩定性較好，無免疫抑制、溶血或組胺釋放等不良反應，可引起術后惡心、嘔吐，較大劑量時呼吸抑制的發生率較高〔2〕，劑量需要個體化的調整，從而限制了其在臨床上的應用。地佐辛是是κ受體激動劑，也是μ受體拮抗劑，是強效阿片類鎮痛藥。緩解術后疼痛的其強度、起效時間和持續時間與嗎啡相當，惡心嘔吐的發生率較低，安全性高。地佐辛有可能產生呼吸抑制、減少供氧量，有可能改變老年人的精神狀態或誘發譫妄。

非甾體類抗感染藥(NSAIDs)抗感染、鎮痛作用是通過 減少前列腺素合成而實現的。氟比洛芬酯進入體內靶向分布后，氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來，水解生成氟比洛芬，抑制環氧化酶而減少前列腺素生物合成，發揮鎮痛作用，同時減輕炎癥反應和及靶向部位的組織水腫，在增強阿片類鎮痛作用的同時不延長蘇醒時間，不引起呼吸抑制可用于術后鎮痛〔3〕。帕瑞昔布鈉是選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑，通過減少前列腺素合成而達到鎮痛、抗感染作用。

曲馬多是一種強效中樞性鎮痛藥，它通過激動阿片類L 受體及抑制中樞神經系統NE和5-HT 再攝取及兩者協同作用而產生鎮痛，曲馬多術后惡心、嘔吐發生率較高，但無呼吸抑制及心血管抑制等不良反應，但其PONV的發生率仍然較高。NSAIDs類藥物及阿片類鎮痛藥均具有封頂效應，二者聯合應用，可減少相關不良反應發生率，并減少兩種藥物的用量。許多研究表明，氟比洛芬酯復合舒芬太尼或者氟比洛芬酯復合地佐辛以及氟比洛芬酯聯合曲馬多聯合鎮痛，效果優于單用舒芬太尼或單用氟比洛芬酯〔4～6〕，取得良好，持續鎮痛效果的同時，減少應激反應，惡心嘔吐，寒顫等不良反應大大降低。鎮痛效果好，作用時間長等特點，已成為術后鎮痛的常用藥。

2硬膜外鎮痛

硬膜外阻滯可以從脊髓水平阻滯交感神經，抑制神經系統源性應激反應，減少兒茶酚胺的分泌。研究結果顯示，硬膜外阻滯復合全身麻醉可以降低開胸手術術中及術后應激反應和循環波動，減輕對腦功能的影響〔7〕。硬膜外麻醉復合全身麻醉的鎮痛肌松作用完全，有利于手術操作，減少術中鎮靜、鎮痛、肌松藥的使用，有利于患者早期清醒與拔管，并減少拔管后呼吸抑制、低氧血癥等不良反應發生率。拔管后能主動配合拔管、咳嗽、排痰，對開胸術后患者減少胸部并發癥，促進康復有積極作用。有研究表明在食管癌根治術的患者中，開胸手術對患者的刺激、相關應激反應以及術后疼痛均遠大于單純肺葉切除的開胸手術，在這類手術中，采用胸腰段硬膜外穿刺并鎮痛，可以起到滿意的鎮痛效果，降低應激反應〔8〕。

3超聲引導下椎旁神經阻滯

椎旁間隙內包括有肋間神經及其分支。超聲引導下進行椎旁神經阻滯可以大大降低以往盲穿法的穿刺不成功概率，有效阻滯胸神經及其分支，交感干。近年來，國內外的文獻均有應用超聲下引導椎旁神經阻滯進行手術的報道，包括開胸手術的鎮痛、慢性胸壁疼痛等方面，尤其乳腺手術中應用較多，都取得了較好的臨床效果〔9～11〕。硬膜外麻醉對血流動力學影響較大，易出現血壓偏低、心率減慢，會減弱單肺通氣時的缺氧性肺保護作用，胸椎旁神經阻滯與硬膜外麻醉比較，取得良好鎮痛效果的同時，對血流動力學影響較少，不引起心血管功能抑制，對機體正常的生理影響輕微，可有效抑制應激及創傷，對術后疼痛有阻斷作用。開胸手術前行胸椎旁神經阻滯或硬膜外阻滯可以增強芬太尼、氟比洛芬酯的靜脈鎮痛效果〔12〕。陳冀衡等〔13〕研究了胸椎旁阻滯對開胸患者開胸前心功能及術后情況的影響，通過比較不同時段監測單純全麻組，全麻復合硬膜外組，全麻及胸椎旁阻滯組的心率、無創平均動脈壓等血流動力學監測數值，評估術后鎮痛情況及不良反應發生率，結果顯示相比較全麻及硬膜外阻滯復合全麻而胸椎旁阻滯復合全麻對心功能和呼吸功能影響相對小，不良反應及并發癥發生率下降，更適合用于開胸手術及其術后鎮痛。單次椎旁神經阻滯可用于開胸手術術后鎮痛，但持續時間不長。因此國內外的研究主要集中在椎旁間隙內置入導管從而獲得較長時間的連續術后鎮痛〔14〕。但是也有研究亦表明，椎旁間隙內置入導管不僅操作難度及術后護理難度增加，還可能會引起相關并發癥〔15〕。因此，超聲引導的椎旁神經單次阻滯以及置入導管連續阻滯技術均有待研究。

4肋間神經阻滯

肋間神經阻滯常用的藥物有羅哌卡因，曲馬多聯合羅哌卡因等。肋間神經阻滯可抑制痛覺過敏，同時阻斷傷害性沖動的傳導〔16〕。肋間神經阻滯可阻斷疼痛信息的脊神經根傳導，而阿片類藥物可在脊髓背角結合受體產生擬下行疼痛調節作用，因此，以肋間神經阻滯與靜脈自控鎮痛可阻斷痛覺在脊髓水平的傳導，抑制外周及中樞敏感化，達到協同鎮痛作用，避免單一鎮痛方式的鎮痛不足及鎮痛藥應用過度引起的不良反應，從而安全有效地用于開胸手術術后鎮痛〔17〕。

5肋間神經冷凍

肋間神經冷凍需使用特殊儀器，即冷凍手術治療機，冷凍3～4根肋間神經，使神經纖維變性壞死，阻斷疼痛傳導通路，達到鎮痛效果。與其他鎮痛方法相比，肋間神經冷凍有效果確切，持續時間較長，無明顯不良反應及并發癥，術后肺功能恢復快；操作簡單安全性高，術后不用特殊管理的優點〔18，19〕。Moorjani等〔20〕通過細致觀察研究使用肋間神經冷凍治療后的肋間神經，發現冷凍過程中未破壞神經束膜和外膜組織，而沿著神經束膜和外膜生長的軸突也能再生修復。國內也有一些研究表明〔21〕，肋間神經冷凍技術用于老年開胸患者的術后鎮痛安全有效，不良反應少。但肋間神經冷凍技術需要嚴格的操作規范，價格昂貴，限制其在臨床上的應用。

6胸膜腔內注入局麻藥技術

使用帶噴霧頭的注射器將局麻藥均勻噴灑于術側胸膜、肺表面及周圍組織，關胸后噴灑于切口表面，逐層浸潤縫合。或者關胸前將醫用硅膠管尖端固定于胸腔內切口上一肋的近椎體旁(即肋間神經根部)，管口向頭側從胸腔引流管處穿出。術后可繼續給藥。局部浸潤羅哌卡因已成功地應用于腹腔鏡膽囊切除術、婦科腔鏡手術及胸腔鏡術后鎮痛〔22，23〕。

7傷口持續輸注局麻藥技術

傷口持續輸注局麻藥技術是在切口放置導管，可間斷或持續輸注羅哌卡因等局麻藥物，具有操作簡單、效果確切、不良反應少的優點〔24〕，已廣泛用于多種臨床手術。這種技術是較好的術后鎮痛系統，尤其在開胸等術后疼痛劇烈的患者中，不良反應少，作為輔助鎮痛手段，可達到強阿片類藥物的鎮痛效能〔25〕。

8多模式鎮痛

多模式術后鎮痛是指采用不同的鎮痛方式，不同藥理機制的鎮痛藥物達到聯合鎮痛，以通過多種途徑，多種機制獲得更好的鎮痛效果，彌補不同麻醉方式或單一麻醉藥物用量過多的并發癥及不足，并使不良反應減少到最低。

9展望

老年胸科手術刺激強，可引發強烈的應激反應，導致嚴重的并發癥，不僅對患者健康造成一定影響，還大大降低患者的生活質量。胸科手術的術后鎮痛可以從多個方面干預。許多臨床研究結果都表明多種麻醉方式的聯合應用〔26〕，多種藥物進行的多模式鎮痛對于改善術后鎮痛是安全有效的，也是老年胸科手術術后鎮痛技術的主要發展方向。另外，對于胸科術后的護理也應提高重視，尤其切口的護理、引流管的護理干預等。病人的心理因素，依從性也與術后疼痛的輕重有一定相關性。總之，胸科手術術后疼痛發生率高，對于術后鎮痛的多方面研究十分必要。

10參考文獻

1吳蔚宇，徐美英.開胸手術后疼痛綜合征〔J〕.繼續醫學教育，2006；20(1)：63-7.

2林傳堯，岳云，柳娟，等.舒芬太尼術后病人自控靜脈鎮痛的觀察〔J〕.臨床麻醉學雜志，2004；20(1)：51-2.

3Yamashia K，Fukusaki M，AndoY，etal.Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinal fusion surgery〔J〕.J Anesth，2006；20(2)：92-5.

4溫宗梅，李明星.氟比洛芬酯復合舒芬太尼用于肺癌根治術靜脈自控鎮痛〔J〕.臨床麻醉學雜志，2010；26(2)：181-2.

5李冰，黃寧，王志剛.地佐辛聯合氟比洛芬酯用于老年腫瘤患者開胸手術術后的鎮痛效果〔J〕.臨床麻醉學雜志，2013；29(10)：1007-8.

6李捷萌，陳彥青.氟比洛芬酯復合曲馬多在老年患者術后靜脈鎮痛中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2008；24(4)：353-4.

7Bracco D，Noiseux N，Dubois MJ，etal.Epidural anesthesia improves outcome and resource use in cardiac surgery：a single center study of a 1293 patient cohort〔J〕.Heart Surg Forum，2007；10：449-58.

8潘芳，馮藝，鞠輝，等.不同鎮痛方法對開胸手術圍術期應激反應的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2006；22(9)：703-4.

9Abdallah FW，Morgan PJ，Cil T.Ultrasound-guided multilevel paravertebral blocks and total intravenous anesthesia improve the quality of recovery after ambulatory breast tumor resection〔J〕.Anesthesiology，2014；120(3)：703-13.

10Wenk M，Schug SA.Perioperative pain management after thoracotomy〔J〕.Curr Opin Aneasthesil，2011；24(1)：8-12.

11Mowat I，Schneider F，Ghori A.Paravertebral blockade in thoracoscopic surgery 〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2012；42(2)：390.

12徐益萍，吳東進，吳蔚宇，等.胸椎旁神經阻滯對開胸手術患者靜脈鎮痛效果的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2009；25(2)：133-5.

13陳冀衡，范志毅，楊奕，等.胸椎旁阻滯對開胸患者開胸前心功能及術后情況的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2008；24(3)：197-9.

14Reisig F，buttner J.Ultrasound-guided thoracic paravertebral block for acute thoracic trauma continuous analgesia after high speed injury〔J〕.Anaesthesist，2013；62(6)：460-3.

15Comie B，Mc Glade D，Ivanusic J，etal.Ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade：a cadaveric study〔J〕.Anesth Analg，2010；110(6)：1735-9.

16Detterbeck FC.Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy〔J〕.Ann Thrac Surg，2005；80(4)：1550-9.

17Soto RG，Fu ES.Acute pain management for patients undergoing thoracotomy 〔J〕.Ann Thorac Surg，2003；75(4)：1349-57.

18Yang NK，Cho CH，Kim YC.The effects of cryoanalgesia combined with thoracic epidural analgesia in patients undergoing thoraetomy〔J〕.Anaesthesia，2002；59(11)：1073-7.

19Gwak MS，Yang M，Hahm TS，etal.Effects of cryanalgesia combined with intravenous continuous analgesia in thoraotomy patients〔J〕.Korean Med Sci，2004；19(1)：74-8.

20Moorjani N，Zhao F，Tian Y，etal.Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostal nerves：a human prospective randomized trial and a histological study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2001；20(3)：502-7.

21劉磊，支修益，劉寶東，等.肋間神經冷凍術在老年患者開胸手術后的療效〔J〕.中國老年學雜志，2010；30：2826-7.

22柯敬東，韓威，鄭飛，等.羅哌卡因局部麻醉減輕腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的臨床觀察〔J〕.臨床麻醉學雜志，2011；27(6)：555-7.

23張海山，杜梅青.胸膜腔內注射羅哌卡因用于胸腔鏡輔助小切口手術術后鎮痛的臨床研究〔J〕.臨床麻醉學雜志，2013；29(3)：235-7.

24Liu SS，Richman JM，Thirlby RC，etal.Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia：aquantitative systematic review of randomized controlled trials〔J〕.Am Coll Surg，2006；203(6)：914-32.

25劉芳芳，劉向六，陳爽，等.開胸手術后傷口持續輸注局麻藥和PCIA的鎮痛效果〔J〕.臨床麻醉學雜志，2014；30(10)：955-7.

26崔劍，吳艷，陳志美，等.不同麻醉方式對老年開胸手術患者術后早期蘇醒質量及應激反應的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2011；27(2)：142-4.

〔2015-11-15修回〕

(編輯徐杰)

〔中圖分類號〕R614.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1522-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.114

通訊作者：潘振祥(1967-)，男，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事小兒及危重癥患者麻醉研究。

1吉林大學第二醫院急救醫學科

第一作者：李明月(1990-)，女，在讀碩士，主要從事心胸外科及危重癥患者臨床麻醉研究。