我國在校醫學生全科醫學教育的教學模式研究

王以新，廉京雷，楊 杰，朱平輝，曾汝園，馮 妍

100029 北京市，首都醫科大學附屬北京安貞醫院全科醫學科(王以新，曾汝園，馮妍)，教育處(廉京雷)；首都醫科大學2012級本科生(楊杰)；北京市昌平區醫院(朱平輝)

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我國在校醫學生全科醫學教育的教學模式研究

王以新，廉京雷，楊 杰，朱平輝，曾汝園，馮 妍

100029 北京市，首都醫科大學附屬北京安貞醫院全科醫學科(王以新，曾汝園，馮妍)，教育處(廉京雷)；首都醫科大學2012級本科生(楊杰)；北京市昌平區醫院(朱平輝)

【摘要】目前我國全科醫學教育培訓體系共有4種形式：在校醫學生全科醫學教育、畢業后教育、全科醫師轉崗培訓及繼續教育。在校醫學生全科醫學教育決定了將來全科醫師的整體素質水平，因此在校醫學生全科醫學教育的教學模式及其教學效果相關問題至關重要。本文對我國在校醫學生全科醫學教育中的不同教學模式進行了歸納整理、概括分析，了解其優勢和存在的不足，并提出相關的看法和建議，以期為探索更加先進的在校醫學生全科醫學教育教學模式提供基礎。

【關鍵詞】全科醫學；教育，醫學；教學模式

王以新，廉京雷，楊杰，等.我國在校醫學生全科醫學教育的教學模式研究[J].中國全科醫學，2016，19(13)：1552-1555.[www.chinagp.net]

Wang YX，Lian JL，Yang J，et al.Modes of general medical education for medical students at school[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1552-1555.

全科醫學以1969年美國家庭醫療專科學會成立為標志[1]，正式定義為一門醫學學科。全科醫學是一門整合了臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業，面向社區及家庭。20世紀80年代末，全科醫學概念系統性引入我國[2]，以北京、上海、廣州、湖北等省市為范本，在全國范圍內推廣。隨著全科醫學近30年的發展，社區衛生服務系統在我國醫療衛生系統中扮演著舉足輕重的角色。因此，全科醫學教育的重要性日漸彰顯。目前我國全科醫學教育培訓體系共有4種形式：在校醫學生全科醫學教育、畢業后教育、全科醫師轉崗培訓及繼續教育[3]。在校醫學生全科醫學教育決定了將來全科醫師的整體素質水平，因此在校醫學生全科醫學教育的教學模式及其教學效果問題至關重要。目前應用于我國在校醫學生全科醫學教育的教學模式主要有：以授課為基礎的學習(lecture-based learning，LBL)，以問題為基礎的學習(problem-based learning，PBL)，以案例為基礎的學習(case-based learning，CBL)，以團隊為基礎的學習(team-based learning，TBL)，以病例為中心、問題為基礎、社區為導向的教學模式(case-centered，problem-based，community-oriented teaching mode，CPC)，責任制實習法，導師跟蹤模式等。本文對我國在校醫學生全科醫學教育的教學模式進行總結討論。

1不同的教學模式

1.1LBLLBL是以教師傳授為主體、課堂教學為中心，采用灌輸式教學，是傳統教學法。授課教師采用多媒體教學和PPT授課，以課堂教授為主，集體討論為輔，課后安排輔導答疑[4]。

該模式能夠系統地傳授基本理論知識，使學生在較短時間內獲得大量知識，節省教學資源；同時該模式以教師為中心，經驗豐富的教師、條理清楚的教案、生動風趣的課件都可以幫助學生快速增長知識，使學生在更短的時間內掌握更豐富的知識。然而該模式也存在著諸多不足：首先，該模式以教師為主導，學生未能真正成為學習過程的主體，處于教學的被動地位，在學習中往往缺乏主動性，容易思維懶惰，極大地制約了學生創造性和主動性的發揮；其次，該模式以課堂講授為主要手段，以掌握知識為目的，以通過各種考試為主要標準，因而忽視了知識應用及創新性思維能力的培養，并與臨床脫節，不利于全科醫學學生與醫生角色的轉換；再者，該模式重視知識的完整性，完全以書本為主，不利于學生對于新問題的思考和思維方式的培養，忽略了學生學習能力的培養。

1.2PBL及其衍生模式1969年美國神經病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學首創PBL教學模式。PBL是以案例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為向導的小組討論式教學方法[5]。20世紀70年代末美國俄克拉荷馬州立大學的Michaelsen教授在BPL教學模式的基礎上提出TBL教學法的概念，2002年正式命名[5]。TBL是在PBL的基礎上形成的一種新型成人教學模式，是以團隊為基礎的學習[6]。TBL是學生在團隊基礎上，圍繞各教學單元中包含的核心概念及其應用展開主動學習，經過“個人獨立預習概念-預習確認測驗掌握概念-團隊練習運用概念”的過程獲取知識，并掌握知識的運用[7]。CBL是根據臨床案例，讓全科實習醫生利用所學知識對病例進行分析，提出自己的看法、診療思路的教學方法[8-9]。

PBL及其衍生教學模式既能培養學生的表達能力、交流溝通能力、時間管理能力、自學能力、團隊協作能力，也能夠充分調動學生的求知欲、課堂積極性以及培養思考能力。國內外在生物醫學教育領域中已經廣泛應用PBL及其衍生教學模式，并且絕大多數取得了成功。但就目前國內情況來說，PBL及其衍生教學模式在應用中仍存在一些問題：(1)PBL及其衍生教學模式引入國內時間短，師生充分接受并熟練應用PBL及其衍生教學模式任重而道遠。(2)國內長期的傳統教學模式使學生習慣于被動地接受知識，缺乏學習的主動性及積極性。PBL及其衍生教學模式的應用初期，教師及學生會出現“水土不服”，抓不住重點，形不成系統，而影響教學效果。(3)PBL及其衍生教學模式要求教師有足夠的時間和精力安排課程，有系統的知識結構體系，并且具備洞察學生認知結構和興趣愛好的能力。但目前醫學院校的教師大多數為臨床醫師，臨床工作繁重，使得部分教師不具備以上條件。(4)PBL及其衍生教學模式要求學校硬件條件要“過硬”——擁有足夠的圖書期刊影像資料及便利的網絡資源[10-11]。

1.3CPCCPC以病例為中心、問題為基礎、社區為導向，該教學模式包括以下內容：教師利用課間實習4課時的時間，將學生以班為單位帶到社區衛生服務中心[12]。首先由社區的帶教教師介紹目前社區衛生服務及社區衛生服務中心的現狀；然后由教師進行角色扮演，模擬1名全科醫生與患者進行對話，向學生展示全科醫療的服務模式；最后再由社區帶教教師帶領學生進行社區的參觀。

該方法通過全科醫學課間實習的教學實踐，讓醫學生進入社區、接觸社區，親身感受社區衛生服務者的工作和職責，使學生對于理論知識的理解更加通俗而且深刻，也使得教學更貼近實際生活。通過參觀社區衛生服務的環境和運作過程，能使學生對全科醫學有更全面的了解；通過接觸社區居民，也可以獲得更多學習機會，培養和患者的溝通能力，為以后從事醫療服務奠定基礎。但是，這其中也有一些問題不容忽視：全科醫學教學分為理論和實踐的教學，在我國很多地方，全科醫學教育的師資主要來自于臨床、預防或者護理專業，雖然他們在對學生實踐操作的培養教育上起到了很好的指導作用，但是未必具有豐富的教學經驗和完善的理論教學體系，在理論教學這方面上往往力不從心，這使得理論和實踐的教學無法對接，對學生實習不利。

1.4責任制實習法責任制實習法是讓實習醫生在上級醫師的指導下，作為責任人主動管理患者[13]。該教學模式要求每個實習醫生都獨立管理病床。在管理病床的這段時間里，實習醫生需要每天多次查看患者，觀察患者病情變化。每當患者發生病情變化或檢查、檢驗結果回報時，實習醫生需要及時通知該組帶教老師，并提出解決方案。若無法提出解決方案或方案錯誤，則由帶教老師幫助分析、講解并處理患者。除此之外，實習醫生在實習結束后還需要進行專業知識閉卷考試和問卷調查，以評價實習效果。

責任制實習法改變了以往以教師為核心的傳統灌輸式教學模式，充分發揮了學生的自主學習能力，培養了學生探索和求知的興趣。該教學模式通過讓學生親身接觸并管理患者，使實習醫生對疾病的認知程度大大提高，并增強了其自信心和學習主動性。另一方面，每位實習生作為第一責任人，對患者負有相當大的責任，這使得實習生在實習過程中不敢有絲毫懈怠。同時，實習生通過與患者接觸溝通，學會體會患者的疾苦，也提高了醫患溝通技巧，有利于實習生的心理成熟和情商的提高。然而由于實習醫生臨床經驗不足、思維水平有限，往往缺乏管理患者的自信心，而面對種種學業壓力、社會壓力，往往處于被動參與的地位。實習醫生的帶教老師也往往因為現今嚴峻的醫患形勢，不敢把太多的工作交給學生，這使得全科醫生實習效果不能達到理想狀態。

1.5導師跟蹤模式導師跟蹤模式是指在遴選導師的基礎上，由全科醫學科主任及教學管理組成員協同，實行帶教老師和全科培訓醫師之間一對一導師帶教制，進行全程帶教指導及跟蹤管理[14]。

導師不僅注重知識的傳授、科研活動的指導、學術問題的探討，還能指導學生的思想、學習與生活，更好地適應素質教育的要求和人才培養目標的轉變[14]。學生在這種教學模式下可以與老師建立親密的師生關系，教師也能更加全身心地對實習醫生進行指導，幫助其面臨新的環境，如各種人際關系處理的恐懼和陌生感，幫助他們端正服務態度，融洽醫患關系，樹立正確的人生觀、世界觀[15]，并對學生的生活和學習進行了解和監督并及時發現問題。但是由于全科醫生培養的環境受限，在國內很難做到像在國外1名全科醫生的培養至少安排3名導師(1名綜合醫院醫生、1名社區機構醫生、1名護理專業人員)[16]。在我國，由于醫學本科生數量眾多，但是高等醫學院校中的師資相對不足，而社區衛生服務機構的全科醫生力量較薄弱，難以勝任導師任務，因此1對1的培養形式幾乎不可能[16]。如果安排1名導師帶教多名學生卻又不能達到對每個學生實習情況了如指掌的地步，這樣又會造成部分學生實習時散漫懈怠。

2討論

在當今社會，全科醫生作為衛生保健系統的守門人和提供基層醫療服務的核心力量，其地位越來越受重視。國家、教育部門以及各高校均對如何培養優秀的全科醫生進行了深入探索和實踐。然而由于我國對全科醫生的培養和教育經驗不足，即使借鑒國外先進的教學模式，仍然不能完全滿足實際國情的需求。通過對各高校教育模式以及現今全科醫生普遍培養情況的分析，可以發現存在以下問題。(1)我國全科醫學教師師資力量薄弱，進行實習帶教的教師大多來自于社區衛生服務機構不同崗位，學歷參差不齊，雖然具有豐富的臨床經驗，能在技能培訓中起到很好的帶教作用，但是往往忽視了理論教學，造成學生理論知識和實踐能力脫節。(2)與專業建設相配套的課程建設相對落后，特別是教材建設，這成為阻礙我國全科醫生培養的瓶頸之一。同時缺乏完善的教學理論體系和實習管理體系也使得我國全科醫生培養工作難以達到國外先進水平。(3)政府對全科醫學教育的投入資金不足，學校教育經費有限，而編寫新的全科醫學教材、建立新的教學體系和管理體系以及完善實踐基地的硬件設備都需要耗費大量人力物力財力，這使得很多學校在教育模式改革和創新方面望而止步。(4)在我國從入學到進入大學前，大多數地區的教師都采用傳統灌輸式教學模式，學生長期習慣于這種教學方式，這導致學生對于突然轉變的教學模式不適應，甚至有厭煩心理。

對于以上問題，首先需要國家加強對全科醫學教育的投入，嚴格審查教學基地和師資資格，各院校應該培養擁有專業全科醫學的理論師資隊伍和社區醫生隊伍[17]。其次，教育工作者在課程體系的設計上應注重系統性、理論性和實用性，并改變以往的以教師為中心的授課，轉向以學生為主體的授課，以促進知識的掌握以及臨床實踐應用能力的提高，把臨床內容與社會醫學、心理學等結合起來[17]。具體而言，在課程設置上應該遵循四大原則：遵循職業特點素質教育的原則、適應社會生活發展需要的原則、統一性和多樣性相結合的原則以及超前性和實踐性的原則[18]。教師在重視分科課程教學的基礎上應該適量增添活動課程和綜合課程，讓學生從經驗中獲取知識，增添學生學習的樂趣；淡化各學科之間的界限，有利于學生將所學知識融會貫通。同時在理論教學上要注意知識的實用性，不要過于深奧。還可以增加中醫藥、針灸及推拿的教育內容，中西醫并重，開拓學生的知識面[19]。另一方面，教師在教學形式上可以靈活多樣，對于學生的教育應該改變以往灌輸式的教學，讓學生成為學習的主動者，激發他們的學習熱情，如通過案例討論、辯論賽、知識競答、臨床社區實踐等方式培養學生獨立思考和團隊合作的能力[19]。當然在這些過程中，教師要把握好理論教學和讓學生自主學習的時間，否則反而會使得在相同時間內學生獲取的知識面變窄；教師在選擇教學模式也應根據實際需要選擇，各種模式各具優點，可以靈活地結合起來，使教學效果事半功倍。除此之外，教師應該引導學生意識到醫學不僅是一門科學，它還是一門“人學”，所以不能只重視專業知識和臨床技能的培訓[20]，還應注重人文教育，引導學生塑造完善的人格，培養其堅毅的品質以及對職業的高度責任感，讓其敬畏生命，學會關愛他人，服務人民，體會生活的意義及生命的真諦。

雖然我國在全科醫學的教育上有很多薄弱的地方，但是教育部門及各高校對全科醫生教學模式的探索會不斷深入，教育改革勢在必行。經過不同高校在教學模式上的創新，我們欣喜地看到全科醫學正在向更好的方向上發展，全科醫學未來的光明指日可待。

作者貢獻：王以新負責文章的構思、起草及獲取研究經費；廉京雷負責對文章的知識性內容做批判性審閱；楊杰負責文章的撰寫；朱平輝、曾汝園、馮妍負責文章內容的指導。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]李芳健，王家驥.我國現階段全科醫師規范化培訓芻議[J].中國社區醫師,2008,24(1):3-4.

[2]李長明.關于當前醫療改革、社區衛生服務和全科醫學建設的三點思考[J].中國全科醫學，2014，17(1)：1-2.

[3]黃星.基于CIPP模型的廣西高等醫學院校訂單式全科醫學人才培養模式評價研究[D].南寧：廣西醫科大學,2014.

[4]Wu H,Sun X,Shi RL，et al.Effect of PBL+LBL teaching method in the course of general practice introduction[J].Chinese General Practice，2015,18(10):1176-1180.(in Chinese)

吳輝，孫翔，石如玲，等.PBL+LBL教學法在全科醫學概論課程中的應用效果研究[J].中國全科醫學,2015,18(10):1176-1180.

[5]魏紅蕾.TBL教學法在我國醫學教育中的研究現狀分析[J].衛生職業教育,2014,32(7):128-129.

[6]李曉南，池霞，童美玲，等.兒童保健學教學中應用TBL模式的探索與意義[J].中國高等醫學教育，2010，25(3)：84-85.

[7]胡兆華,艾文兵,簡道林.TBL教學模式的實施過程及其在我國醫學教育中的應用現狀和前景[J].中國高等醫學教育,2011,26(8):105，140.

[8]吳健，劉地川.CBL教學法對促進全科醫生水平提升的研究與實踐[J].現代醫藥衛生,2015,31(6):936-937.

[9]Duan YY,Zhang GM,He JC.Effective analysis of CBL teaching mode in cardiovascular teaching procedure[J].China Higher Medical Education，2012，25(6)：111-112.(in Chinese)

段玉印，張桂敏，何建超.心血管外科教學中引入案例教學法的效果分析[J].中國高等醫學教育,2012，25(6)：111-112.

[10]Yu B,Wang YJ,Li Y,et al.Problems related to the PBL process in present stage of medical education of our country[J].Researches in Medical Education,2009,8(1):61-63.(in Chinese)

于波，王雅潔，李陽，等.PBL教學法在我國醫學教育應用中存在的問題[J].醫學教育探索,2009,8(1):61-63.

[11]Wang HJ,He SX.Possible problems and strategies of PBL model applied in medical education in China[J].Northwest Medical Education，2010,18(5):900-905.(in Chinese)

王紅軍,和水祥.PBL教學法在中國醫學教育應用中可能遇到的問題和對策[J].西北醫學教育,2010,18(5):900-905.

[12]Qi DJ,Zhang LH,Wang S,et al.Evaluation of case-centered，problem-based and community-oriented curriculum teaching model in general practice[J].Chinese General Practice，2012,15(2):418-420,424.(in Chinese)

齊殿君，張聯紅，王爽，等.“以病例為中心、問題為基礎、社區為導向”全科醫學教學模式的效果評價研究[J].中國全科醫學,2012,15(2):418-420，424.

[13]Li XY,Tian ZB,Wang XM,et al.Undergraduates assuming responsibility in clinical placement[J].China Higher Medical Education，2015,29(2):16-17.(in Chinese)

李曉宇,田字彬,王雪梅,等.“責任制實習法”對本科臨床實習教學效果探討[J].中國高等醫學教育,2015,29(2):16-17.

[14]Zhu WH,Fang LZ,Dai HL,et al.Utility of tutorial system in standardized training management of general practitioners[J].Chinese Journal of General Practice，2014,12(3):333-335.(in Chinese)

朱文華，方力爭，戴紅蕾，等.導師跟蹤模式在全科住院醫師規范化培訓管理中的運用[J].中華全科醫學,2014,12 (3):333-335.

[15]姚永祥,王宏智,劉建迪.實行實習醫生導師制提高臨床實習教學效果[J].現代醫藥衛生,2003,19(12):1650.

[16]高力軍,吳群紅,郝艷華,等.發達國家全科醫生培養模式對我國的啟示[J].繼續教育，2014,28(1):58-59.

[17]呂慈仙，李學蘭.國外全科醫生培養方式及其對我國高等院校的啟示[J].中國農村衛生事業管理,2012,32(8):779-782.

[18]Yu XY.Exploration on the curriculum system reform of general medical clinical teaching[J].The Science Education Article Cultures，2015,12(8)：79-80.(in Chinese)

郁曉燕.全科醫學臨床教學課程體系的改革探索[J].科教文匯,2015,12(8)：79-80.

[19]全國教育科學規劃領導小組辦公室.“我國全科醫生培養模式創新研究”成果報告[J].大學：學術版，2012,7(4):84-89.

[20]He KR.Discussing the medical humanities education in general practitioners system[J].Chinese Health Service Management，2014,31(4):291-293.(in Chinese)

何昆蓉.論全科醫生制度下的醫學人文教育[J].中國衛生事業管理,2014,31(4):291-293.

(本文編輯：閆行敏)

Modes of General Medical Education for Medical Students at School

WANGYi-xin，LIANJing-lei，YANGJie，etal.

DepartmentofGeneralPractice，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China

【Abstract】At present,there are four modes of the general medical education in China,namely general medical education in school,education after graduation,general practitioner job-transfer training and continuing education.The general medical education in school determines the overall quality of general practitioners in the future,so the modes and effect of general medical education for medical students at school are vital.The paper generalized and analyzed different modes of general medical education for medical students at school,revealed their advantages and deficiencies,and put forward relevant suggestions,in order to provide basis for advanced modes of general medical education for medical students at school.

【Key words】General medicine;Education，medical;Teaching mode

基金項目：首都醫科大學校長基金(14YJJ156)

通信作者：王以新，100029 北京市，首都醫科大學附屬北京安貞醫院全科醫學科；E-mail：wangyixin6417@sina.com

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.017

(收稿日期：2015-12-10；修回日期：2016-03-15)

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朱平輝，102200 北京市昌平區醫院；E-mail：zph3556@163.com