頸動脈內膜剝脫術與頸動脈支架植入術治療頸動脈狹窄的療效比較

閆雪梅 李文剛 洪星禹

(吉林大學中日聯誼醫院血管外科，吉林 長春 130031)

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頸動脈內膜剝脫術與頸動脈支架植入術治療頸動脈狹窄的療效比較

閆雪梅 李文剛1洪星禹

(吉林大學中日聯誼醫院血管外科，吉林 長春 130031)

目的 分析頸動脈狹窄性疾病的術式選擇和療效。方法 共182例頸動脈狹窄患者被分為頸動脈內膜剝脫組108例，頸動脈支架植入74例。術后分析并發癥情況及療效。結果 平均隨訪(18.71±4.51)個月。兩組再狹窄率、并發癥及重大腦卒中發生率方面無明顯差異。結論 兩種術式治療頸動脈狹窄性疾病同樣安全、有效。

頸動脈狹窄；頸動脈內膜剝脫術；頸動脈支架植入術

近年來，動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄或閉塞性疾病的發病率越來越高，而頸動脈狹窄性疾病是引起缺血性腦卒中的重要病因之一〔1,2〕。本文擬比較頸動脈內膜剝脫術(CEA)與頸動脈支架植入術(CAS)治療頸動脈狹窄患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：癥狀性患者〔指腦梗死仍有癥狀者及明確短暫性腦缺血發作(TIA)病史者〕頸動脈狹窄率≥50%，無癥狀患者頸動脈狹窄率≥70%。共納入2010～2013年我科因頸動脈狹窄住院患者182例，均單側發病，其中接受CEA治療108例，接受CAS治療74例，男121例，女61例，年齡52～79歲。合并疾病：高血壓CEA組54例，CAS組49例；糖尿?。篊EA組22例，CAS組13例；冠心病CEA組19例，CAS組15例；腦梗死CEA組18例，CAS組17例，CEA組平均年齡(64.15±5.17)歲，CAS組為(61.77±3.09)歲。兩組患者全身狀況無統計學差異。

1.2 治療

1.2.1 術前準備 患者術前行頸動脈CTA及心電圖、心臟彩超、胸片、實驗室檢查等常規檢查，根據檢查結果判定患者全身基本狀況、頸動脈病變部位、狹窄程度及長度。

1.2.2 手術方法 CEA手術采用局麻或者全麻，分離頸總、頸內及頸外動脈，并分別阻斷其血流，行內膜剝脫術，阻斷時間10～15 min。CAS均采用股動脈入路，局部麻醉，造影確認狹窄部位、程度、形態和狹窄供血區側支循環情況。在路徑圖引導下，將保護傘通過病變狹窄段并在巖段釋放，根據病變情況選擇球囊預擴張，然后沿導絲送入支架，造影復查支架的位置準確后釋放，回收并撤出保護傘。

1.2.3 術后處理 術后監測血壓、心率和血氧飽和度變化，根據患者的情況控制性降壓，以預防過度灌注綜合征及腦出血，術后予阿司匹林聯合氫氯吡格雷雙聯抗血小板。

1.3 隨訪 所有患者出院3個月后開始門診隨訪，12個月及24個月進行隨訪，最短隨訪3個月，最長隨訪24個月，平均隨訪(18.71±4.51)個月。行頸部CTA或頸動脈彩超檢查，若狹窄>50%定義為頸動脈再狹窄。隨訪內容主要為術后3個月及術后2年內再狹窄率，圍術期心腦血管不良事件(MACCE)發生率。臨床終點包括術后切口并發癥、再狹窄率、頸動脈原病變部位血管重建(TLR)及圍術期重大腦卒中、死亡、心梗等不良事件發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件行χ2檢驗及t檢驗。

2 結 果

2.1 術后切口并發癥 術后切口并發癥發生率CEA組(6.49%)略高于CAS組(4.05%)，但差異無統計學意義(P=0.71)。

2.2 再狹窄及TLR發生率 3個月(CEA組1.85%，CAS組4.05%)及2年(CEA組3.70%，CAS組5.41%)兩組再狹窄發生率均無統計學差異(P=0.67、0.86)；TLR發生率CEA組術后30 d內為0.93%，CAS組為2.7%，兩組無顯著差別(P=0.74)；術后2年CEA組TLR發生率為1.85%，CAS組為4.05%，兩組無顯著差別(P=0.67)。

2.3 腦卒中發生率 總的腦卒中發生率CEA組為1.85%，CAS組為9.46%，兩組有顯著差異(P=0.048)；但是圍術期重大腦卒中(指造成運動及感覺障礙)發生率CEA組為0.93%，CAS組為1.35%，兩組無顯著差異(P=0.99)，CEA組短暫性腦缺血發作(TIA)發生率為0.93%，CAS組為8.11%，兩組數據有顯著差異(P=0.037)。以70歲為界分別將兩組患者再分組，≥70歲患者CEA組有17例，1例發生腦卒中；CAS組≥70歲患者有8例，4例發生腦卒中，兩組有顯著差異(P=0.042)；<70歲患者CEA組(1例)與CAS組(3例)腦卒中發生率無顯著差異(P=0.40)。

2.4 死亡率 CEA組死亡率0.93%，CAS組為2.7%，兩組無顯著差異(P=0.74)。CEA組有1例術后3 d出現急性心衰、急性呼衰，家屬放棄搶救。CAS組1例術后24 h內出現血壓偏高，予硝酸甘油控制血壓后突然發生心衰、心律失常，搶救無效；另1例術后3 d出現急性心功能不全，轉心內科，后出現肺部感染，搶救無效。

2.5 圍術期重大MACCE 圍術期重大MACCE發生率，CEA組為3.70%，CAS組為5.41%，兩組無統計學差異(P=0.86)。

3 討 論

CEA手術切口相對較長、創傷大；CAS入路一般首選穿刺，皮下組織破壞??；手術切口并發癥包括切口血腫、感染、淋巴瘺、切口周圍神經損傷等。術后再狹窄一直是人們關注的重點，CEA與CAS術后通暢率均較高且相當。CREST試驗〔3～5〕是目前為止針對CEA和CAS兩種手術方法最大的前瞻性隨機試驗，共從美國和加拿大117個臨床中心納入25 002例患者，第一次分析時包括腦卒中、心肌梗死或死亡等主要聯合終點，二次分析時納入發生再狹窄或閉塞的患者，CAS組和CAE組2年時再狹窄或閉塞的發生率無統計學差異。TLR發生率二者相當，CEA再狹窄或堵塞后可依情況行取栓、內膜剝脫或支架植入術，CAS二次手術可行單純球囊擴張、支架植入術或自體大隱靜脈轉流術。本研究中兩組患者二次手術效果均良好，無再次狹窄或堵塞情況。

ICSS實驗結果〔6〕顯示CAS的腦卒中發生率較CEA高，但大多數為非致殘性。CREST試驗結果〔3〕同樣提出在納入的全部患者中CAS組較CEA組有更多的腦卒中事件發生(4.1% vs 2.3%，P=0.01)。NASCET結果顯示〔7〕，對于重度頸動脈狹窄患者(狹窄≥70%)，即使采用最佳的藥物治療，2 年內腦卒中復發率仍高達 26%；而 CEA 可使術后 2 年腦卒中發生率降至 9%。EVA-3S試驗〔8〕及SPACE試驗〔9〕顯示，對于癥狀性患者CAS較CEA有更高的腦卒中發生率。血管外科協會(SVS)將1 347例行CEA治療、861名行CAS治療的<65歲頸動脈狹窄患者與4 168例行CEA治療、2 536例行CAS治療的≥65歲患者進行比較，數據顯示≥65歲患者的腦卒中發生率CAS組顯著高于CEA組(4.89% vs 0.91%；P<0.01)，且術后30 d腦卒中、死亡、心梗的發生率CAS也顯著高于CEA(7.41% vs 4.27%；P<0.01)，得出≥65歲患者不適于廣泛開展CAS治療的結論〔10〕。2012年更新的ESVS〔11〕有C類推薦顯示年齡>70歲的患者接受CAS治療，較CEA有更高的圍術期腦卒中或死亡的發生率。所以對伴有腦血管意外風險的患者，尤其是高齡患者，CEA治療更具優勢。術后死亡的更多原因是合并肺部或者心臟疾病，而不是缺血性腦血管疾病導致的。兩種手術方式在死亡率上取得較為滿意的結果。CREST試驗〔3〕取得總體死亡率0.6%的結果，但應考慮到樣本量較大的因素。

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〔2016-04-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

洪星禹(1978-)，男，主治醫師，博士，主要從事周圍血管疾病的診治研究。

閆雪梅(1990-)，女，碩士，主要從事周圍血管疾病的診治研究。

R654.3

A

1005-9202(2016)22-5602-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.048

1 郴州市第一人民醫院神經外科