兩種頸前路術式治療老年患者雙節段脊髓型頸椎病的療效比較

王華仁 陳少文 楊焱鑫 曾 輝

(武警廣東省總隊醫院骨科，廣東 廣州 510507)

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兩種頸前路術式治療老年患者雙節段脊髓型頸椎病的療效比較

王華仁 陳少文 楊焱鑫 曾 輝

(武警廣東省總隊醫院骨科，廣東 廣州 510507)

目的 對比評價頸前路椎體次全切除植骨融合術(ACCF)及頸前路雙節段椎間盤切除椎間融合術(ACDF)治療老年連續雙節段受累的脊髓型頸椎病的療效。方法 選擇42例老年脊髓型頸椎病患者，隨機分為2組，采用ACCF治療19例(ACCF組)和ACDF治療23例(ACDF組)，根據頸椎側位片測量頸椎生理曲度Cobb角的變化，記錄植入物下沉、移位等植入物相關的并發癥發生率及植骨融合率，根據隨訪MRI評估手術減壓效果以及JOA評分評估神經功能改善率。結果 兩組脊髓型頸椎病患者術后隨訪2年，兩組患者都獲得100%植骨融合率，MRI檢查顯示手術減壓效果相當，JOA評分神經功能改善率兩組無顯著差異(P>0.05)，而ACCF組Cobb角為(19.95±1.35)°，ACDF組Cobb角為(22.78±2.02)°，兩組差異顯著(P<0.05)，ACCF組植入物相關的并發癥發生率為21.05%明顯高于ACDF組(0%，P<0.05)。結論 老年連續雙節段脊髓型頸椎病患者兩種頸前路減壓手術都可以獲得滿意的脊髓減壓效果及神經功能恢復，最終都能夠獲得骨性融合，而ACDF更趨合理，優勢在于更利于維持頸椎生理弧度及椎間隙高度，植入物相關的并發癥發生率低，為植骨融合提供穩定的局部力學環境。

脊髓型頸椎病；椎體次全切除術；椎間盤切除術

脊髓型頸椎病(CSM)是臨床常見病，其病理基礎是頸椎間盤“軟性突出”以及椎體后緣骨贅形成而造成對脊髓的壓迫，是嚴重影響老年人生活質量的原因，頸前路手術可以直接解除來自脊髓前方的壓迫，是公認的治療脊髓型頸椎病的金標準〔1,2〕。對于連續性雙節段脊髓型頸椎病，頸前路減壓手術通常采用椎體次全切除植骨融合內固定術(ACCF)和雙節段椎間盤切除椎間融合內固定術(ACDF)。本文比較兩種手術治療脊髓型頸椎病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例連續雙節段脊髓型頸椎病老年患者。其中19例行ACCF，男12例，女7例；年齡63～73(平均68.2)歲；C3～C5 3例，C4～C6 10例，C5～C7 6例；23例行頸前路雙節段椎間盤摘除Cage(PEEK)植骨融合鋼板內固定術(ACDF組)，男14例，女9例；年齡64～71(平均67.6歲)；C3～C5 3例，C4～C6 14例，C5～C7 6例；術前均行頸椎正側位X線片、頸椎應力位X線片、CT和MRI檢查，證實頸椎不同程度退變，椎間盤變性后突，椎體上下終板骨贅形成突向椎管，脊髓不同程度受壓。椎體后緣合并有后縱韌帶骨化或大塊椎間盤脫出于椎體后緣的頸椎病患者不包括在本研究中。兩組患者之間年齡、性別、手術節段、病程等一般資料無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 手術方法 所有手術均由同一組醫生完成，采用全身麻醉，患者仰臥位，頸部略后伸，頭部輕輕地轉向左側，取右側頸橫弧形切口，術中以C型臂X線透視機定位，根據Cloward描述的手術方法進行減壓。ACCF組：切開前縱韌帶，摘除病變椎間盤，咬除兩椎間盤之間椎體的大部分骨質，切除后縱韌帶，處理上下軟骨終板及椎體后緣骨贅，Caspar撐開器適當撐開減壓間隙，置入大小合適的填塞滿自體碎骨粒的鈦籠，前方鈦板固定。ACDF組：切開前縱韌帶，先摘除其中一個病變的椎間盤，Caspar撐開器適當撐開減壓間隙，處理上下軟骨終板，切除后縱韌帶及上下椎體后緣骨贅，置入大小合適的填塞滿同種異體松質骨粒的Cage，同樣的方法處理另一椎間隙，前方鈦板固定。術后即刻用硬性頸托固定，術后24 h拔除傷口引流管后患者可下地行走，7 d切口拆線出院，術后佩戴頸托6 w。

1.3 評估指標

1.3.1 頸椎生理曲度的變化 在中立位頸椎側位X線片上畫出分別平行于C2椎體下終板和C7椎體下終板的兩條直線，測量兩線的夾角，即Cobb角，在術前、術后1 d及術后2年隨訪時分別測量兩組患者頸椎Cobb角即頸椎生理曲度的變化。

1.3.2 手術減壓效果及神經功能改善率 術前及術后2年隨訪時所有患者進行頸椎MRI檢查，評估脊髓減壓效果，根據日本整形外科協會(JOA)評分標準(17分法)，對患者術前、末次隨訪時進行神經功能評分，并計算改善率=(末次隨訪JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。

1.3.3 植入物相關的并發癥發生率及植骨融合率 植入物相關的并發癥包括鈦網或Cage下沉、移位和鋼板螺釘松動、脫出以及由此引起的吞咽困難、氣管食管瘺、切口深部感染，神經功能惡化需再次翻修手術等。植骨融合的定義為根據術后2年隨訪時頸椎X線顯示鈦網或Cage和椎體終板之間沒有透光帶出現并且有連續性骨小梁通過，頸椎應力位X線顯示融合節段沒有出現角度位移。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 頸椎生理曲度Cobb角的變化 ACCF組患者術前Cobb角(15.68±2.50)°，術后1 d Cobb角(22.63±1.83)°，術后2年隨訪Cobb角(19.95±1.35)°；ACDF組患者術前Cobb角(15.30±2.46)°，術后1 d Cobb角(23.22±2.13)°，術后2年隨訪Cobb角(22.78±2.02)°，兩組術后Cobb角與術前比較均差異顯著(P<0.05)，術后2年隨訪，兩組間Cobb角的變化差異顯著(t=5.218，P=0.000)。

2.2 神經功能改善率及MRI評估脊髓減壓效果 ACCF組患者術前JOA評分5～12〔平均(7.84±1.89)〕分，術后2年隨訪11～17〔平均(14.32±1.60)〕分，術后改善率70.31%；ACDF組患者術前JOA評分5～11〔平均(7.26±1.76)〕分，術后2年隨訪12～17〔平均(14.74±1.21)〕分，術后改善率75.18%，兩組患者手術前后JOA評分差異顯著(P<0.05)，兩組間術后2年隨訪神經功能改善率無統計學差異(χ2=0.846，P=0.393)。術前頸椎MRI檢查證實椎間盤不同程度退變并向椎管內突出，頸椎管內腦脊液連續性中斷，脊髓不同程度受壓，脊髓出現信號改變，術后2年隨訪復查頸椎管內腦脊液通暢，脊髓壓迫解除。

2.3 植入物相關的并發癥發生率及植骨融合率 隨訪期間，ACCF組患者中有2例出現鈦籠下沉、移位，2例鋼板螺釘松動、退釘，植入物相關的并發癥發生率為21.05%，ACDF組患者中無Cage下沉、移位及鋼板螺釘松動、退釘發生，植入物相關的并發癥發生率為0%，兩組并發癥的發生率差異顯著(P=0.05)，而植入物相關的并發癥并不引起吞咽困難、氣管食管瘺、深部切口感染、神經功能惡化等任何臨床癥狀，不需要行植入物取出及再次手術翻修，術后2年隨訪時，兩組患者頸椎植骨融合區均獲得100%骨性融合，差異不顯著(P>0.05)。

3 討 論

脊髓型頸椎病是老年患者最常見的頸肩痛的原因，可引起四肢麻木、無力、行走不穩、跛行，嚴重時可導致大小便功能障礙，嚴重影響老年患者晚期的生活質量，并可導致焦慮、抑郁甚至自殺等問題，隨著社會老齡化加劇，老年人健康問題值得引起我們重視。頸前路減壓融合手術，由于直接去除脊髓前方的致壓物，使脊髓和神經根得以減壓，獲得了良好的療效，頸前路減壓融合手術已成為治療頸椎病的標準手術。對于連續性雙節段或多節段脊髓型頸椎病，經前路減壓的主要方式有經椎間隙椎間盤摘除術以及椎體次全切除減壓術，兩種方法均從前方直接去除致壓物，大多數文獻報道神經功能恢復效果滿意〔3～5〕。由于椎體次全切手術操作時不僅術野開闊，有利于充分減壓及術中脊髓損傷風險性較低，而且術中切除的碎骨粒又可作為自體植骨材料，術后植骨融合率高而得到大多學者的青睞〔6,7〕。然而，對于頸前路經椎間隙椎間盤摘除融合手術的減壓程度這一問題，有的學者提倡術中必須徹底去除椎體后方骨刺、骨贅以及后縱韌帶等脊髓腹側致壓物，這樣才能夠達到徹底減壓并有助于促進神經功能恢復，有的學者則認為術中暴露有限，無須處理后縱韌帶，通過椎間隙撐開固定融合能夠取得脊髓間接減壓目的，并且減少術中脊髓損傷的風險。Bohlman〔8〕報道了17例脊髓型頸椎病患者進行椎間盤摘除椎間融合術，術中既不去除骨贅也不去除后縱韌帶，術后16例患者取得了優和良的臨床效果，優良率達94%。Kadoya等〔9〕報道了手術治療43例脊髓型頸椎病患者，術中在顯微鏡下常規去除椎體骨贅及后縱韌帶，無1例出現醫源性脊髓損傷。根據我們的經驗，術中減壓常規切除增生的骨贅及后縱韌帶，手術難度并不增加，并不會增加脊髓損傷的風險。目前術后評價手術減壓效果常規以患者術后神經功能恢復情況來評估，比如JOA評分或者Nurick功能評分，本研究中兩組隨訪時JOA評分均較術前明顯增加，在術后2年隨訪時常規進行頸椎MRI檢查，通過影像學結果進一步評估脊髓減壓情況，術后隨訪2年MRI復查頸椎管內腦脊液通暢，脊髓壓迫解除，表明兩種方法減壓效果相同，都能明顯改善患者的脊髓及神經功能，且在功能恢復方面沒有明顯差異。

脊髓型頸椎病手術治療的關鍵是徹底減壓和脊柱功能的重建。直接、徹底地去除頸脊髓致壓物，恢復正常的脊髓形態和有效的椎管容量；恢復頸椎正常排列以及重建頸椎的生理弧度和病變節段的椎間高度；充分有效的植骨及植骨后的即刻穩定作用，最終獲得牢固的骨性融合，盡可能地短節段固定以最大限度地保留頸椎功能單位的作用。研究證實頸椎正常生理曲度的重要性，從生物力學的角度看，頸椎的前凸生理曲度是符合頸椎正常承載的最佳方式，任何原因引起的頸椎力線改變均會導致該節段的小關節突的應力分布改變和鄰近節段的應力異常，從而可能加速未手術節段，特別是鄰近節段的退變〔10〕。Oh等〔11〕進行ACDF和ACCF治療連續雙節段脊髓型頸椎病的比較時發現，ACCF組術后頸椎生理曲度減少是該組患者術后頸痛改善不明顯的原因。因此，恢復頸椎生理曲度對維持頸椎的遠期穩定性及恢復頸椎本身的生物力學環境有重要意義，生理曲度的維持或重建對防止鄰近節段乃至整個頸椎的進一步退變有積極作用。Park等〔12〕的研究結果發現，ACCF術后植骨下沉及頸椎生理曲度丟失主要發生于術后6 w以內，并且術后6 w融合節段尾端椎體終板持續下沉，但是植骨下沉與手術前后頸椎生理曲度變化無關。本研究中兩組術后均能明顯恢復頸椎生理曲度，術后隨訪2年時頸椎生理曲度Cobb角的丟失ACCF組較ACDF組明顯要多，可能與ACCF術后鈦籠植骨下沉、鋼板螺釘松脫有關，表明ACDF能更好地維持遠期頸椎生理弧度，為植骨融合提供穩定的局部力學環境。

頸前路減壓后自體骨植骨有良好的融合率，但在爬行替代過程中，由于植骨塊的強度降低，從而使融合節段的高度降低，導致鄰近節段的應力異常。因而，盡管自體植骨是骨融合的“黃金標準”，但從力學承載的角度看自體骨并非最佳材料。Swank等〔6〕比較了椎間盤切除植骨和椎體次全切柱狀植骨兩者的植骨融合率，結果表明單節段椎體次全切不融合率為10%，而連續雙節段椎間盤切除植骨不融合率為36%，其原因與后者增加了移植物-宿主接觸面有關〔13〕。Hilibrand等〔14〕報道了多節段脊髓型頸椎病患者行ACDF治療131例和行ACCF治療59例，前者不愈合率為34%而后者為7%，但是后者出現移植骨塊移位的發生率較前者明顯要高，移植骨塊移位往往需要再次手術翻修。隨著椎間融合器、鈦籠及頸椎前路鋼板等內固定的出現更進一步增加了植骨術后的穩定性，顯著提高了植骨融合率，目前研究結果表明單節段椎體次全切植骨融合鋼板內固定和連續雙節段椎間盤切除植骨融合鋼板內固定兩者有相同的植骨融合率，并且融合率達到了100%〔13～15〕。但是，有的學者在比較兩種手術治療多節段頸椎病時發現，ACCF組發生植入物相關的并發癥如鈦網移位、下沉和鋼板螺釘松動、脫出的發生率要明顯增高，并且鋼板螺釘松動、脫出往往發生于鋼板遠端，是由于ACCF組鋼板遠端只能提供2枚螺釘錨定，而ACDF組鋼板遠端有4枚螺釘錨定而減少了植入物相關并發癥的發生，因此有的學者提倡在治療多節段脊髓型頸椎病時兩種術式的混合使用〔7〕。本研究中ACDF組患者中無Cage下沉、位移及鋼板螺釘松動發生，植入物相關的并發癥發生率為0，ACCF組患者中有2例出現鈦籠下沉、位移，2例鋼板螺釘松動退釘，植入物相關的并發癥發生率為21.05%，兩組間比較并發癥的發生率差異有顯著性，由于植入物相關的并發癥并不引起吞咽困難、氣管食管瘺等任何臨床癥狀，不需要行植入物取出及再次手術翻修，這與術后隨訪2年兩組患者頸椎植骨融合區均獲得100%骨性融合有關。

文獻報道了〔11〕對于連續性雙節段脊髓型頸椎病，符合以下情況首選ACCF：①患者合并有發育性椎管狹窄；②椎體后緣合并有后縱韌帶骨化；③大塊椎間盤脫出于椎體后緣；④終板后緣大塊增生的骨贅。在本研究入選病例中，椎體后緣合并有后縱韌帶骨化或大塊椎間盤脫出于椎體后緣的頸椎病患者不包括在本研究中。排除以上所述的連續雙節段頸椎病患者，首選ACDF優勢在于更利于維持頸椎生理弧度，植入物相關的并發癥發生率低，為植骨融合提供穩定的局部力學環境。

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〔2015-07-15修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

王華仁(1978-)，男，碩士，主治醫師，主要從事退變性脊柱疾病的研究。

R681.55

A

1005-9202(2016)22-5668-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.080