統一規則和標準：我國醫療損害鑒定的問題與對策分析

劉利莎　于波爾

敘永縣人民法院，四川　瀘州　646400

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統一規則和標準：我國醫療損害鑒定的問題與對策分析

劉利莎于波爾

敘永縣人民法院，四川瀘州646400

近年來，醫療損害賠償糾紛數量急劇上升。然而因醫療損害糾紛案件的特殊性，審判實踐中的大多數法官往往都不具有判斷醫療過程中有無過錯以及診療行為與損害后果之間有沒有因果關系的能力，故此只能依靠醫療損害鑒定。這樣醫療損害鑒定就成了辦理醫療損害責任糾紛案件的關鍵證據，成為制約此類案件審判的瓶頸。本文就當前醫療損害鑒定存在的問題與對策做一些探討。

醫療鑒定；醫療事故鑒定；醫療過錯司法鑒定

一、當前醫療損害鑒定過程中存在的主要問題

《中華人民共和國侵權責任法》中規定了相應的醫療損害責任。統一要求適用醫療損害責任案由，并且統一了賠償標準，一般的人身損害賠償和醫療事故賠償并存的賠償模式便不再實行。但是《侵權責任法》實施的這幾年來，因為不具備與實體法相匹配的醫療損害鑒定規則，以至于醫療損害鑒定的程序和標準缺失，鑒定機構不一，醫療損害鑒定二元化等問題依然存在。

(一)醫療損害鑒定違反經濟訴訟原則

1.與程序法不符

一些案情簡單、事實清楚的醫療損害案件，完全可以通過直接行使審判權判定醫療機構承擔過錯責任。但實踐中往往都對醫療損害一概進行鑒定。不僅浪費司法資源，延長審理期限，而且違反經濟訴訟原則，甚者很有可能會使案件的不確定因素和審理過程的復雜性增加，進而使醫患雙方的矛盾更加。

2.與實體法不符

根據上位法高于下位法以及新法優于舊法原理，在《侵權責任法》實行之后《醫療事故處理條例》將不再具有法律適用效力。以往《醫療事故處理條例》所規定的醫療損害賠償糾紛必須經過醫學會的鑒定，只有鑒定構成了醫療事故才支持賠償的制度被《侵權責任法》確立的醫療損害責任賠償制度所代替；為了明確醫患雙方的責任和實踐中便于操作，立法機關對一些應進行舉證責任倒置的過錯推定情形進行了細化。在舉證責任倒置的情形下只要醫療機構的診療過程中出現了法定的過錯行為，而醫療機構又提不出相反證據證明其診療行為的合法性，就可直接認定醫療機構醫療過錯行為和該醫療過錯行為與損害后果的發生之間的因果關系，進而直接裁決醫療機構承擔相應的賠償責任，這種情況下就沒有必要進行鑒定了。

(二)醫學會的鑒定已顯滯后

1.鑒定資質存在問題

首先，各地的醫學會都是隸屬于當地的衛生行政部門，鑒定的專家庫又是由醫學會組織建立的，專家庫中的成員大部分都是來自于當地醫療機構，鑒定人員很難走出“本是同根生”的親情關系圈。其次，醫學會鑒定實行少數服從多數的表決制度，鑒定書上僅加蓋鑒定專用章，當事人無法查閱專家原始意見，鑒定的透明度極低。

在這樣的情形下，最高院在2003年下發了《關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》，進而開啟了醫療損害賠償和醫療損害鑒定的二元化機制。此后，為解決司法鑒定的多頭局面，立法機關積極探索司法鑒定體制改革，《關于司法鑒定管理問題的決定》的通過使得我國的司法鑒定管理進入了統一規范的管理階段。此后，我國各類司法鑒定活動都必須按照《決定》的要求進行。而現今醫學會的鑒定資質和其組織建立的專家庫依然保持其原有的模式，尚未沒有納入司法行政機關的統一管理中，顯然這已不具備合法鑒定資質。

2.鑒定的規則和標準存在問題

《醫療事故分級標準(試行)》和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》都是為了適應《醫療事故處理條例》而制定的，其內容、程序、規則和標準，都已明顯滯后，不能與《侵權責任法》相適應。其原有規則與標準不僅不能涵蓋《侵權責任法》所規定的醫療過錯認定范圍，更沒能反映出新修訂《侵權責任法》中關于“未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務”以及“過度醫療”的相關衡量標準。比如，原規則的賠償范圍只限于直接損害后果，不包括間接的損害后果。舉例：一位宮外孕的患者因為其下腹疼痛和伴有陰道出血于是到甲醫院去就診，甲醫院誤診為該患者是宮內孕的“先兆流產”問題，甲醫院只讓患者帶藥回家保胎。第五天后這位患者出現了妊娠輸卵管破裂大出血現象，乙醫院通過做手術切除了患者輸卵管保住了患者的生命。就證據上而言，甲、乙兩醫院的檢查報告和診斷結果完全相反，對甲醫院誤診的事實和該誤診事實與患者器官被切的損害后果之間的因果關系認定是沒有問題的。根據《侵權責任法》，甲醫院應該承擔誤診行為所造成的損失賠償責任。但由于切除輸卵管的手術是乙醫院做的，而不是甲醫院做的，也就是說甲醫院并沒有對患者造成直接的侵害，這種情形下醫學會的鑒定就會認定甲醫院的診療過失行為與乙醫院做手術的損害后果之間并不存在直接的因果關系，所以鑒定結論為甲醫院不承擔本案的賠償責任。這種鑒定結論是無法讓人接受和信服的，要立即停止才對。衛生部和部分法院在《侵權責任法》實施后仍采取由醫學會按照原有規則與標準鑒定的做法，是違背侵權責任法的。

(三)目前醫療過錯司法鑒定的不足

1.司法的鑒定人員資質有待提高

根據法律的規定，社會司法機構承擔醫療損害鑒定這是值得肯定的，但在實踐中，法醫類的司法鑒定人員隊伍中缺乏臨床醫學專業的人員，鑒定人員的專業水準和公信力受到質疑。

2.司法鑒定程序及標準有待完善

當前我國對工傷事故和交通事故的處理及傷殘等級鑒定都有相應的認定程序和國家標準。唯獨沒有制定統一的醫療損害鑒定規則及國家標準，只有參照交通事故的標準進行，這是迫切需要解決的。

二、醫療過錯司法鑒定和醫療事故技術鑒定的主要差別

人民法院在辦理醫療損害賠償損害責任賠償糾紛案件中，依自身的職權或應任何一方當事人的請求，委托具有相應鑒定資質的機構對患方所訴的醫療損害結果與醫方過錯行為有無因果關系等專門性的問題提供鑒定意見的活動叫做醫療過錯司法鑒定。醫療事故鑒定是指由醫學會組織有關臨床醫學專家或和法醫學專家組成的專家組，對涉及醫療事故行政處理的有關專門性問題提供鑒定意見的活動。醫療損害鑒定與醫療事故技術鑒定的主要區別如下：

(一)兩種鑒定的法律依據不同

《民事訴訟法》《司法鑒定程序通則(試行)》《司法鑒定機構登記管理辦法》《關于司法鑒定管理問題的決定》等以及各地的《國家司法鑒定人和司法鑒定機構名冊》是醫療過錯司法鑒定的主要法律依據。

2002年實施的《醫療事故處理條例》和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》等7個相配套衛生法規文件是醫療事故技術鑒定的主要法律依據，同時醫療事故技術鑒定還要參照現行有效的行業管理法律、法規、規章等。

(二)兩種鑒定的程序不同

鑒定機構和鑒定人員的不同：有資質的司法鑒定機構來完成醫療過錯的司法鑒定。兩名以上司法鑒定人進行同一個司法鑒定事項是由的鑒定。各級醫學會組織進行醫療事故技術鑒定。醫學會建立鑒定的專家庫，專家庫依據學科專業組名錄來設置學科專業組。

聽證程序上的不同：醫療過錯鑒定在聽證程序沒有強制性的規定，在實踐操作中通常效仿醫療事故技術鑒定的聽證程序，首先由醫患雙方在規定的時間的內分別陳述各自意見和理由，然后由醫學專家對雙方當事人進行提問，醫學專家在認為必要的時候也會對患者進行。醫療事故鑒定由鑒定組組長主持進行，首先由患方、醫療機構分別陳述各自的意見和理由，其次由鑒定組成員根據需要提問，接下來是雙方當事人退場，然后是鑒定組進行討論評議，最后的鑒定結論是根據合議的結果以半數以上專家鑒定組成員的一致意見形成。鑒定組成員都要在鑒定結論上簽名，對鑒定結論的不同意見也要注明。

(三)兩者的法庭質證不同

不服鑒定司法鑒定結論一方當事人可以申請鑒定人到庭接受質詢，人民法院依法傳喚鑒定人到庭。而醫療事故技術鑒定結論作為證據在法庭質證時，雙方當事人不能申請人民法院傳喚鑒定專家到庭接受質詢。

因醫療損害鑒定結論在醫療損害賠償責任糾紛案件的處理中具有十分重要的作用，醫患需要了解這兩種鑒定的主要區別，這樣才能并根據實際案情作出相對有利的選擇，以達到趨利避害的效果。

三、解決當前醫療損害鑒定問題的對策

實體法的執行依賴于程序法的完善。筆者認為要解決上述問題，有必要由司法部牽頭，并會同衛生部和有關部門抓緊制定出統一的醫療損害鑒定規則及標準。

(一)制定《醫療損害鑒定程序通則》

以統一規范醫療損害鑒定程序、鑒定規則和鑒定人準入門檻，配備專業的多學科、高素質的鑒定人名冊。

(二)制定《醫療損害傷殘等級評定標準》

以反映醫療損害所致的人體損傷特點和功能狀態，統一適用定殘等級與標準。

(三)制定《當前醫療技術條件診療標準規范》

《侵權責任法》第五十七條針對醫療損害賠償做出了“未盡與當時的醫療水平相應的診療義務”的新規定。是對《醫療事故處理條例》第三十三條第三項“在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫療事故的一個反向規定。但在什么情況下屬于未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，目前尚是一個空白。因此有必要制定在一般正常醫療條件下、一般醫護人員都能夠和應當注意到的診療準則或者診療規范，以便衡量判斷醫務人員是否盡到了注意義務。

(四)制定《“不必要的檢查”認定標準》

“不必要的檢查”就是社會上普遍關注的“過度檢查”，《侵權責任法》第六十三條對此做出了“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查”的禁止性規定，但什么是過度的檢查，也有必要制定相應的認定標準。

只有完善上述配套規則與標準，才能做到鑒定有據，提高醫療損害鑒定的專業水準和鑒定結論的公信力，減少公眾質疑，平衡醫患雙方利益，構建和諧的醫患關系，確保司法審判的公平公正。

[1]李平龍，肖鵬.我國醫療損害鑒定制度研究述評[J].證據科學，2013.

[2]吳松.論我國醫療損害鑒定制度的沖突與解決[D].華東政法大學，2015.

[3]張然之.論我國醫療損害鑒定制度的完善[D].揚州大學，2014.

D923；D922.16

A

2095-4379-(2016)25-0117-02

劉利莎(1989-)，女，漢族，四川古藺人，本科，敘永縣人民法院，助理審判員，研究方向：訴訟法方向。