不同病證穴位貼敷療效的影響因素探究

徐洪潔

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

不同病證穴位貼敷療效的影響因素探究

徐洪潔

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

穴位貼敷療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，在防治慢性反復發(fā)作性疾病中具有獨特的優(yōu)勢。故以貼敷流程為基本線索，梳理在操作過程中可能出現(xiàn)的影響因素，總結出辨證方法及思維模式、體質因素、時間因素、穴位刺激等重點影響療效因素，以期幫助臨床全面把握、控制相關影響因素，進而提高穴位貼敷療法的療效。

穴位敷貼;療效;因素

穴位貼敷療法是指基于中醫(yī)學經(jīng)絡理論，利用現(xiàn)代醫(yī)學經(jīng)皮治療系統(tǒng)，根據(jù)病證不同，將膏藥或用各種液體調和藥末而成的糊狀制劑，貼敷于一定的穴位或患部，通過藥物、腧穴及經(jīng)絡的作用，達到預防或治療目的的一種獨特的中醫(yī)外治療法。其制作通常根據(jù)病證的不同選用相應的中藥，或加入水、醋、蛋清、酒、姜汁、蜂蜜、植物油、藥液甚至唾液等介質調和成糊狀;或撒于中藥湯劑熬成的膏藥上，或直接用凝固狀油脂(如凡士林等)、米飯、棗泥、米醋等制成軟膏、藥餅、藥丸，直接貼敷于皮膚一定穴位或患處。穴位貼敷療法的作用機理較為復雜，目前認為其可能的機理主要通過藥物對穴位的刺激與調節(jié)作用、藥物吸收后的藥效作用和綜合疊加作用而發(fā)揮療效。由于其具有避免肝臟首過效應、不受胃腸消化酶破壞、血藥濃度維持持久等藥理代謝特點，決定其低毒副作用、高生物利用度、給藥次數(shù)少、臨床療效高的治療優(yōu)勢，故目前廣泛應用于各類病證的治療及預防其收效甚好。有研究表明［1］，近60年來穴位貼敷療法應用的優(yōu)勢病種主要包括內科(哮喘、咳嗽、腹痛、面癱、便秘)、兒科(小兒咳嗽、小兒泄瀉)、外科(腰腿痛)、五官科(鼻淵)、婦科(痛經(jīng))等，其中皮膚科疾病治愈率最高，外科、婦科、兒科、內科、五官科有效率均在90%以上。

由于穴位貼敷療法輔料及藥物制作考究、操作步驟復雜，加之貼敷對象、時間選擇、外界環(huán)境等影響因素眾多，稍加不慎則對臨床療效造成巨大影響，嚴重制約其臨床應用，且目前對于穴位貼敷療法療效影響因素研究相對缺少［2］。因而筆者將以貼敷流程為基本線索，梳理在操作過程中可能出現(xiàn)的影響因素，以期幫助研究人員全面把握、控制相關影響因素，進而提高穴位貼敷療法療效，并促進其進一步的推廣應用。

1 辨證方法及思維模式

辨證方法與思維模式直接決定貼敷的穴位組合和用藥配伍(劑量、組成)，在疾病預防、治療中起到?jīng)Q定性作用，也是影響臨床療效的最根本因素。孟憲鵬等［3］通過1000例患者臨床試驗發(fā)現(xiàn)，證型不同、藥物不同、療效差異顯著，也說明辨證分型治療能夠明顯提高臨床療效。

中醫(yī)辨證方法體系主要包括八綱、氣血津液、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦等。根據(jù)疾病的特點、治療方法、治療途徑的不同，所選用辨證方法理應有異。目前針對貼敷療法的辨證論治方法研究尚無公論。但就一般的中醫(yī)藥物內服治療來說，貼敷療法作為外治法的典型，加之其穴藥并舉的復雜治療因素，其辨證論治體系應與前者不盡相同。當前開展的相關穴位貼敷臨床治療研究中主要的辨證方法包括以下幾種:一是單純辨病(即同病則同穴同藥，目前較多)。如尹麗麗等［4］用貼敷療法治療單純性肥胖;李麗萍等［5］用穴位貼敷防治小兒支氣管哮喘;二是辨證論治(同病同證則同穴同藥)。如余瑩等［6］以潰結寧膏穴位貼敷治療脾腎陽虛型潰瘍性結腸炎;三是辨癥論治(同癥同穴同藥)。如梁雪芳［7］、劉艷茹［8］分別用其治療婦產(chǎn)科術后咳嗽、惡心、嘔吐癥狀以及癌痛。由于臨床療效研究特點限制，其具體辨證擇藥選穴的過程體現(xiàn)較為模糊，但從臨床治療來說，辨證施治過程準確與否對療效影響巨大，單純辨病或辨證往往不能完全滿足治療需求。

從根本目的來說，貼敷療法的辨證應積極指向對穴位及貼敷內容2種治療因素(此外還包括刺激強度等)的選擇。其中辨證選穴與目前研究較多的針灸具有較強聯(lián)系，辨證擇方與中醫(yī)內科思路極為類似，但針灸辨證論治又與中藥療法的內科辨證論治有著明顯差別［9］，因而如何融合2種甚至以上辨證(針灸辨證、內科辨證)方法，或另辟蹊徑找到適合其特點的辨證方法成為亟需思考的重要問題。文碧玲［11］等通過對穴位貼敷療法處方分析總結認為，目前雖然研究者從辨證分型、辨病或對癥、多穴組等不同角度進行了觀察研究，但仍然缺乏不同穴組之間大樣本的臨床隨機對照試驗，導致選穴處方缺乏客觀證據(jù)。基于貼敷療法本身特點及應用的優(yōu)勢疾病，筆者認為貼敷療法應謹遵辨證論治原則，在貼敷療法的發(fā)展過程中應逐漸形成理、法、方、穴、藥、術環(huán)環(huán)相扣的辨證論治思維模式，以經(jīng)絡辨證為主體，臟腑辨證為重點，八綱辨證為指導，并根據(jù)病證不同適當結合部位辨證，進而因證選方、依經(jīng)擇穴、以方統(tǒng)藥及佐以專術。

2 體質因素

體質即人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合、相對穩(wěn)定的固有特質，是人類在生長發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應的人體個性特征［12］。作為證的“前體”，對各種病理因素具有相對穩(wěn)定的傾向性，其偏頗往往決定邪氣“從化”進而形成某種病證。隨著中醫(yī)未病先防、既病防變(治未病)思想的廣泛傳播，人們不斷重視對于病證出現(xiàn)前或疾病緩解期的調護，即在亞健康狀態(tài)或穩(wěn)定期狀態(tài)下對體質偏頗的糾正，故在貼敷的預防及穩(wěn)定期治療過程中要詳辨患者體質，避犯寒者得寒、熱者得熱、虛虛實實之戒。婁必丹［13］等對比氣虛質、氣郁質、陽虛質和痰濕質4種體質人群同方、同穴、同時貼敷療效發(fā)現(xiàn)，氣虛質、陽虛質、氣郁質療效明顯優(yōu)于痰濕質。秦黎虹［14］等觀察貼敷對氣虛質、特稟質哮喘患者的影響，結果顯示氣虛質組療效優(yōu)于特稟質組，可見體質在對病理因素具有傾向性的同時，對治療處理措施也具有一定的偏頗性，因此對體質判斷的準確與否直接決定療效的可靠性。

3 貼敷時間因素

中醫(yī)整體觀認為，人與自然環(huán)境是統(tǒng)一整體，《素問·生氣通天論》提出:“天地之間，六合之內，其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣?！弊匀唤缬形暹\六氣、四時季節(jié)氣候的變化，人體之五臟六腑、氣血陰陽也隨之產(chǎn)生相應的變化，影響著人們的生理與病理。故在《素問·金匱真言論》中提出:“東風生于春，病在肝，俞在頸項;南風生于夏，病在心……中央為土，病在脾，俞在脊。”中醫(yī)學治療思想正是基于人與自然的和諧一體觀，四時氣候更迭變化與人體內部的陰陽升降、氣血循行皆有著千絲萬縷的內在聯(lián)系?！鹅`樞·邪客》中提出:“此人與天地相應者也”，因而古代醫(yī)家提出“因時制宜”的治療原則，提示后輩若能按照季節(jié)規(guī)律、時間節(jié)律進行適當治療，可收事半功倍之良效。

3.1 貼敷治療時機

中醫(yī)學對于貼敷時機的關注最早可追溯至清代醫(yī)家張璐所著《張氏醫(yī)通》:“喘。冷哮灸肺俞、膏肓、天突有未有不應。夏月三伏中用白芥子涂法往往獲效。方用白芥子凈末一兩、延胡索一兩，甘遂、細辛各半兩，共為細末入麝香半錢，杵勻，姜汁調涂肺俞、膏肓、百勞等穴，涂后麻冒疼痛，切勿便去，候三柱香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次病根去矣。”即在三伏(庚日屬肺與大腸)陽氣盛旺之時，寓藥于疏松之腠理，使藥性深達臟腑，治療哮喘一類疾病。“三九”是指冬至后的第3個“九天”，即冬至后的第19天到第27天。三九之時天氣最寒，人體斂藏，但由于患者陽氣虛弱，在內奉生者甚少，臟腑虛弱，無力抗邪，衛(wèi)外不固，因而極易感受風寒邪氣。三九貼敷作為三伏貼敷的一種補充，是“冬病冬治”的具體體現(xiàn)。選取辛散溫通的藥物以氣相應，以味相感。辛散導引營衛(wèi)之氣，鼓動絡脈氣血，暢通絡脈之瘀滯;溫熱驅散體內寒邪，振奮臟腑正氣，充盈絡脈之氣血［15］。目前一般認為，伏九貼敷對于大部分慢性疾病(哮喘、肺炎、COPD、老年泄瀉、強直性脊柱炎等)的貼敷療效均較好，其中對于呼吸系統(tǒng)疾病病證的貼敷時機驗證研究開展得最多。如楊淑荃［16］等比較不同季節(jié)貼敷治療 COPD臨床療效發(fā)現(xiàn)，伏九貼敷療效明顯優(yōu)于其他。王春蘭［17］于三伏天貼藥治療過敏性鼻炎療效顯著。此外也有觀點認為，風濕類疾病宜于春分、秋分貼敷，支氣管哮喘于夏至治療較佳［18］，尤其于11∶00～17∶00貼敷對于陽虛性心絞痛療效更好［19］。

3.2 單次治療時間

在臨床上貼敷時間過短、藥效不能充分發(fā)揮，臨床療效不良;時間過長則皮膚刺激作用大、不良反應多、依從性差，因而對貼敷起效、作用時間的深入研究，能夠有效提高貼敷療法的療效及依從性，減少不良反應。鄭蓉［20］等對比觀察4、6、8、10 h貼敷治療原發(fā)性高血壓的臨床療效發(fā)現(xiàn)，4 h組基本無治療效果，而6、8、10 h均有療效且各組無明顯差異，因此6 h為貼敷治療高血壓的最適時間。張盼奎［21］等比較＜6 h、6～8 h、8～12 h、＞12 h組貼敷治療COPD臨床療效發(fā)現(xiàn)，8～12 h能夠最大程度地減少COPD穩(wěn)定期患者急性加重次數(shù)，為最佳貼敷時間。黃為陽［22］等發(fā)現(xiàn)，10～12 h為溫陽止痛散貼敷治療帶狀皰疹神經(jīng)痛止痛療效的最佳作用時間。

3.3 治療療程

針對貼敷療法的療程與療效關系，目前一般認為隨著療程延長、藥物作用效果累積，療效與療程成正態(tài)相關。周小紅［23］等隨訪580例支氣管哮喘天灸患者發(fā)現(xiàn)，3年內有效率呈逐漸上升趨勢?；酐慃悾?4］等觀察小兒反復呼吸道感染連續(xù)3年療效，發(fā)現(xiàn)患兒體內 sIgA含量持續(xù)穩(wěn)定上升，雖時間延長，但其提高患兒免疫力作用逐漸加強，提示臨床貼敷治療中應注意患者隨訪，將貼敷療程維持在3年以上為好。

3.4 治療間隔時間

治療間隔時間作為針灸治療時相研究的一種，相關研究較少。袁保豐［25］等比較120例患者三伏(30 d)貼敷的頻次發(fā)現(xiàn)，每隔3 d治療1次(共10次)者較10 d治療1次(共3次)者療效更好。筆者認為，該結果可能與同一時間段內藥物作用累積增多、效能增加有關。

4 貼敷治療刺激強度

穴位貼敷療法的基本作用機理來自于其對于局部腧穴的刺激作用，進而發(fā)揮穴位-經(jīng)絡作用，因而把握刺激強度對于貼敷療效具有重要意義。貼敷治療對于局部的刺激主要包含兩方面:一是對皮膚的刺激作用(發(fā)泡作用)，二是對穴位的刺激作用。目前，學術界對于貼敷過程中是否應加強皮膚刺激、促進發(fā)泡作用莫衷一是。林忠嗣［26］等隨訪貼敷患者發(fā)現(xiàn)，貼敷后發(fā)泡患者較無發(fā)泡者療效明顯。而楊君軍［27］等觀察三伏天貼敷麻黃、細辛、甘遂、延胡索、生白芥子的臨床療效后認為，有無發(fā)泡對于療效無顯著性影響。

就患者舒適度而言，在治療過程中應盡量避免過強皮膚刺激的同時，應加強藥物對局部腧穴位的刺激。在實際過程中，2種刺激的主要來源均為各種具有“透皮”作用的藥物，如燒酒、白芥子、生姜、冰片、肉桂、薄荷腦、杜香、桉葉油、半夏、斑蝥、川烏、花椒、附片等，故如何在治療過程中對透皮藥物進行適當炮制處理、去性(皮膚刺激性)存用(透皮達穴)，充分利用現(xiàn)代生物科技對中藥有效成分提取、吸收，借鑒先進西藥藥物透皮技術的研究成果，改進貼敷藥物制作工藝，開發(fā)副作用低、吸收度好的皮外給藥制劑，成為當前貼敷療效藥理研究的重要課題。宣麗華［28］等通過觀察具有不同刺激強度的 3組含有不同透皮藥物的貼敷組對于支氣管哮喘的防治療效發(fā)現(xiàn)，使用生白芥子與生甘遂的貼敷1、2組較使用炒品者療效明顯突出，且以生姜汁調和、加入冰片、凡士林的1組與2組療效相近的同時減少皮膚刺激作用。

5 其他因素

除上述重要因素外，秦慷［29］等發(fā)現(xiàn)局部皮溫升高有助于提高貼敷的臨床療效。李軍［30］等發(fā)現(xiàn)，患者年齡、病程、合并癥在一定程度上影響療效。

整體觀與辨證論治作為中醫(yī)基礎理論的兩大特點，始終貫穿于中醫(yī)對于疾病認識與治療中，中醫(yī)診治因人因時因地而宜也正是體現(xiàn)其該特點，因此季節(jié)氣候、人的體質差異、穴位和藥物的選擇等因素都會對穴位貼敷療法的效果產(chǎn)生重要影響。作為中醫(yī)的一種特色療法廣泛應用于臨床，由于影響因素較多，且貼敷療法研究現(xiàn)狀總體上呈現(xiàn)“應用多而研究少”的現(xiàn)狀，即療效評價研究大量開展，而在制藥工藝、影響因素分析、藥理作用和代謝機制方面研究較前者明顯不足，這對于貼敷療法的遠期推廣應用形成巨大阻礙，因而在臨床操作過程中，應不斷關注、完善其治療內容，充分考慮其療效影響因素，建立合理的貼敷療法療效評價體系，規(guī)范療效評價標準和對貼敷療法進行規(guī)范化、標準化研究，有利于貼敷療法的廣泛開展，為中醫(yī)藥治療手段走出國門奠定基礎。

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Study on the Influencing Factors of Therapeutic Effect of Acupoint Application Therapy with Different Diseases

XU Hong-jie
(The Hospital Affiliated to Liaoning University of TCM，Sheyang 110032，China)

Acupoint application therapy as the traditional therapy of traditional Chinese medicine，h as a unique advantage in the prevention and treatment of chronic recurrent disease.Based on the application process as the basic clue，combing possible influencing factors in the process of operation，summed up the key influencing factor of curative effect，such as the syndrome differentiation method and thinking mode，constitution factor，time factor and acupoint stimulation，etc，in order to help clinical comprehensive grasp and control related influencing factors，and further improve the curative effect of acupoint application therapy.

acupoint application therapy;curative effect;factor

R244.9

:A

:1006-3250(2016)07-0965-03

2015-11-14