曹洪欣應用當歸拈痛湯經驗*

宗文靜，劉寨華，申曉偉，曹洪欣

(1.首都醫科大學中醫藥學院，北京 100700;2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700; 3.中國中醫藥科技交流中心，北京 100700;4.國家中醫藥管理局科技司，北京 100700)

【臨證驗案】

曹洪欣應用當歸拈痛湯經驗*

宗文靜1，劉寨華2，申曉偉3，曹洪欣4△

(1.首都醫科大學中醫藥學院，北京 100700;2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700; 3.中國中醫藥科技交流中心，北京 100700;4.國家中醫藥管理局科技司，北京 100700)

當歸拈痛湯出自張元素的《醫學啟源》，是治療風濕熱痹及濕熱腳氣的常用方劑，具有正邪兼顧、氣血并調、內外同治、上下分消的功效。導師曹洪欣教授運用該方加減化裁，重視總結病證特點和方藥特點，其見解獨到，靈活應用，常收平中見奇之效。臨床應用不拘泥于原方主治病證，用該方治療某些難治性皮膚病與風濕免疫性疾病取得良好療效。故在分析當歸拈痛湯方藥特點的基礎上，結合導師臨床驗案詳細介紹了應用當歸拈痛湯治療濕疹及經前身痛的經驗，以饗同道。

當歸拈痛湯;驗案;曹洪欣

當歸拈痛湯首載于張元素《醫學啟源》，書中指出:“下之二方，非治病而設，此乃教人比證立方之道，容易通曉也。［1］”此處“下之二方”即指當歸拈痛湯和天麻半夏湯，可見張元素原意是以當歸拈痛湯為例示后人制方之道。本方藥味雖多，然而制方嚴謹，兼顧全面。清代醫家張璐在《張氏醫通》中贊該方為“濕熱疼腫之圣方”，后世醫家將該方廣泛應用于風濕熱痹及濕熱腳氣初起的治療。

導師曹洪欣教授從事中醫診療工作30余載，善用經方名方，學驗俱豐。臨床重視辨病辨證相結合，特別強調依據某種(類)疾病病變特點，總結病證演變規律，從而總結歸納治療要點。在此基礎上，再根據患者的具體情況，結合季節氣候、生態環境等因素，靈活辨證論治，以經方、名方加減化裁。如此知常達變、常變結合的診療思路常常收到良好的臨床療效。他應用當歸拈痛湯，重視總結病證特點和方藥特點，其見解獨到，靈活應用，常收平中見奇之效。

1 方藥分析

1.1 理法相應，以風勝濕

張元素及其弟子李東垣所制諸方中多含有風藥，取其散風、勝濕、升陽、引經之功。當歸拈痛湯中，張氏亦用羌活、防風、升麻和葛根4味風藥，其主要作用為勝濕。風藥開泄善行，淺則能達表皮，深則能入經脈，確為除濕之佳品。方中還應用了不同的祛濕藥物。原書自注:“濕淫于內，治以苦溫”［1］，此處味“苦”之品即指蒼術、苦參、黃芩等藥物，取其健脾燥濕之功;“治濕不利小便，非其治也”，故方中應用豬苓、澤瀉淡滲利濕［2］。此外，方中還選用茵陳等藥物芳香化濕，如此多種途徑結合濕邪自化。

清代著名溫病學家葉天士在總結溫邪夾濕的治療時提出“或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”［3］。這種分消濕熱邪氣的方法在本方中體現得十分鮮明，只是葉氏所論病證濕邪尚輕，本證濕邪較重，影響血分，故將多種祛濕方法聯合應用。

曹洪欣認為，當歸拈痛湯處方藥味雖然繁多，但不駁雜，全方用藥緊緊圍繞濕熱這一病機。濕邪本身就有黏膩的特性，與熱邪相合后更是“如油和面”，纏綿難愈，膠著難解。而濕熱內蘊影響脾的運化功能，使濕邪內生;濕熱之邪留戀日久，必然會傷陰耗液;濕熱邪氣進一步深入，浸淫血分，阻滯血行，不通則痛。濕性重濁，流于下焦則成濕熱痹癥及腳氣諸證。

在運用本方時，他極其重視風藥的應用。在臨床加減中，本方所用的4味風藥多用到3味以上。曹洪欣認為濕邪阻滯經脈血肉之間，風藥善于搜剔，此間濕邪非風藥不能達也;濕邪易于下溜，風藥除能祛風燥濕之外，還可助陽化氣、運化水濕。此外，根據濕邪位置，對風藥的應用也有裁度和選擇，如上焦濕重則加秦艽，下焦濕重常加獨活。

由于本證病機較為復雜，濕熱、脾虛、瘀血、陰虛四者并存，而這四者又互相牽制，清熱燥濕則易耗陰動血，養陰活血又有助濕生熱之弊，所以這四者關系的協調是本方的另一特色。人參、白術健脾益氣，當歸養血活血，又能防諸風藥耗血傷陰。而本方名為當歸拈痛湯，意即突出當歸養血和營，又能引諸藥入于血分，去濕熱所致的瘀滯，取內散外達、養血潤燥之意，正如汪昂在《醫方集解·利濕之劑》中所云:“血壅不流則為通，當歸辛溫以散之。［4］”曹洪欣對于祛風、滲濕、健脾、養血等相互牽掣的關系，恒以當歸為君，養血潤燥，亦為反佐。根據患者脈證合理配比祛風、滲濕、健脾等藥物劑量，以達祛邪不傷正的目的。

1.2 病證結合，靈活加減

曹洪欣認為多種痹癥和皮膚疾病病機都與濕熱相關，如系統性紅斑狼瘡、風濕性關節炎、痛風、天皰瘡以及濕疹等頑疾。在病證認識上，以濕疹為例，其發病以皮膚瘙癢、灼熱為多見，認為其病機多為稟賦不足、飲食失節、脾失健運，導致濕熱內生，又兼外受風邪，風濕熱邪浸淫肌膚所致，符合本方病機，故治療時常以本方為主加減應用。在治療上根據不同情況進行加減，如在治療皮膚疾病時，濕邪較重則需加重祛風除濕、淡滲利濕以及苦寒燥濕之品，如羌活、土茯苓、苦參、白鮮皮、地膚子等;若患者瘙癢嚴重甚則不能入寐則加入生龍骨、生牡蠣等重鎮安神。在治療痹癥時，表現為上肢疼痛為主者常加雞血藤、桑枝、桂枝、姜黃、秦艽等藥，而下肢癥狀較明顯者酌加獨活、萆薢、地龍、穿山龍、威靈仙、青風藤等。

2 典型病案

2.1 濕疹

案1:患者歐陽某，男，43歲，2013年11月3日初診:四肢斑片狀丘疹伴瘙癢反復發作2年余，每于夏季加重。在某西醫院診斷為濕疹，治療1年余效果不顯，求診于中醫。癥見患者手臂及下肢有成片局限性斑塊，局部皮膚浸潤肥厚，表面粗糙呈暗紅色，瘙癢劇烈，夜間為甚。伴大便黏滯不爽，舌紅稍紫，苔黃微膩，脈沉滑。辨證屬風濕相搏、濕熱內蘊，治以清熱利濕、祛風止癢。方用當歸拈痛湯加味:當歸15 g，羌活15 g，防風10 g，升麻10 g，澤瀉15 g，茵陳20 g，黃芩15 g，炒白術15 g，蒼術10 g，苦參10 g，蛇床子10 g，地膚子15 g，生龍骨30 g，甘草10 g，水煎服每日1劑，分3次服。2013年11月24日二診:服上方21劑后未見新生皮損，其他癥狀減輕，舌暗紅，苔黃白微膩，脈滑。守方加減調治1月余，局部皮損與瘙癢基本消失而痊愈。

按:此案是反復發作的濕疹，而非濕熱之邪痹阻經絡之痹癥，與原書的主治并不相同。但本證為濕熱之邪郁于肌表，且病程較久，波及血分，與當歸拈痛湯證的病機似有相同之處，故導師應用本方化裁當屬典型的“異病同治”。患者四肢濕疹反復發作，夏季加重，手臂、下肢陳舊性局限斑塊，色暗紅、瘙癢，提示濕熱內蘊，外受風邪，風濕熱邪郁于肌表，濕熱下注;瘙癢晝輕夜重，為風濕熱邪浸于血分;舌紅稍紫為熱邪熾盛;大便黏滯不爽，苔黃微膩，脈沉滑為濕熱內蘊;辨證屬濕熱相搏、外受風邪，故治以當歸拈痛湯加減，去知母以防苦寒之性太過傷脾胃，加蛇床子、地膚子以清熱燥濕止癢。生龍骨以收濕氣，安神止癢。《本草綱目》載其能“益腎鎮驚，止陰瘧，收濕氣，脫肛，生肌斂瘡”［5］。服藥后諸癥明顯好轉，后守方調理2月余，濕疹未作，諸癥漸愈。

2.2 經前身痛

案2:患者史某，女，43歲，2008年12月21日診:反復經前身痛8年余。患者自述經前腋下瘙癢灼熱如蟲行，伴周身灼熱疼痛，以腰背為甚。大便偏干、尿道灼熱，小便黃少，舌淡紅，苔白，脈滑。辨證屬濕熱浸淫、血室受煿，治以清利濕熱、養血透邪。處以當歸拈痛湯加減:當歸20 g，羌活15 g，防風10 g，升麻10 g，澤瀉20 g，茵陳20 g，黃芩15 g，葛根15 g，蒼術10 g，苦參15 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，生龍骨30 g，生牡蠣 30 g，甘草10 g。水煎服每日 1劑，分3次服。2009年1月4日診:服上方14劑后，周身皮膚灼熱疼痛感明顯減輕，仍有身熱不揚、大便干、尿道灼熱等癥狀，繼續守方加減2月余，經前身痛等癥狀消失。

按:經前身痛反復發作，一般辨證為熱入血室，方用小柴胡湯，然而本案患者經前身痛8年余，久治不愈，導師也曾用小柴胡湯、蒿芩清膽湯加減治療，雖取小效仍未得愈。詳審此案患者，經前周身灼熱身痛、尿道灼熱、小便黃少，一派熱入血室之象，然其舌淡紅苔白、脈滑，并沒有明顯的血室受煿之象，脈證不符，故推測其熱象受其他邪氣所掩，以當歸拈痛湯祛濕熱、除痹痛、養血活絡試探性治療，原方去白術以防溫燥性太過以傷津液，加白鮮皮、地膚子清熱燥濕，祛風止癢;生龍骨、生牡蠣鎮驚安神，平肝息風，潛鎮止癢。藥后周身皮膚灼熱疼痛明顯減輕，而轉為身熱不揚，說明用當歸拈痛湯恰合病機，證屬濕熱浸淫血脈。再守方加減治療2月余，諸癥漸消而愈。

3 結語

當歸拈痛湯經過千余年的發展，歷代醫家的廣泛應用擴寬了其適用范圍。本方正邪兼顧、氣血并調、內外同治、上下分消，去濕熱、止痹痛、活血養血，臨床應用應根據病證特點，不拘泥于其原方主治，辨證識機，合理應用，常常能收到滿意療效。

［1］張元素.醫學啟源［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:17.

［2］安莉萍，辛小紅，程鵬.當歸拈痛湯臨床應用概況［J］.中華中醫藥雜志，2011，26(8):1798-1800.

［2］黃英志.葉天士醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，2009:341.

［3］項長生.汪昂醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，2012: 233.

［4］李時珍.本草綱目［M］.長春:吉林大學出版社，2009:81.

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:1006-3250(2016)07-0986-02

2016-02-13

北京市支持中央高校共建項目(B-1102)-北京市重點學科—中醫基礎理論

宗文靜(1987-)，女，山東人，講師，從事中醫基礎理論研究與臨床研究。

△通訊作者:曹洪欣(1958-)，男，教授，醫學博士，博士研究生導師，中國中醫科學院首席研究員，從事中醫藥治療心血管病、中醫理論傳承與創新研究和中醫藥發展戰略等方面的臨床與研究，E-mail:caohxin@mail.cintcm.ac.cn。