腰椎關節突關節源性腰痛診療的研究進展

張家立，王東洋，伍 亮，張洪安

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腰椎關節突關節源性腰痛診療的研究進展

張家立，王東洋，伍 亮，張洪安

【摘要】由于腰椎關節突關節病變引起下腰痛的發病率逐年呈上升趨勢，但其發病機制尚缺乏深入研究，無明確的定論。治療方法多種多樣，主要采用非手術治療、介入治療、手術治療等，目前無統一的治療標準。本文就國內外文獻對腰椎關節突關節源性腰痛診斷和治療的研究進展進行綜述,以期今后能夠制定高效、合理的診療方案，為臨床醫生提供診療依據。

腰痛是最常見的臨床癥狀之一，其就診率僅次于上呼吸道感染，占整個門診量的2%，隨著人口老齡化的發展，其發病率呈上升趨勢[1]。近年來，慢性腰痛的發病率增加到10.2%。其中，由于腰椎關節突關節引起的腰痛稱為腰椎關節突關節源性腰痛(lumbar zygapophysial joint pain)，占慢性腰痛的15%～40%[2]。目前，對于腰椎關節突關節源性腰痛的發病機制尚缺乏深入研究，也無明確定論，主要采用非手術治療、介入治療、手術治療等方法，但尚無統一治療標準。本文就國內外文獻對腰椎關節突關節源性腰痛診療的研究進展做一綜述。

1歷史背景

1911年，Goldthwait[3]首次提出了腰椎關節突關節的病變可能是腰痛的潛在來源之一。1933年，Ghormley[4]提出了由腰椎關節突關節引起的腰痛，稱為小關節綜合征(facet syndrome)。1963年，Hirsch等[5]在腰椎關節突關節部位注射高滲氯化鈉注射液，從而誘發了腰痛。Mooney等[6]于1976年、McCall等[7]于1979年在透視下對正常志愿者的腰椎關節突關節注射高滲氯化鈉注射液，從而誘發了腰痛。1997年,Fukui等[8]證明了腰椎關節突關節和腰脊神經后內側支可以誘發腰痛及下肢牽扯痛。Mooney等[6]首次報道了在腰椎關節突關節注射局部麻醉藥物能夠緩解患者的腰痛。

2腰椎關節突關節源性腰痛的診斷

對于腰椎關節突關節源性腰痛，Lippitt[9]、Moran等[10]總結概括了其臨床特點：(1)慢性鈍性腰痛，并可以向臀部、大腿部放射，但大多數不會超過膝關節；(2)腰部晨起僵硬，休息時加重，活動后緩解；(3)后伸、扭轉腰部時加重，前屈減輕；(4)無皮膚感覺異常表現。腰椎關節突關節源性腰痛的體征：(1)腰椎旁局限性壓痛，無叩痛；(2)無下肢神經損傷癥狀；(3)直腿抬高試驗 (±)，但加強試驗 (﹣)。國內學者認為,其臨床癥狀為：(1)慢性腰痛，鈍痛，活動后加重；(2)下肢放射性疼痛，但是放射范圍并非完全是神經根分布的范圍；(3)腰椎關節突關節處壓痛[11]。Revel等[12]通過臨床研究總結了本病的特點為：(1)老年患者(>65歲)；(2)打噴嚏、咳嗽時腰痛無加??；(3)腰椎過伸時疼痛無加??；(4)彎腰時疼痛無加??；(5)腰椎后伸，扭轉腰部時疼痛無加重；(6)平躺時疼痛顯著緩解。腰椎關節突關節源性腰痛影像學檢查[13]：CT比X線片能夠更好地顯示腰椎關節突關節的退變，發現關節突增生，關節突邊緣形成骨贅，關節腔內真空征，椎間孔變窄，關節間隙變窄，<2～4 mm，雙側腰椎關節突關節不對稱，骨性關節炎病變，關節突關節囊鈣化，關節突關節半脫位。MRI能夠顯示早期腰椎關節突關節腔積液、關節突關節軟骨及滑膜囊退變等，但以上臨床癥狀沒有特異性。Bogduk[14]經過系統研究分析發現，目前對于腰椎關節突關節源性腰痛唯一被證實的有效診斷方法是脊神經后內側支封閉術(MBB)。方法是用兩種不同t1/2的局部麻醉藥先后間隔1周2次進行局部封閉注射。第1次是篩選，用短效局部麻醉藥例如利多卡因在脊神經后內側支附近進行浸潤麻醉，局部麻醉藥的持續時間與患者疼痛緩解時間一致。間隔1周后，進行第2次診斷性注射，用不同t1/2的長效局部麻醉藥例如布比卡因。然后用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評估，疼痛緩解達到80%以上為陽性判定標準。

3腰椎關節突關節源性腰痛的治療

3.1保守治療

3.1.1物理治療物理治療包括紅外線、激光、熱療等方法，能減輕無菌性炎癥，解痙止痛，促進局部組織微循環，緩解疼痛，達到治療目的。

3.1.2西藥治療非甾體類抗炎藥能夠減少前列腺素的形成，減輕炎性反應，具有抗炎、鎮痛的作用。所以可以采用非甾體類抗炎藥治療腰椎關節突關節源性腰痛。

氨基葡萄糖類藥物：氨基葡萄糖存在于正常關節軟骨中，能夠促進軟骨中膠原蛋白的合成，保持軟骨的正常結構，促進合成蛋白多糖，增強軟骨自我修復能力，還可以抑制蛋白多糖降解，修復受損軟骨，減輕軟骨破壞，從而緩解疼痛，減緩關節突關節退變過程。硫酸軟骨素具有親軟骨性，可以抑制與軟骨基質降解相關水解酶的活性，減輕其對軟骨的破壞，抑制炎性反應，促進軟骨修復，減緩軟骨退變。楊勇[15]將腰椎關節突關節源性腰痛患者分為A、B組，各40例，A組患者給予鹽酸氨基葡萄糖口服，B組給予鹽酸氨基葡萄糖配合硫酸軟骨素片口服，11個月后分析其腰椎功能日本骨科協會評估治療(JOA評分)改善率，結果顯示，治療后不同時期與治療前比較，兩組腰椎功能JOA評分均升高；兩組間比較，B組腰椎功能JOA評分改善率大于A組。說明兩種藥物均有抗炎、鎮痛效果，如果二者聯合使用，會出現藥效疊加現象，治療效果更好。

3.1.3中藥治療中藥在治療骨傷科疾病方面有其獨特療效。腰椎退行性變屬于中醫“痹癥”范疇，內因一般為腎氣虧損、骨失所充等，外因為風寒濕邪等。中藥內治法通過活血止痛、溫經通絡、強骨壯筋、補益肝腎，達到緩解腰椎關節突關節源性腰痛癥狀的目的。李文強[16]將腰椎關節病患者隨機分為治療組和對照組，各30例，治療組給予補陽還五湯加味治療，對照組給予骨刺片治療。1.5個月后觀察，結果顯示，治療組治療有效率為96.7%，對照組治療有效率為77.8%。表明在治療腰椎關節退行性變方面，補陽還五湯療效優于骨刺片。

3.1.4手法治療腰椎關節突關節源性腰痛患者在影像學上可以表現為關節突關節退行性變，如小關節角不對稱、棘突不正、關節間隙變窄、關節囊鈣化等。手法治療具有調理關節、減輕肌肉痙攣、松解組織粘連、促進局部微循環、消炎消腫、消除滑膜嵌頓、緩解疼痛等作用。黃承軍等[17]對196例腰椎關節突關節源性腰痛患者給予放松手法、側臥定點斜扳法、結束手法等治療，隨訪1.5年，結果顯示，優良率(療效優與良的頻數占樣本總體的比例)為82.14%，但是復發率為20.92%。表明手法治療雖然能夠緩解癥狀，但是并不能解除脊椎不穩因素。

3.1.5體外沖擊波治療體外沖擊波治療是一種新型無創治療方法，療效明確。利用沖擊波在能量的轉化、傳遞過程，組織之間能夠形成一定的能量梯度，可以松解粘連的組織，解除組織痙攣，改善局部微循環；從而損害痛覺感受器，阻斷疼痛神經傳導通路；也可以產生止痛物質，緩解疼痛，達到治療目的。樊濤等[18]將腰椎關節突關節源性腰痛患者隨機分為治療組和對照組，各30例，治療組應用X線監視儀定位方法進行體外沖擊波治療，對照組采用痛點定位方法進行體外沖擊波治療，治療前后比較VAS評分，結果發現，兩組患者治療后VAS評分均較治療前顯著降低；兩組間比較發現，治療組VAS評分低于對照組。說明體外沖擊波治療腰椎關節突關節源性腰痛療效明確，而且應用X線定位更準確，療效更佳。

3.2介入治療

3.2.1小針刀療法腰椎關節突關節源性腰痛患者有關節突關節滑膜炎、關節囊粘連、肌肉痙攣等病變。而小針刀療法具有創傷小、安全性高、效果明顯等特點，減輕肌肉痙攣、松解組織粘連、解除神經卡壓、改善局部血液微循環、消炎止痛等作用。鐘和祥等[19]對126例腰椎關節突關節源性腰痛患者采用小針刀療法治療，結果顯示，無效6例，有效18例，顯效19例，痊愈83例。

3.2.2局部封閉治療局部封閉治療主要是在腰椎關節突關節腔內注射糖皮質激素配合局部麻醉藥。糖皮質激素具有減輕機體應激反應、抑制炎性反應、緩解組織充血水腫、降低血管通透性、促進炎性遞質吸收等作用。局部麻醉藥具有阻滯神經傳導、緩解肌肉痙攣、減輕疼痛等作用。毛鵬等[20]等將腰椎關節突關節源性腰痛患者分為A、B組，A組采用鹽酸利多卡因(含有甲鈷胺+復方倍他米松)進行脊神經后支阻滯治療，B組采用鹽酸利多卡因進行局部封閉治療，1個月后分析VAS評分發現，兩組患者治療后不同時間VAS評分均明顯低于治療前；兩組間比較，A組VAS評分明顯低于B組。表明糖皮質激素配合局部麻醉藥治療腰椎關節突關節源性腰痛療效顯著。

3.2.3低溫冷凍去神經術低溫冷凍神經術是利用低溫破壞組織的原理，導致神經功能受損，起到長期止痛目的，而且低溫冷凍不會造成神經粘連等不良反應。王平等[21]研究報道，將腰椎關節突關節源性腰痛患者隨機分為3組，各20例，冷凍組采用冷凍技術冷凍兩支脊神經后支，無水乙醇組應用無水乙醇進行治療，常規神經阻滯組采用利多卡因配合復方倍他米松注射液(得寶松)等組成的鎮痛復合液進行治療，6個月后分析VAS評分，結果顯示，3組患者經過治療后，各組不同時間VAS 評分均明顯低于治療前；組間比較，治療后1個月冷凍組較無水乙醇組VAS評分明顯下降，療效顯著，而治療后3個月，冷凍組與無水乙醇組VAS 評分無差異，表明遠期效果二者相仿。常規神經阻滯組與治療前相比，治療后1個月VAS評分下降明顯，但是與治療后1個月相比，治療后3個月VAS評分下降不明顯，表明其近期效果顯著，遠期效果不明顯。

3.2.4射頻熱凝消融術射頻熱凝消融術是利用射頻電流通過神經組織時，在高頻電場作用下產生熱量，可以使局部組織達到一定溫度，使蛋白質凝固變性而遭到破壞；根據不同周圍神經對溫度的敏感性不同，可以選擇性地阻斷傳導痛覺的神經纖維，從而起到止痛目的。廖翔等[22]將腰椎關節突關節源性腰痛患者隨機分為兩組，A組(52例)在C型臂機定位下進行射頻熱凝損毀兩支脊神經后支，B組(44例)服用雙氯芬酸鈉腸溶片進行治療。治療后隨訪2年，分析VAS評分，結果顯示，治療后1周，A組和B組患者的VAS評分較治療前顯著下降；A組在治療后各個時間段測得的VAS評分均較治療前明顯下降，而B組治療后6個月VAS評分與治療后1個月相比下降不明顯。表明射頻熱凝消融術的近期、遠期療效良好。

3.2.5椎間孔鏡下脊神經后內側支切斷術椎間孔鏡下脊神經后內側支切斷術是在椎間孔鏡直視下切斷支配責任節段脊神經后內側支，阻斷其神經傳入通路，從而達到緩解疼痛的目的。姚玉龍等[13]將腰椎關節突關節源性腰痛患者隨機分為兩組，手術治療組(30例)在C型臂機定位下進行椎間孔鏡下損毀脊神經后內側支；保守治療組(22例)采用非甾體抗炎藥進行保守治療，治療后隨訪1年，分析其VAS評分及JOA評分，結果顯示，A組與治療前相比，在治療后不同時間段其VAS評分均明顯下降，JOA評分均明顯升高，癥狀明顯緩解；治療后不同時間段之間比較其VAS評分下降不明顯，JOA評分升高不明顯，療效穩定；但是保守治療組與治療前相比，治療后3、6、12個月其 VAS評分下降不明顯，JOA評分升高不明顯，癥狀改善不明顯，遠期療效欠佳。表明手術治療組的近期、遠期效果優于保守治療組。

3.3手術治療對于腰椎關節突關節源性腰痛，在保守治療、介入治療無效的情況下，尤其是關節退變嚴重等引起明顯的神經癥狀，或者合并其他嚴重脊椎病的情況下，考慮采用手術治療，包括腰椎融合術、非融合術、小關節置換術等手術方式，但是這些新興治療方法的療效、生物力學等方面需要進一步研究。

4展望

近年來，腰椎關節突關節源性腰痛診斷明確，引起了學者們對其治療方法的探索。雖然其治療方法各種各樣，但其療效各有不同，臨床上大多采用保守療法。隨著科技的進步，射頻、內鏡的廣泛使用，很多學者對其療效進行了更深入的研究，而手術治療方法卻很少采用。目前，腰椎關節突關節源性腰痛治療尚缺乏統一的治療標準。期待制定高效、合理的診療方案，為臨床醫生提供診療依據。

作者貢獻：張家立進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；王東洋、伍亮、張洪安進行評估、資料收集；張家立進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

【關鍵詞】椎關節突關節；腰痛；診斷；治療；綜述

張家立，王東洋，伍亮，等.腰椎關節突關節源性腰痛診療的研究進展[J].中國全科醫學，2016，19(6)：729-732.[www.chinagp.net]

Zhang JL，Wang DY，Wu L，et al..Research progress on the diagnosis and treatment of lumbar zygapophysial joint pain[J].Chinese General Practice，2016，19(6)：729-732.

Research Progress on the Diagnosis and Treatment of Lumbar Zygapophysial Joint PainZHANGJia-li，WANGDong-yang，WULiang，etal.DepartmentofSpinalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530023,China

【Abstract】The incidence of lumbar zygapophysial joint pain is increasing year by year,while its pathogenesis needs to be further researched and definitely concluded.At present,the treatment methods of lumbar zygapophysial joint pain are diverse,including non-surgical treatment,interventional therapy and surgical treatment.However,there is no uniform treatment standard.The paper made a review of the research progress of the diagnosis and treatment of lumbar zygapophysial joint pain,with an aim to boost the development of efficient and rational diagnosis and treatment methods to provide reference for clinical doctors.

【Key words】Zygapophyseal joint；Low back pain；Diagnosis；Therapy；Review

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2015-12-26)

【中圖分類號】R 323.47 R 681.55

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.06.022

通信作者：張家立，530023廣西南寧市，廣西中醫藥大學第一附屬醫院脊柱外科；E-mail:zhangjiali1966@sina.com

基金項目：廣西科學研究與技術開發計劃項目(桂科攻1140003B-56)；廣西教育廳自然科學基金(200911LX240)；2014年廣西研究生教育創新計劃資助項目(YCSZ2014170)
作者單位：530023廣西南寧市，廣西中醫藥大學第一附屬醫院脊柱外科(張家立，伍亮)；廣西中醫藥大學(王東洋，張洪安)