輸尿管鏡球囊擴張術在良性輸尿管狹窄中的應用

王志超，周建甫，桂澤紅，王樹聲，向松濤

（廣州中醫藥大學附屬廣東省中醫院泌尿外科，廣東廣州510120）

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輸尿管鏡球囊擴張術在良性輸尿管狹窄中的應用

王志超，周建甫，桂澤紅，王樹聲，向松濤

（廣州中醫藥大學附屬廣東省中醫院泌尿外科，廣東廣州510120）

摘要：目的探討輸尿管鏡球囊擴張術治療良性輸尿管狹窄（US）的臨床效果。方法回顧性分析輸尿管鏡下球囊擴張治療18例US患者資料。男8例，女10例，年齡21～73歲，平均42歲。其中狹窄17例，閉鎖1例。窄段長度＜0.5 cm 10例，0.5～1.5 cm 6例，1.5 cm以上2例。狹窄段位于腎盂輸尿管連接部3例，上段4例，中段4例，下段7例。結果18例患者均在輸尿管鏡引導下找到正確通道，完成球囊擴張手術。留置單條7F輸尿管內支架管10例，留置雙條5F輸尿管支架管8例。17例留置雙J管6～12個月，1例患者留置雙J管3個月。術后隨訪12～36個月，10例一次手術擴張有效。6例拔管半年后再次狹窄，行二次球囊擴張后有效。2例輸尿管腎孟的接合處（UPJ）狹窄段過長，腎濾過功能均小于20 ml/min，術后1年復查，再次狹窄，行后腹腔鏡下UPJ整形術后有效。結論輸尿管鏡球囊擴張術是治療US安全、有效的手術方法，可以作為US長度在1.5 cm以內的單側腎功能輕-中度損害的US的首選方案。

關鍵詞：輸尿管狹窄；輸尿管鏡；球囊擴張

輸尿管狹窄（ureteral strictures，US）是指輸尿管管腔縮窄引起的一種梗阻性病變，可導致上尿路積水擴張、腎絞痛和腎功能損害，如不及時治療最終將導致不可逆的腎功能衰竭［1］。常見的US病因包括手術損傷、結石嵌頓、感染、纖維瘢痕變性和創傷等，此外也見于腎移植術后或尿流改道術后輸尿管吻合口的狹窄［2］。US以往常常采用開放手術切除狹窄段，但再次手術創傷大、并發癥發生率高、患者住院時間長，而且仍有術后再次狹窄的可能［3］。近年來隨著微創腔內技術的發展，經輸尿管鏡下逆行球囊擴張術逐漸成為US的一種新的治療選擇。本院自2010年5月-2014年1月采用輸尿管鏡球囊擴張術治療US患者18例，效果滿意。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共納入US患者18例。其中，男8例，女10例，年齡21～73歲，平均42歲。左側11例，右側7例。狹窄段位于腎盂輸尿管連接部3例，上段4例，中段4例，下段7例。其中狹窄17例，閉鎖1例。狹窄段長度＜0.5 cm 10例，0.5～1.5 cm 6例，1.5 cm以上2例。狹窄原因：輸尿管切開取石手術史2例，輸尿管鏡取石術后7例，體外沖擊波碎石術后3例，炎性狹窄3例，婦科盆腔手術1例，輸尿管腎孟的接合處（ureteropelvic junction，UPJ）狹窄術后2例。10例因腰部酸痛來診，4例因發現腎積水來診，3例因腰痛伴血尿來診，1例因反復泌尿道感染來診。所有病例術前均行CT、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）檢查明確狹窄部位及長度，核素腎圖了解腎排泄功能，排除外壓性病變、輸尿管腫瘤性病變。核素腎圖提示輕度-中度受損14例，平均30 ml/min（28～40 ml/min），重度受損4例，平均18 ml/min（15～25 ml/min）。

1.2儀器設備

巴德球囊擴張導管套件，斑馬導絲，高壓注射器（美國BARD公司），F5、F7輸尿管支架管（美國BARD公司），F9.8/8硬性輸尿管鏡（德國STORZ公司），X線C形臂，水壓灌注泵。

1.3手術方法

所有患者采用腰硬聯合麻醉，截石位，經尿道置入輸尿管鏡逆行到達狹窄段，斑馬導絲插過狹窄段，X線證實導絲頭端在腎盂盤曲。退鏡后沿導絲插入球囊擴張管，C形臂定位下調整管頭球囊兩端marker點的位置，將狹窄段置于兩marker點正中。以高壓注射器向球囊內注入稀釋造影劑（泛影葡胺：生理鹽水為1∶3），旋轉針栓加壓，壓力控制在25～30標準大氣壓（ATM），擴張3～5 min。證實狹窄段擴張，“蜂腰征”消失。若“蜂腰征”未消失，仍有狹窄存在，可間隔5 min后再重復上述球囊擴張一次，直至造影證實“蜂腰征”消失。擴張完成后，退出球囊擴張器，再次輸尿管鏡檢查證實擴張成功，狹窄段通暢滿意，沿導絲置入1根F7雙J管或2根F5雙J管。術后3～6個月輸尿管鏡下拔除雙J管。

1.4療效判斷

拔除雙J管后6個月復查B超及IVP，US段消失，腎盂積液減少，腰部酸痛癥狀減輕視為有效。B超、造影提示腎盂積水增加，腎排泄時間延長，腰部癥狀同前或加重視為無效。

2　結果

18例患者均順利完成手術，1例輸尿管閉鎖患者術中行鈥激光將閉鎖黏膜切開后置入斑馬導絲，順利行球囊擴張。手術時間30～90 min，平均45 min。術后住院2～5 d，平均3.5 d。術中未發現輸尿管斷裂、黏膜撕脫、穿孔和嚴重出血等并發癥。留置單條7F輸尿管內支架管10例，留置雙條5 F輸尿管支架管8例。17例留置雙J管6～12個月，1例患者留置雙J管3個月。18例患者均成功隨訪12～36個月。10例一次手術擴張有效。6例拔管半年后再次狹窄，行二次球囊擴張后有效。2例UPJ狹窄段過長，腎濾過功能均小于20 ml/min，術后1年復查，再次狹窄，行后腹腔鏡下UPJ整形術后有效。8例患者留置2條雙J管，下尿路癥狀明顯，給予α受體阻斷劑治療后癥狀可緩解，6例患者術后1周出現排尿時患側腰痛，3～5 d后緩解。

3　討論

臨床上導致US的原因很多，如結石、感染、手術創傷和先天性狹窄等。US造成尿路梗阻，導致腎積水、腎盂內壓力增高，并發結石和感染等，使腎功能受損。因此，一經發現需要及時治療。傳統治療多采用開放手術治療，隨著輸尿管鏡技術和腔內微創設備的發展和廣泛應用，輸尿管鏡下的腔內治療越來越受到重視。如硬性擴張、氣囊擴張、電切、冷刀切開以及激光等多種微創方法治療US，大多取得較好的治療效果［4-6］。微創技術具有創傷小、安全、效果佳、恢復快和住院時間短等優點，避免了開放手術治療的創傷大、恢復慢和并發癥多等弊端。但對擴張器械的選擇、擴張直徑、留置雙J管的型號、留置時間、療效評價標準及相關因素等仍未有共識。

本組18例采用輸尿管鏡下球囊擴張治療輸尿管狹窄，10例一次擴張有效55.56%（10/18），6例2次擴張有效33.33%（6/18），2例擴張無效UPJ狹窄段過長擴張失敗后改行后腹腔鏡整形術。總有效率88.89%（16/18），與文獻報道基本接近［7］。

輸尿管鏡球囊擴張治療US最早應用于1983年，其原理是通過高壓膨脹導致US部位狹窄環斷裂，增加輸尿管內徑，從而重建輸尿管通道，只要球囊擴張器能經由導絲通過狹窄部位就能成功進行擴張［8］。本組病例顯示狹窄段的長度和狹窄程度對手術療效至關重要。腔內技術治療輸尿管狹窄段長度小于1.5 cm者效果較好，狹窄長度超過1.5 cm，開放手術效果相對更好［9］。狹窄部位的缺血和患腎功能較差都可能導致狹窄擴張的成功率降低［10］。本組病例10例狹窄段小于0.5 cm，腎功能輕-中度受損，一次擴張有效，0.5～1.5 cm 6例，腎功能中-重度受損，二次擴張治療有效，2例患者因狹窄段長度大于1.5 cm，同時腎濾過功能中度受損，球囊擴張治療無效，改行手術整形治療有效。

在US擴張后，常規留置輸尿管內支架管。支架管的型號及留置時間受狹窄段情況及術者經驗的影響，通常雙J管最少留置3個月，否則US部位可能因為瘢痕組織尚未完全穩定，而發生再次狹窄。YU等［8］認為，球囊擴張后留置2條雙J管支撐，既有內引流又有外引流，對抑制遠期輸尿管攣縮可能起到一定作用。有學者認為，與留置1條雙J管相比，留置2條雙J管的引流效果及狹窄擴張效果相對較好［11］。本組病例顯示，10例球囊擴張治療后留置單條7F雙J管亦獲得良好效果，可能同本組病例嚴格選擇狹窄段小于1.5 cm，管腔未完全閉鎖，腎功能以輕中度受損為主有關。

結合文獻及筆者的經驗，認為：①對于較短（小于1.5 cm）的未完全閉鎖的良性US，逆行輸尿管鏡球囊擴張可以作為首選；②為達到較好的擴張療效，建議選擇腎排泄功能較好的病例；③術后留置雙J管時間最少留置3個月以上，對于狹窄嚴重的病例，建議優先選擇留置2條雙J管。

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（吳靜編輯）

Application of ureteralscopic balloon dilation in the management of benign ureteral stricture

Zhi-chao Wang，Jian-fu Zhou，Ze-hong Gui，Shu-sheng Wang，Song-tao Xiang
（Department of Urology，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Traditional Medicine Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China）

Abstract：Objective To evaluate ureteralscopic balloon dilation in treatment of benign ureteral stricture. Methods Clinical data of 18 cases were analyzed retrospectively，in which there are 8 males and 10 females. Their ages range from 21 to 73 years old and the mean age is 42 years old. 17 cases are ureteral stricture and 1 case is ureteral atresia. Among all of them，10 cases with the length of ureteral stricture＜0.5 cm，6 cases with the length of ureteral stricture＜0.5～1.5 cm and 2 cases with the length of ureteral stricture＞1.5 cm. On the aspect of stricture location，there are 3 cases with the stricture at the ureteropelvic junction level，4 cases at the upper ureter level，4 cases at the middle ureter level and 7 at the lower ureter level. The placement of single 7F internal ureteral stent was carried out on 10 cases. And double 5F internal ureteral stents were indwelt with the other 8 cases. The internal ureteral stent was left behind for 6～12 months in 17 cases while for 3 months in 1 case. Results The right way was found and stent implantation was completed successfully by balloon dilation in all the 18 cases through ureteroscope. All the patients were followed up for 12 to 36 months. During this period，10 patients were cured by one time treatment，6 patients received the second ureteralscopic balloon dilation due to re-stricture after taking out of the double J tube half year later. Stricture recurred in 2 patients after one year because of severe ureteropelvic junction obstruction（＞1.5 cm）and deteriorated kidney filtration（＜20 ml/min）. This two patients then received plastic surgery of UPJ by retroperitoneoscopy. Conclusions Ureteroscopy balloon dilatation is safe and effective for the treatment ofbook=96,ebook=101ureteral stricture. It should be the principal alternative to the patients who have mild or moderate renal dysfunction and ureteral strictures being less than 1.5cm in length.

Keywords：ureteral stricture；ureteroscope；balloon dilation

中圖分類號：R693.2

文獻標識碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.022

文章編號：1007-1989（2016）04-0095-03

收稿日期：2015-11-23

［通信作者］向松濤，E-mail：tonyxst@163.com

［作者簡介］王志超與周建甫為共同第一作者