輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的體會

張慧明，喬慶東，王新麗

（河南省新鄉市中心醫院泌尿外科，河南新鄉453002）

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輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的體會

張慧明，喬慶東，王新麗

（河南省新鄉市中心醫院泌尿外科，河南新鄉453002）

摘要：目的總結輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管上段結石及腎結石的療效及并發癥的預防，探討影響結石清除率的因素。方法65例上尿路結石患者接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，先使用8/9.8F輸尿管硬鏡探查患側輸尿管，置入導絲后留置輸尿管軟鏡鞘，引入輸尿管軟鏡，鈥激光碎石。結果50例患者一期順利碎石。手術時間40～190 min，平均115 min。術后14例患者發熱，無其他嚴重并發癥。術后1～3個月拔除內支架，結石總清除率為92.3%。結論輸尿管軟鏡結合鈥激光是上尿路結石的有效手段，結石大小、結石位置及積水輕重是影響結石清除率的主要因素。

關鍵詞：輸尿管軟鏡；尿路結石；鈥激光

輸尿管軟鏡技術作為處理上尿路結石的一種微創技術，因其安全性及療效確切，得到較快的發展和推廣。本院于2014年10月-2015年7月對65例腎和輸尿管上段結石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，取得了良好的療效?，F報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者65例，男42例，女23例，年齡30～72歲，平均51歲。所有患者均經腹部正位片、靜脈腎盂造影及超聲、CT確診輸尿管上段結石及腎結石，結石直徑1.0～4.5 cm，平均2.7 cm，其中最大直徑4.5 cm。1.0～1.5 cm之間為22例，1.5～2.0 cm之間為29例，2.0～3.0 cm之間為10例，3.0 cm以上為4例。按照結石位置分：輸尿管上段結石26例，單獨腎盂結石7例，腎盂、腎盞多發結石25例（其中單純腎下盞結石7例，單純腎上盞結石3例，腎中盞結石9例，2例鑄型結石，余4例為復雜結石），輸尿管上段合并腎結石7例。按照積水程度分：11例無腎積水，輕度腎積水37例，中14例，重度腎積水3例。排除腎盂輸尿管連接埠狹窄患者。

1.2手術方法

所有患者均采取全麻，取截石位。先用8/9.8F輸尿管硬鏡置入斑馬導絲后退鏡。順斑馬導絲插入套有輸尿管軟鏡擴張鞘至結石部位或接近腎盂出口處，取出導管內芯，順輸尿管軟鏡鞘插入輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡直視下進入輸尿管上段或腎盂，見到結石后，插入200μm鈥激光光纖，采用鈥激光碎石，能量設置為0.8～1.2 J/10 Hz，粉末化碎石（碎石直徑小于2 mm）。清理結石后，拔除輸尿管軟鏡鏡鞘，順導絲留置6F輸尿管內支架1根。留置尿管，結束手術。

術后住院時間5～7 d，平均6 d；術后3～5天拔除尿管，分別在術后第1、4和12周后復查尿路造影或雙腎CT平掃，評估結石治療效果。結石完全排凈或未排凈結石碎片＜3 mm者且無臨床癥狀者視為碎石治療成功［1］。未排出結石碎片≥4 mm者為有臨床意義的結石殘留，行體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療。再次按照碎石標準評估碎石效果。

2　結果

55例患者順利置入輸尿管軟鏡，一次進鏡成功率（55/65）84.6%；10例在留置雙J管2周后均順利置入輸尿管軟鏡，總進鏡成功率100.0%。2例結石位于腎臟下盞，可以窺見結石，但在置入光纖擬行碎石時，因光纖限制了軟鏡的有效彎曲范圍，不能窺及結石，無法完成碎石；1例腎臟重度積水，無法尋及結石，4例因結石較大，術后第4周行二次軟鏡下鈥激光碎石，其中2例2次碎石后，仍殘余較多結石，建議患者再次碎石，患者轉院治療，余2例碎石效果滿意；其中腎盂結石及腎臟復雜結石碎石成功率（5/13）38.5%，腎下盞結石成功率為（4/7）57.4%，輸尿管上段結石碎石成功率（18/26）69.2%，腎中盞和腎上盞成功率為（12/12）100.0%。一期碎石成功率（50/65）76.9%，總的鈥激光碎石成功率80.0% （52/65），聯合治療總成功率（60/65）92.3%；

結石碎石時間存在明顯差異。小于1.5 cm以下結石組時間平均50 min，1.0～2.0 cm結石組手術時間平均66 mim，大于2.0 cm組碎石時間平均152 min。術中無輸尿管穿孔、撕脫、大出血等并發癥，14例術后出現超過38.5℃的發熱，并血象高，經對癥治療后3～5 d痊愈。

3　討論

泌尿系結石屬于泌尿外科常見疾病，目前多數學者認為針對于輸尿管上段結石及小于2.0 cm的腎結石采取輸尿管軟鏡治療，安全性高，碎石清除率高［2］。但是對于≥2.0 cm的腎結石，一般不建議采取輸尿管軟鏡治療，建議經皮腎鏡［3］。但是仍有部分學者針對此類結石采取軟鏡治療，并取得較好療效。有研究［4］對15例2.0～2.5 cm（平均2.2 cm）大小的腎結石患者采取輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，總結石清除率93.3%。何文強等［5］應用輸尿管軟鏡鈥激光治療直徑＞2.0 cm上尿路結石同樣獲得了較好療效。國際上部分學者將直徑大于3.5 cm結石定為軟鏡相對禁忌。

本組病例大于2.0 cm的結石有14例，其中2.0～3.0 cm之間有10例，大于3.0 cm有4例。此類結石的一次碎石成功率為38.5%。遠遠低于小于2.0 cm結石90.0%的碎石成功率。但是筆者認為，結石越大一次結石清石率越低，對于大于2.0 cm結石在通過2次以上的軟鏡手術后，可以安全有效的達到碎石、清石的目的，對于經濟條件好的患者值得推薦。位于腎下盞且與輸尿管形成夾角較小的下盞結石，碎石成功率低。孫穎浩等［6］認為通過輸尿管軟鏡能尋及絕大多數腎盞結石，下盞結石單次碎石成功率低于中、上盞結石，這與置入鈥激光光纖后鏡體末端有效彎曲度減小有關。筆者有同樣的體會，對于腎下盞結石，其與輸尿管所成夾角，角度越小，碎石清除率越低。GEAVLETE等［7］認為如果小于30°，碎石的成功率為0.0%。筆者認為如果角度小于45°，碎石的成功率明顯下降，術前充分評估碎石效果，告知患者手術預期，減少因碎石不成功引發的醫患糾紛，此類結石輸尿管軟鏡并非一個最佳的選擇。而中盞和上盞碎石效果非常滿意。

從碎石時間上來看，結石直徑的增大，結石的體量成倍增加。如果按照球體體積的公式計算，直徑2.5 cm結石的體積是2.0 cm結石的2倍，直徑3.0 cm結石是其3.5倍，直徑4.0 cm結石是其8倍。直徑上的微小差異，在體積上卻是巨大的。本研究對大結石采取軟鏡治療，手術時間最長記錄是190 min。而且結石較大，碎石后輸尿管排石負荷增加，容易出現石街。本組病例有2例碎石術后出現石街形成，2例出現輸尿管支架管移位進入膀胱。分析其中原因，考慮輸尿管排石負荷太大，輸尿管蠕動帶動輸尿管支架管，引起支架管移位。但是最終石街均通過藥物和增加運動排出。雖然出現石街，但是通過藥物和飲水，石街在術后1個月均完全消失，分析原因，這與結石粉末化粉碎有很大關系。

文獻報道輸尿管軟鏡存在死亡病例等嚴重并發癥。CINDOLO等［8］報道了6例輸尿管軟鏡手術死亡病例，其中多數為存在泌尿系感染病史。本組病例1例，術前血常規示：白細胞6.63×109/L，血紅蛋白118 g/L，血小板248.00×109/L，術中發現結石屬于感染性結石，術后2 h復查血常規白細胞15.80× 109/L，血紅蛋白121 g/L，血小板229.00×109/L，術后第1天，再次復查血常規，白細胞6.64×109/L，血紅蛋白49 g/L，血小板95.00×109/L?？紤]感染性休克早期，予以積極升級更換了抗菌素，再次復查血常規，未予以輸血，患者血紅蛋白及血小板均恢復正常。所以術后及時復查血常規，術前及術后足量抗菌素應用顯得尤為重要。1例孤立腎并結石患者，術前肌酐261μmmol/L，術后第1天復查肌酐370μmmol/L，術后第2天開始下降，為346μmmol/L，術后第5天下降至252μmmol/L，術后1周下降至214μmmol/L，恢復至最佳狀態。CHEN等［9］認為腎盂壓力超過300 mmHg，對腎臟的損害就會明顯增大。筆者認為，雖然軟鏡手術中持續低壓沖洗腎盂，但是對腎臟仍有一定的損害，且是可逆的。可以通過加強引流及保持低壓，縮短手術時間，盡量減少手術對腎臟的損害。更有利于腎臟功能的恢復。本組病例未出現輸尿管穿孔等嚴重并發癥，部分病例出現輸尿管損傷的出血，大多數可以通過暫停手術或加強沖洗達到緩解。

DRAKE等［10］認為同期雙側尿路結石軟鏡手術安全有效。對于雙側泌尿系結石的治療，本組病例包含5例，其中4例結石相對簡單，采取同期雙側軟鏡手術，效果滿意。在軟鏡手術的適應證里，筆者認為雙側泌尿系結石或單側輸尿管結石合并腎結石采取輸尿管軟鏡治療，具有更高的性價比，有利于減輕患者的花費及二次手術等。本組病例10例行術前預置D-J管，術后2～4周再行2次手術。其中5例因輸尿管軟鏡擴張鞘植入困難，無法進行手術，4例因輸尿管狹窄，軟鏡無法通過；1例腎臟重度積水，軟鏡進入腎盂后無法尋及結石，故預置D-J管，待積水減輕后，2次手術；早期多次出現輸尿管軟鏡擴張鞘的植入困難，分析原因可能與膀胱過度充盈，使輸尿管壁段與輸尿管軟鏡擴張鞘角度增大，致使植入困難。后經改正，此類情況發生例數明顯減少。10例預置D-J管患者再次輸尿管軟鏡手術，此類患者，碎石效率更高，可以明顯縮短手術時間，減少患者費用。此外，碎石能量設置盡量低于1 J，盡量在1 J內調整頻率，因如果能量大于1 J，極易因誤傷造成光纖折斷或損傷鏡頭。

綜上所述，輸尿管軟鏡在治療小于2.0 cm的上尿路結石在結石清除率和手術安全性方面，均效果確切。影響結石的清除率和手術安全性的因素主要是結石大小和結石的位置。重度積水的患者需要慎重選擇輸尿管軟鏡，因輸尿管軟鏡視野小，猶如大海撈針，不容易找到結石?？傮w來講輸尿管軟鏡手術安全性非常可靠，值得繼續推廣，嚴格把握手術適應證，可以取得非常滿意的效果，但是對于大于2.0 cm的結石是否適合輸尿管軟鏡治療，仍值得繼續探討。

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（吳靜編輯）

Experience of flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for renal and upper ureter calculi

Hui-ming Zhang，Qing-dong Qiao，Xin-li Wang
（Department of Urology，Xinxiang Central Hospital，Xinxiang，Henan 453002，China）

Abstract：Objective To sum up the therapeutic effect and complications of the treatment of ureteral calculi with holmium laser in the treatment of renal and upper ureter calculi. To explore the factors that affect the removal rate of stones. Methods 65 cases of renal and upper ureter calculi received flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy. Result 50 cases of patients with a smooth gravel. Operation time 40～190min，average 115min. 14 cases had fever，no other serious complications occurred. After 1～3 months，remove the stent. Total stone clearance rate was 92.3%. Conclusion Flexible ureteroscopy（FURS）is an effective method for renal and upper ureter calculi. The stone size，location and degree of water are the main factors affecting the removal rate.

Keywords：flexible ureteroscopy（FURS）；urinary tract stones；holmium laser

中圖分類號：R691.4

文獻標識碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.025

文章編號：1007-1989（2016）04-0104-03

收稿日期：2015-12-08