芻議我國醫療責任保險制度的建立

段格?唐秋婷?賀言

【摘 要】 本文概述了醫療責任保險制度，分析了我國醫療責任保險現狀，提出了完善我國醫療責任保險制度的對策建議。要加大醫療責任保險的宣傳力度;將醫療責任保險納入法定強制保險范圍;完善醫療責任保險條款;完善醫療責任保險的理賠制度。

【關鍵詞】 醫療責任;保險制度;必要性;對策

一、醫療責任保險制度概述

1、醫療責任保險的產生

醫學只是一門科學，其只能無限接近醫學真理，卻不能窮盡真理。[1]人類對疾病有限認知性決定了醫療行為兼具探索性和實驗性，醫療風險貫穿診斷、治療和康復的全過程。同時，患者個體的差異性、醫務人員能力的有限性和診療規范的不完備性，進一步增加了醫療風險的發生概率。而醫療損害一旦發生，患者的預期診療目的落空，醫療機構即面臨高額的經濟賠償，這不僅影響其經濟效益，而且由于財力的有限性，無法保證患者的損害獲得完整性彌補。基于此，旨在分擔醫療機構民事賠償責任的醫療責任保險制度，應運而生。

2、醫療責任保險制度的基本內容

醫療責任保險是以醫療機構或醫務人員為被保險人，以被保險人因在職業過程中由于過錯致患者人身損害、死亡或財產損失時依照法律的規定和保險合同的約定對患者承擔的賠償責任為保險標的的保險項目。[2]

（1）醫療責任保險的特征。其一，保險標的是一種財產利益。對于責任保險而言，通說認為其保險標的是被保險人對第三人依法應付的損害賠償責任。[3]由此可推知，醫療責任保險的保險標的為醫療機構的醫療損害責任。但這一責任的實質是一種財產利益，因為醫療損害發生時，醫療機構的全部財產為其承擔侵權責任的擔保財產，而醫療損害責任的承擔最終體現為醫療機構財產的損失。故而將醫療責任保險的保險標的界定為財產利益更為恰當。

其二，醫療責任保險的限額給付。醫療損害責任的有無及大小除取決于是否造成他人財產或人身損害及損害的程度外，還取決于相應法律制度的規定。[4]因此保險人在訂約時無法準確預估保險事故造成的損害之大小，故醫療責任保險只規定保險人承擔賠償責任的最高限額，而責任限額之外的醫療損害責任仍由醫療機構自行承擔。

（2）醫療責任保險的責任范圍。學理上認為，醫療責任保險的責任范圍包括：被保險人的工作人員在診療活動中因職業過失造成患者人身損害而應承擔的損害賠償責任;保險事故發生后，應由被保險人承擔的仲裁、訴訟及經由保險人同意的其他費用;因被保險人所提供的藥物、醫療器械或者食品有瑕疵而造成病人或者診治人員傷害而應承擔的賠償責任。[5]但我們在調研中發現，我國醫療責任保險只涉及前兩部分內容，其原因有待深究。

（3）醫療責任保險的保障功能。醫療責任保險的功能體現為對被保險人醫療損害責任的分擔和對患者合法權益的維護。具體而言，醫療責任保險制度將醫療機構對患者的損害賠償責任在責任限額內轉移給保險公司，從而減輕了其經濟負擔，保證醫療活動的正常進行。同時醫療責任保險賠償金的給付有效維護了患者的合法權益，因此該險種實現了醫療機構和患者利益的共贏。

二、我國醫療責任保險的現狀

我國醫療責任保險起步較晚，直至上世紀80年代末，才在深圳、云南等地開展。但我們調研發現，目前我國醫療責任保險的推廣基本處于停滯狀態。這是由醫療機構、保險公司以及政府部門等多方面因素造成的。

在醫療責任保險的推廣過程中，醫療機構缺乏醫療風險的防范意識，對醫療責任保險認識不清，因此投保意愿不強。由此帶來的低投保率直接影響了保險公司的營利，故而該險種被迫停止銷售;而政府方面，雖然意識到醫療責任保險在分擔醫療損害責任方面的功能，但考慮到該險種屬于自愿險，故只能建議醫療機構投保，并不能強制推行。多種因素的媾和導致了醫療責任保險基本停滯的現狀。

而近年來，醫患糾紛頻發，面對巨額的醫療損害賠償，醫療機構不堪重負。有限的財力狀況導致了無力賠償情形的時常發生，既有害于其醫療活動的正常開展，又無益于對患者受損害的彌補，醫患矛盾持續緊張。有鑒于此，醫療責任保險的推行又被提上日程?！蛾P于加強醫療責任保險工作的意見》與《國務院關于加快發展現代保險服務行業的若干意見》出臺后，各級政府部門開始積極探索新形勢下醫療責任保險的推廣。據了解，云南省正積極討論制定《云南省醫療責任保險統保方案》，加快醫療責任保險的推行進程。而保險公司亦通過相關條款的修改不斷提高這一險種的科學性與合理性。同時，隨著醫療損害賠付額的激增，醫療機構對醫療責任保險的需求愈加強烈，醫療責任保險在我國的發展迎來了新的契機。

三、完善我國醫療責任保險制度的對策建議

針對前述談到的問題并結合相關調研，我們建議我國醫療責任保險制度應從以下幾方面加以完善。

1、加大醫療責任保險的宣傳力度

醫療機構的認可與接受，是醫療責任保險充分發揮其分擔功能的前提。因此，針對醫療機構風險防范意識不強，對醫療責任保險認識不清等問題，政府部門應通過開展講座，組織定期學習等方式加大對該險種的宣傳力度，為醫療責任保險的推行減少阻力。

2、將醫療責任保險納入法定強制保險范圍

在自愿險模式下，醫療機構基于多種因素考慮往往不投保。而保險機構為了在低投保率下實現營利不得不提高保費，反過來又進一步抑制了投保需求。如此惡性循環，于醫療風險的分擔和患者權益的保障無益。有鑒于此，建議應將醫療責任保險納入法定強制保險的范圍，既解決了低投保率的問題，又充分發揮了該險種在醫療損害社會化分擔機制中的作用，有助于減少醫患糾紛，緩解醫患矛盾。

3、完善醫療責任保險條款

目前我國醫療責任保險缺乏統一性規范，故其條款設計欠缺科學性與合理性。對此問題，許多省市在醫療責任保險推行方案中已有所關注，并對包括責任限額、保險費率等在內的保險條款內容進行了規定，但我們認為，這些內容較為寬泛，相關的細節仍有待考究。特別是對于免賠約定與保險費率的厘定仍需要結合當下該險種的運行狀況，并經各方協商后確定，以最大程度地平衡各方當事人的利益。

4、完善醫療責任保險的理賠制度

醫療責任保險理賠是保險公司履行其保險責任的具體體現，直接關乎到被保險人損害能否得到彌補，因此科學的理賠制度顯得尤為重要。應從兩個方面對該制度加以完善。

（1）以市為單位建立統一的醫療責任保險理賠中心。特別是在人員設置上，除保險機構工作人員外，還應吸納醫療專家與衛生行政管理部門的人員共同負責醫療責任保險理賠工作。一來有助于保障理賠工作的科學性與合理性，二來可對保險機構形成有力監督，維護利益相關方的合法權益。

（2）打破醫療鑒定的二元體制，建立統一的醫療事故鑒定機構。醫療事故鑒定是醫療責任保險理賠制度中的重要環節，[6]其科學與否關系著保險合同當事人的切身利益，因此醫療鑒定機構的獨立性顯得尤為重要。而我國目前醫療鑒定包括醫療事故技術鑒定和醫療損害司法鑒定兩種形式。兩種鑒定各有利弊，但由于醫院、衛生行政部門與醫學會的特殊關系，鑒定人員又都是同行，就容易出現“醫醫相護”的情形。[7]有鑒于此，我國應該盡快打破醫療鑒定的二元體制，建立統一的醫療事故鑒定機構，為醫療責任保險的理賠提供合理、科學的依據。

【注 釋】

[1] 呂群蓉.論醫療風險分擔的理論基礎[J].東南學術，2012（3）175.

[2] 董文勇.我國醫療責任保險法律制度構建的問題與方案[J].河北法學，2014（6）142-143.

[3] 李玉泉.保險法學[M].北京：高等教育出版社，2007.205.

[4] 沈同仙，黃澗秋.新編保險法學[M].北京：學苑出版社，2003.298.

[5] 鄭云瑞.財產保險法[M].北京：中國人民公安大學出版社，2004.294.

[6] 熱西旦·依德力斯.完善我國醫療責任保險制度的思考[J].法制與社會，2008.

[7] 奚曉明，王利明.侵權責任法新制度理解與適用[M].人民法院出版社，2010.316.

【作者簡介】

段 格，云南大學法學院，民商法碩士研究生.

唐秋婷，云南大學法學院，民商法碩士研究生.

賀 言，云南大學法學院，民商法碩士研究生.

論文指導老師：蘇蓉，云南大學法學院副教授.