關于醫保機構完善定點醫療機構管理體系的思考

劉　舒

中央民族大學管理學院，北京　100081

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關于醫保機構完善定點醫療機構管理體系的思考

劉舒*

中央民族大學管理學院，北京100081

我國醫保制度改革已經過近20年的發展，保障制度從無到有，覆蓋范圍從小到大，保障水平從低到高，成績有目共睹。我國擁有全世界最大的醫保網。當前，我國的全民醫保已基本實現，醫保進入了一個新的發展階段，即著重提升醫保管理服務質量階段。醫保的高質量與完善的管理體系是分不開的，好的管理體系不僅可以控制醫療費用的急速擴張，而且可以更好的滿足人們的醫療需求。在管理體系中參保人員接受醫療的服務、和醫保機構支付相關醫療基金和醫療機構提供醫療的服務，在這里三方的利益都融和到在定點醫療機構。通過對定點醫療機構的管理，就可以有效地防止不合理的醫療服務行為的發生，這樣一來也保證醫療服務得質量，保護參保患者進行基本的醫療服務權利。目前，定點醫療機構的管理體系仍然存在一些問題，比如醫保機構的定位缺失和不全面的管理體系等。通過參考國外經驗等，結合我國國情，不斷的完善管理體系。

醫保機構；醫保管理；定點醫療機構；管理體系

國家在《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(國發[2012]11號)中提出，要加快健全全民醫保體系，應當充分保證基本醫保的基礎性作用，把重點轉向提升質量。醫保的服務質量和健全的管理體系是分不開的，好的管理體系不僅可以控制醫療費用的急速擴張，而且可以更好的滿足人們的醫療需求。在理論上，醫療保險覆蓋面的擴大直到實現了全民覆蓋以后，隨著人們的醫療需求不斷得到滿足，醫療保險的費用的上漲是合理的。但是，實際的情況是這樣的：首先，醫療保險的費用會隨之而來不斷膨脹；其次，廣大參考保人的基本醫療需求負擔沒得到根本緩解，很多定點的醫療機構在提供相關的服務的時候出現相關的誘導、或者與參保人一起騙取醫療基金的情況。這樣一來，我們要面臨的問題是，醫療衛生費用的支出不斷上漲，而不是民眾對醫療保險制度的滿意，而是某些利益集團獲取利潤的途徑之一。

一、我國醫保管理體系的現狀及問題

(一)醫保管理體系現狀

我國醫保制度改革經過近20年的實踐，保障制度從無到有，覆蓋范圍從小到大，保障水平從低到高，成績有目共睹。我國擁有全世界最大的醫保網。到2012年底，職工醫保、城鎮居民醫保、新農合參保人數超過13億人。政策制度全面建立，經辦服務及時跟進，確保政策執行到位，統籌層次不斷提升。當前，我國的全民醫保已基本實現，醫保進入了一個新的發展階段，即著重提升醫保管理服務質量階段。

目前，我國很多地區，尤其是大城市都對醫保管理開展了相關探索，出臺一系列文件，并取得了一定的成績。包括機制準入規范化，還有重視過程管理，還有對定點醫療機構進行嚴格的資格審核等；實施日常和年度考核；先行分級管理，建立激勵和約束機制；取消定點醫療機構的終身制，激活退出管理機制；用信息化手段開展醫療服務監控，把監督對象由醫院延伸到醫務人員等等。這些規定一定程度上對提升醫保管理有推進作用，但是作用大小，筆者并未進行實地調研，不能妄下結論。但是我們從既有的法律法規文件等也可以發現一些不足之處。

(二)醫保管理體系存在的問題

1.醫保機構權力有限

協議管理是對定點醫療機構管理體系當中的很重要內容。根據定點相關的協議，醫保機構是有權利對定點醫療機構進行管理的。但是，其管理力度并不強，因為即使定點醫療機構出現違規行為，醫保機構也不能對定點機構進行處罰。因此，醫保機構主要作用只能是提供社會保險服務和暫停或解除服務協議，而不能對定點醫療機構作任何的行政處罰，這必將使其約束效力大打折扣。但是權力又是一把雙刃劍，如果提高醫保機構的法律地位，那其本身的監管又稱為一個難題。

2.缺乏從全方位角度出發的管理

這一點表現在兩方面，首先當前的管理基本上都是側重于公立醫院的管理，對于非公立醫院則沒有符合其特色的管理方法。實際情況是，到2013年年底，全國共有定點醫療機構11.2萬家，22543家是非公立定點醫療機構。而今后，非公立醫療機構會更多進入到醫保的范圍。而相比之下，非公立醫療機構比公立醫療機構在醫療價格上更靈活。所以醫保機構要在對公立醫院監管的基礎上，適應非公立醫院的發展速度和服務價格特點，在管理方法上進行相應的調整。

其次，由于在醫保制度中，醫院處于優勢地位，患者處于劣勢地位，所以管理的重心集中在定點醫療機構上，片面的強調管好定點醫療機構的重要作用，而往往容易忽略其與患者管理的有效結合。有一部分患者會主動的參與到騙保的不法行為中來，這將成為管理醫療機構的一個漏洞。醫保是一個龐大的體系，任何一部分的管理都不能單獨運作。

二、關于我國醫保管理體系的展望

(一)完善醫保相關法律法規

為了更好的對定點醫療機構進行管理，需要加快相關的立法管理工作，明確醫保機構和定點機構的相關權利和義務，加強法律法規的操作性，要做到有法可依。其次，基于相關管理的規定，明確醫保機構的責任，不斷細化醫保機構的管理的職能，建立良好的、透明的運行機制。與此同時，醫保機構作為醫療服務的提供者，也是協議的一方，有義務配合醫保機構的工作，通過相互之間的溝通交流，不斷加強合作意識，建立合作共贏，為參保人員提供更加良好的服務。

(二)定點醫療機構的全面管理

首先，應該順應我國醫療機構發展趨勢，平衡公立和非公立定點醫療機構的管理，要做到既保證總體管理目標一致，又要從實際出發，根據各自的特色，制定更符合其發展的管理方法。其次，要在把對醫療機構的管理和對需方的管理有效的銜接在一起，使之成為一個完整的管理體系。

[1]彭玲，王昌明等.建立醫保質量管理體系的實踐[M].中國衛生質量管理，2014(119)：46-49.

[2]唐雯松.提升醫保管理服務質量永無止境[J].中國社會保障，2013(9)：70-71.

劉舒(1990-)，女，蒙古族，內蒙古烏蘭浩特人，中央民族大學管理學院，2014級社會保障專業碩士研究生在讀，研究方向：社會保障。

F842.684；R197.1

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1006-0049-(2016)17-0106-01