趾背動脈供血的微型甲瓣在甲床美學修復中的應用

郭淑女 劉銘波 呂有文 劉良燚 王克列 楊延軍 張子清

郭淑女 劉銘波 呂有文 劉良燚 王克列 楊延軍 張子清

目的探討應用趾背動脈供血的微型甲瓣修復甲床缺損的方法及臨床效果。方法自2012年1月至2016年1月，以趾背動脈供血的微型甲瓣修復12例拇指、7例示指、2例中指、2例環指甲床及背側皮膚軟組織缺損，缺損面積6 mm×12 mm～14 mm×28 mm。供區予直接縫合、全厚皮片植皮或帶蒂皮瓣修復。結果術后甲瓣全部成活。隨訪6～48個月，23例患指指甲生長平整、光滑，外形飽滿，功能恢復好。供區未見明顯畸形，功能未受影響。結論游離移植趾背動脈供血的微型甲瓣是拇、手指甲床缺損美學修復的理想方法。

微型甲瓣趾背動脈甲床重建顯微手術

各種原因引起的拇、手指甲床的缺損十分常見，傳統的縮短指骨殘端修整、帶蒂皮瓣修復已無法滿足外形和功能恢復的需求[1]。Morrison等[2]首創的甲瓣是修復拇手指軟組織缺損的理想方式，但此類甲瓣常以第一跖背動脈、足背動脈、趾底動脈等為供血，對臨床常見的單純甲床缺損，或合并中末節背側皮膚軟組織缺損的病例，受供血動脈在足趾支配區域的限定，切取的甲瓣常未能“精確、貼合”地修復，需行二期整形手術，難以滿足美學修復標準。2012年1月至2016年1月，我們使用趾背動脈供血的微型甲瓣修復甲床缺損，術后功能恢復良好，外形接近健側，臨床效果滿意。

1 資料和方法

1.1 病例資料

本組23例（23指），男11例，女12例。年齡17～35歲，平均25歲。其中拇指12例、示指7例、中指和環指各2例。損傷范圍：甲床部分或全部損傷，或合并中末節背側皮膚軟組織缺損，含甲基質部分或完全缺損，缺損面積6 mm×12 mm～14 mm×28 mm。本組切割傷13例，擠壓傷6例，絞傷4例。甲瓣切取范圍10 mm×16 mm～18 mm×30 mm。供區經松解皮下筋膜結締組織直接縫合15例，同側小腿取皮全厚皮片植皮5例，趾腓側皮瓣轉移修復3例。全部患者均急診清創，亞急診甲瓣游離移植修復缺損。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

均采用臂叢神經阻滯聯合硬脊膜外麻醉，創面經徹底清創，清除殘存甲基質和甲床，測量創面缺損面積，并裁取甲瓣樣布。

1.2.3 皮瓣移植

1.2.4 供區處理

供區盡量予以經松解皮下筋膜組織后直接縫合；無法直接縫合者，于同側小腿取全厚皮片移植修復，骨外露較多者則予以腓側帶蒂皮瓣轉移覆蓋。

1.2.5 術后處理

2 結果

3 典型病例

患者，女，36歲，以“左示指刀割傷致缺損”急診入院，專科檢查：左示指背側中節中段以遠復合組織缺損，面積14 mm×25 mm，指甲脫失，甲床包括甲基質大部分缺損，指骨背側外露。急診清創，亞急診行對側趾游離趾背動脈供血的微型甲瓣修復甲床缺損。術后恢復順利，甲瓣及供區植皮均存活。隨訪24個月，患指甲體生長平整光滑、有光澤，無甲畸形，感覺正常，精細動作完成正常。足部供區僅局部輕微凹陷，保護性感覺恢復，耐寒冷性、耐磨性良好，足部行走及負重功能正常（圖1）。

圖1 典型病例，左示指甲床及皮膚軟組織缺損Fig.1Typical case,nail bed and soft tissue defect of left index finger

4 討論

4.1 甲床缺損修復的概況

甲床修復方法多樣，早期以縮短指骨、殘端修整的為主[3]，造成指端部分缺損和殘留手指功能障礙，嚴重影響功能和美觀。甲體延長術后，指甲可以無畸形生長，但需修剪外露骨殘端，造成指體短縮[5]。顧玉東[6]指出，當甲床缺損超過4 mm以上伴或不伴有甲周、指腹軟組織損傷，需行甲床斷層或全層移植、全層皮膚移植或游離趾甲復合瓣移植修復。甲床斷層或全層移植方法簡單、創傷小，但對于骨外露、感染患者不適用，成活率不穩定，若骨膜不完整或血運差，甲床脆弱，移植更易失敗，且術后僅能恢復指甲部分功能，術后可出現指甲萎縮、外形不平[7]。全層皮膚移植，如局部帶蒂或游離皮瓣，是對創面的簡單覆蓋修復，術后感覺差、甲畸形、外形臃腫和精細功能喪失，拇、手指的功能和美觀難以得到最大程度恢復[8-9]。而甲瓣或第二趾甲瓣游離移植因有血管、神經的吻合，成活率高，術后外形、功能好，適用于大小、形態、基底條件不同的創面[10]。采用足第二趾趾底或跖背動脈供血的第二趾甲復合瓣修復指甲缺損，因第二趾甲扁平、短小，難以保證受區所需外形，臨床應用限制多[11]。趾趾甲可根據患指甲床所需大小進行切取，外形好，應用廣泛。目前，甲瓣移植常切取第一跖底、跖背或趾底動脈為供血，并移植趾底神經，解剖范圍較廣，但切取足趾主要動脈、神經對供區傷害較大[12-13]。現代手外傷修復的目標是“功能和外形并重”[14]，應盡可能不縮短患指長度，尤其對于拇指，盡可能修復患指的感覺神經及血運，并預防術后神經性疼痛，盡早對患指關節進行功能鍛煉防止造成關節僵硬，盡早將患手的功能恢復至最佳，盡可能恢復患指的外觀，盡量達到美學修復的標準。

該術式適用于拇、手指甲床或合并中末節背側皮膚軟組織缺損的患者，尤其是伴有甲基質缺損者。因趾背動脈在趾供血范圍的限制，對于超過橈側、掌側的面積較大的皮膚軟組織缺損不適用此術式。

4.4 術中注意事項

①術前應清除受區的殘存甲基質，如中央縱形缺損，需清除供區殘留的甲基質及甲床，避免術后殘甲生長。②切取甲瓣時應適當增加2～3 mm，術后患指相較健側可出現不同程度萎縮，因復合組織移植后會經過一段失神經期的神經營養性不良，且移植后重構血運無法達到原水平，此外由于甲瓣的骨性支撐跟拇指受區的骨性支撐無法匹配完全，甲床再造后可出現曲度變大[19]。③保證甲根部切口距離甲皺襞5 mm以上，注意保護甲根部及動脈弓，可避免再造指甲壞死、發育畸形等的發生。④甲瓣切取時不宜攜帶過多筋膜組織，血管切取長度不宜過長，其回流靜脈緊貼皮下，血管壁菲薄，避免術中受損，必要時應顯微鏡下操作。⑤甲瓣切取后供區趾骨外露，為植皮提高成活率，切取時應保護其骨膜不受損，同時可在趾骨使用克氏針散在打通骨髓腔。⑥如在術中解剖游離皮瓣時未發現趾背動脈，或者太細無法吻合，或需攜帶較多的腓側皮膚，可改行趾底動脈供血的甲瓣予以修復，但術后受區外形會較為臃腫，需二期手術修整。⑦甲瓣移植后，供區趾甲板可以修剪貼合，覆蓋于受區甲床處，可避免因甲根部滲血等帶來的血液機化包裹受區。

[1]Woo SH,Kim JS,Kim HH,et al.Microsurgical reconstruction of partial thumb defects[J].J Hand Surg Br,1999,24(2):161-169.

[2]Morrison WA,O'Brien BM,MacLeod AM.Thumb reconstruction with a free neurovascular wraparound flap from the big toe[J].J Hand Surg Am,1980,5(6):575-583.

[3]Zook EG,Guy RJ,Russell RC.A study of nail bed injuries: causes,treatment,and prognosis[J].J Hand Surg Am,1984,9(2): 247-252.

[4]呂桂欣,程國良,潘達德,等.甲床損傷及甲畸形的治療體會[J].中華手外科雜志,1995,11(S1):17-18.

[5]Chen HY,Hsu CC,Lin YT,et al.Functional and aesthetic outcomes of the fingertips after nail lengthening using the eponychial flap [J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015,68(10):1438-1446.

[6]顧玉東.手部的修復與再造[M].上海:上海醫科大學出版社,1995: 11-14.

[7]鄭煒,易傳軍,李忠哲,等.斷層甲床移植治療甲床缺損[J].實用手外科雜志,2014,28(1):27-28.

[8]Wang H,Chen C,Li J,et al.Modified first dorsal metacarpal artery island flap for sensory reconstruction of thumb pulp defects [J].J Hand Surg Eur,2016,41(2):177-184.

[9]Spyropoulou GA,Shih HS,Jeng SF.Free pulp transfer for fingertip reconstruction-the algorithm for complicated allen fingertip defect[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2016,3(12):e584.

[10]Shen XF,Mi JY,Xue MY,et al.Modified great toe wraparound flap with preservation of plantar triangular flap for Reconstruction of degloving injuries of the thumb and fingers:long-term followup[J].Plast Reconstr Surg,2016,138(1):155-163.

[11]Waljee JF,Chung KC.Toe-to-hand transfer:evolving indications and relevant outcomes[J].J Hand Surg Am,2013,38(7):1431-1434.

[12]Adani R,Marcoccio I,Tarallo L,et al.The aesthetic mini wraparound technique for thumb reconstruction[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2005,9(1):42-46.

[13]Adani R,Corain M,Tarallo L,et al.Alternative method for thumb reconstruction.Combination of 2 techniques:metacarpal lengthening and mini wraparound transfer[J].J Hand Surg Am,2013,38(5): 1006-1011.

[14]Lutz BS,Wei FC.Basic principles on toe-to-hand transplantation [J].Chang Gung Med J,2002,25(9):568-576.

[15]Zook EG,Van Beek AL,Russell RC,et al.Anatomy and physiology of the perionychium:a review of theliterature and anatomic study [J].J Hand Surg Am,1980,5(6):528-536.

[16]王增濤,王一兵,丁自海.顯微外科臨床解剖學圖譜[M].濟南:山東科學技術出版社,2009:782.

[17]胡德鋒,趙曉航,馬建安,等.趾趾背動脈皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2014,32(1):5-7.

[18]Ozkan O,Chen HC,Mardini S,et al.Principles for the management of toe-to-hand transfer in reexploration:toe salvage with a tubed groin flap in the last step[J].Microsurgery,2006,26(2):100-105.

[19]張立山,潘勇衛,田光磊,等.甲皮瓣移植再造拇指術后再造拇指指甲的遠期隨訪[J].中華手外科雜志,2008,24(50):263-266.（收稿日期：2016年8月17日；修回日期：2016年10月23日）

Aesthetical Mini Wraparound Flap Supplied by Dorsal Digital Artery for Nail Bed Reconstruction

GUO Shunu1,LIU Mingbo2,LU Youwen2,LIU Liangyi2,WANG Kelie2,YANG Yanjun2,ZHANG Ziqing2.1 Zhuhai Campus of Zunyi Medical University,Zhuhai 519090,China;2 Longgang Orthopedics Hospital,Shenzhen 518116,China.Corresponding author:ZHANG Ziqing(E-mail:Dr_ZhangZQ@sina.com).

ObjectiveTo explore the surgical techniques and clinical effects of the mini wraparound flap supplied by the first dorsal digital artery for nail bed reconstruction.MethodsFrom Jan 2012 to Jan 2016,the mini wrap-around flap supplied by the first dorsal digital artery was harvested to reconstruct nail bed defect,including 12 cases in thumb,7 cases in the index finger,2 cases in the middle finger and 2 cases in ring finger.The size of the defects ranged from(6 mm×12 mm)－(14 mm×28 mm).The donor sites were directly closured,or covered with full-thickness skin grafts and pedicle flaps. ResultsAll the flaps were survived.Patients were followed up for 6－48 months.Twenty-three cases were all satisfied with near-normal appearance and good function.No significant morbidity was observed at the donor site and the function was not affected.ConclusionMini wraparound flap supplied by the first dorsal digital artery is an excellent method for entire or partial nail bed reconstruction.

Mini wraparound flap;Dorsal digital artery;Nail bed reconstruction;Microsurgery

R622

A

1673－0364（2016）06－0360－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.06.008

深州市科技計劃項目（JCYJ20160429104231738），深州市龍崗區科技發展基金（LG20140524104559906）。

519090廣東省珠海市遵義醫學院珠海校區（郭淑女）；518116廣東省深圳市深圳市龍崗區骨科醫院（劉銘波，呂有文，劉良燚，王克列，楊延軍，張子清）。

張子清（E-mail：Dr_ZhangZQ@sina.com）。