基于JCI的醫療質量持續改進實踐與思考*

◆黃　培　易利華

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基于JCI的醫療質量持續改進實踐與思考*

◆黃培易利華*

【摘要】JCI的核心價值即降低風險、保證安全、促醫療質量持續改進。將JCI質量持續改進理念與醫院實踐相結合，運用循跡追蹤和PDCA循環，從關鍵內容和重點內容兩方面進行改進，有效地推動了國際患者安全六大目標以及質量改進與患者安全工作，使不良事件發生率、手衛生執行率、醫療糾紛發生率等指標呈明顯好轉趨勢，醫院以優秀成績通過JCI認證。

【關鍵詞】JCI認證；醫院；醫療質量；持續改進

First-author's addressSecond People’s Hospital of Wuxi, Wuxi, Jiangsu, 214002, China

JCI標準是世界公認的醫療服務標準，代表了醫院服務和管理的最高水平[1]。自2014年以來，無錫市第二人民醫院將JCI理念全面引入醫療質量管理中，使醫療質量內涵實現了跨越式發展。

1　JCI質量持續改進理念

JCI質量持續改進理念即最大限度地為患者提供符合其健康需求的服務，以患者為中心，建立相應的政策、制度和流程，以鼓勵持續不斷地質量改進并符合當地的文化[2]。

傳統等級醫院評審側重科研課題、論文、平均住院天數、藥占比、新技術開展等數據指標。與傳統等級醫院評審不同，JCI認證更側重過程實施和結果導向，即流程是否規范、是否達到效果[3]。JCI標準是國際統一標準，僅為醫院提供了行動框架和方向，但把建立質量目標和指標的空間留給醫院，醫院必須制定符合國情和院情的規章制度、流程、預案并持續改進[4]。JCI評審也是深入、縱向、立體化的檢查，評審組專家以“問題”為導向進行循跡追蹤，不同專家會對同一流程進行不同角度的衡量，避免以點代面。JCI不僅關注醫療結果，也關注醫療過程；不僅關注院內流程，也關注院外服務；不僅關注患者安全，也關注員工安全。

2　持續改進實踐

該院于2014年初對照第5版JCI標準14個章節、287個標準、1 146條衡量要素標準，組織修訂了200項醫院制度，其中與質量管理持續改進直接相關90項、間接相關60項。運用循跡追蹤和PDCA循環，將質量持續改進項目按關鍵內容和重點內容兩方面進行推進。

2.1關鍵內容：國際患者安全六大目標

國際患者安全六大目標是JCI認證的核心標準，也是質量管理持續改進的關鍵內容。有一項不合格即意味著不能通過。

2.1.1減少醫療相關感染風險手衛生是預防和控制院內感染最重要、最有效也是最簡單的舉措。一是培訓到位。將洗手歸納為“內、外、夾、攻、大、力”6個步驟，明確接觸患者前后、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者周圍環境等必須洗手，并通過院周會、科晨會等進行培訓，共計17場次1 500余人次。二是硬件到位。每個洗手池旁配備一次性擦手紙，張貼洗手步驟宣傳畫；在病區、辦公區域每隔10米安放快速洗手液，標注使用期和有效期，保證隨時可取。三是督查到位。組織第三方機構對手衛生執行情況及正確率進行督查。四是評價到位。對洗手執行和院內感染率等進行評價并通報，與科室、個人考核掛鉤。

2.1.2改善高警示用藥安全性共梳理120種高危藥品，每一種均以最小單元粘貼警示標記，并在輸液標簽上標注。高濃度電解質原則上由集中藥房保管，個別科室(如監護室、手術室等)確需備用的，必須專柜保存并落實雙人雙鎖制度。

2.1.3改進有效的溝通規定醫患溝通內容，要求每天下午16：00，各病區安排專人接待病人或家屬咨詢，院部安排人員對病人進行抽查；建立危急值報告制度和流程，接收者接聽到危急值報告電話后，立即記錄檢驗檢查結果并回讀，請報告者確認后報醫生處理。

2.1.4確保患者正確、手術部位正確、操作正確手術核查由主刀醫生主持，麻醉師、護士共同核對。術前由主刀醫生在手術部位畫“〇”作標記，要求在手術和其它操作前正確實施“Time out”程序。為了統一作業標準，手術室制作“Time out”程序展板、“Time out”警示紅布、核查視頻，并注重與手術醫生的溝通。

2.1.5正確識別患者明確門診患者以患者姓名+門診號進行識別；住院患者以患者姓名+住院號進行識別；無身份證明昏迷患者，急診分診對其編號，根據編號+門診號進行識別。將門診號直接生成于門診病人發票、門診電子病歷眉欄、檢查申請單，方便操作。手術患者按流程接到手術室換車后，由病房和手術室護士進行交接班，逐一核查患者身份標識，患者入室后巡回護士、麻醉師再次核對姓名、住院號或門診號。

2.1.6減少患者跌倒導致損傷對護士、工勤員開展跌倒知識培訓，包括轉運床、輪椅使用與注意事項等。保持室內明亮、地面干燥，地面有水漬或清潔時，防跌倒告示必須放置到位。在門診由分診護士對病人進行評估，尤其是眼科、神經內科等高風險科室，在高風險患者衣服醒目位置張貼“防跌倒”標識，必要時安排導診陪同。

2.2重點內容：質量改進與患者安全

質量改進與患者安全(QPS)為JCI認證第9章內容，包括38條77個衡量要素。核心內容有建立質量管理架構，整合醫療數據并分析，不良事件報告及風險管理等。

2.2.1建立醫院質量改進委員會體系建立醫院質量與安全管理委員會、科室質控小組及質控員三級質控組織。醫院質量與安全管理委員會每季度至少開展活動1次，通過醫療數據收集、驗證和分析以及典型案例解析，為科室負責質量和患者安全的人員提供幫助與培訓。科室質控小組選擇與其優先級別相關的指標，每月對上月科室質量管理情況進行分析，并提出下月改進計劃。質控員每日對質量運行、病歷書寫等進行實時質控。堅持日檢查、日巡查，周督查、周整改，月質控、月點評，季讀課、季討論，半年評、半年判，年教育、年警示，形成日、周、月、季、年周而復始的有效的醫療質量管理循環[5]。

2.2.2建立醫療數據處理系統建立醫療數據庫，根據科室特點設立重點監控項目及指標，運用圖、表等工具對醫院服務縱向進行內部數據的月、季、年度比較，橫向與類似醫院進行數據比較，為醫院質量與患者安全改進提供依據。院領導在設定衡量優先級別、選擇衡量內容、提取或收集數據、分析數據以及改進結果等過程中，均要進行數據驗證。

2.2.3建立不良事件上報制度將不良事件分為警訊事件和臨界差錯，二者均要求向JCI辦公室匯報并免責。警訊事件要求在發生45天內進行根因分析(RCA)，制定系統改進措施。鼓勵醫護人員出現差錯積極上報，并要求當事人及有關人員認真查找流程缺陷，提出改進措施。醫院強調，如果流程有問題，當事人無責，但當事人不報告再釀成新的差錯則責不容恕。

2.2.4建立風險管理系統醫院風險管理框架包括風險識別、優先級確定、風險報告、不良事件調查研究、相關聲明管理等。該院每年確定1項以上持續風險管理項目，通過風險管理降低危急患者和員工安全的非預期不安全事件和其它安全風險的發生；每年對風險控制項目執行與監督管理情況進行年度性回顧并書寫報告，保證其有效性、可持續性。

3　效果

將JCI質量持續改進理念引入醫院管理中，使醫療質量管理更趨規范，保障了患者安全。全院不良事件上報量增加25%，及時處理率達95%以上，跌倒事件發生率由0.08%降到0.06%，手衛生執行率由60%提升到95%，醫療糾紛及投訴較同期下降30%，賠款額居全市最低。該院在2014年江蘇省衛生計生委三級醫院患者滿意度第三方調查中護理滿意率達100%；在2015年8月JCI專家評審中，認為“醫院充分運用質量持續改進工具，醫生、護士均有，且涉及臨床諸多方面，并取得了明顯實效”，未發生因質量持續改進不到位的扣分項目。

4　思考

4.1JCI關注制度流程制訂，更關注執行的一致性

JCI評審關注制度制訂，檢查專家會專門抽取時間檢查制度是否與衡量要素相對應，但更關注制度執行。專家通過觀察、訪談員工和患者等，從不同維度評價制度執行情況，以了解患者能否在與醫院接觸的每一個環節上都獲得同質化醫療服務。JCI并不要求制度內容無缺陷，但制度一旦制定了就必須嚴格執行。制訂制度不應是醫院或科主任的主觀臆斷，而應廣泛征求員工意見。如，醫院危急值報告制度，規定“2分鐘內報告醫生”，但登記本沒有反應這一條。JCI專家檢查時，反復詢問2分鐘內報告記錄在何處體現，認為本身沒有2分鐘的苛刻要求，但既然規定了就應作為觀察點來追蹤。實際上，即要求制度制訂時要有依據且嚴謹，要有崗位考核和績效評價，從而使制度執行更具操作性、約束力[6]。制度是行為的指南，是同質化的工具，制度—培訓—落實—修訂形成新制度同樣是持續改進的過程。

4.2JCI關注醫療數據分析，更關注管理工具運用

傳統醫院質量管理是發現一個問題解決一個問題，有時解決問題的方法又成為新的問題，醫療數據則更多的運用于業績展示或績效管理的基礎[7]。JCI質量持續改進理念要求通過數據分析，主動運用根因分析法、魚骨圖法或失效模式及后果分析等找出醫院質量管理最薄弱的環節，通過不斷地“計劃、執行、檢查、行動”，對整改前后的質量指標進行評價，使醫院質量水平螺旋式提高。

4.3JCI關注患者評估，更關注評估有效性

JCI將患者評估提到極高位置。在評審中，專家甚至提出不評估不處理、處理后不及時評估等同于亂處理，因為沒有客觀數據或觀察指標來證實處理的正確性。國內對患者評估的項目及指標、時機等尚無明確規范，更多的是各家醫院根據自身特點自行擬定，各科室即使同一項目標準也執行不一。如，癌痛的評估，治療前應如何評估，用藥后應多長時間進行評估，采用何種評估方法更適宜，目前臨床醫生更多的是根據經驗來評估，缺乏精細的評價指標和方法。這恰恰是質量管理持續改進的微觀要求，有效的評估過程是醫療質量持續改進的過程[8]。

4.4JCI關注全員全程參與，更關注持續改進文化構建

JCI質量持續改進不僅要求部門負責人參與，更要求一線員工參與；不僅要求在改善前期征求意見，還要求在改善中、改善后征求意見；不僅要讓員工意見獲得表達，還要主動征求員工意見[9]。JCI強調對于存在問題不能只看表面，要從環節、流程和系統上找原因，要從根本上杜絕再出現類似問題，這就要求醫院鼓勵上報不良事件并免責[10]。醫院應倡導全體員工主動參與，積極開展改善服務“金點子”活動，對持續改進創新舉措及時獎勵，努力構建全員重視、全過程響應的醫院質量持續改進文化，從而推動質量管理內涵不斷提升，更好地服務于病人。

參考文獻

[1]李斌，王林森，哈維超，等．中國醫院進行JCI認證的意義和挑戰分析[J].中國醫院，2014，18(12)：33-34．

[2]曹秀堂，高筠，李林，等.醫療環節質量監測與實例分析[J].中國衛生質量管理，2016，23(1)：1-2.

[3]易利華．醫院精益管理鏈[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2014：28-35．

[4]李哲．JCI標準與國內醫療機構管理標準的對比與分析[J].醫學與哲學，2012，33(12)：44-46．

[5]易利華，黃培，張永敏，等．我院基于死亡病例加強品質管理的實踐[J].中華醫院管理雜志，2013，29(11)：844-846．

[6]周新歌，申昆玲，孫琳，等．我國患者安全與醫療質量評價指標體系的循證分析研究[J].中國醫院，2015，19(3)：14-16．

[7]姚遠，劉月輝，張文一，等.醫療安全(不良)事件標準化管理研究[J].中國衛生質量管理，2016，23(1)：3-7.

[8]黃曉花，戴曉娜，呂娜，等．JCI評審下的醫院質量監控指標體系構建及運作[J].中國醫院管理，2014，34(2)：43-44．

[9]郭曉峰.醫療運行監管體系構建與實踐[J].中國衛生質量管理，2016，23(1)：31-32.

[10]丁強，汪志明，馬昕，等．不一樣的JCIJCI認證帶來的全新醫院質量管理理念[J].中國醫院院長，2010(9)：78-84．

修回日期：2016-05-12

責任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.01

*基金項目：江蘇省衛計委課題(WSGL201505)；無錫市醫院管理中心課題(YGZXH1412)

通信作者：易利華

易利華：無錫市第二人民醫院院長

E-mail：hp3036@sina.com

收稿日期：2016-01-04

JCI Based Continuous Improvement of Medical Quality

HUANG Pei,YI Lihua.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):01-03

AbstractThe core value of JCI is to reduce risk, ensure safety, and promote continuous improvement of medical quality. With combination of JCI quality continuous improvement concept and hospital practice, by using of evidence tracking and PDCA cycle, the six-target of international patients’ safety, quality improvement and patients’ safety were effectively promoted from key content and focus content. The index of incidence of adverse events, hand health implementation rate, and medical disputes occurrence rate were improved, and the hospital passed the JCI accreditation successfully.

Key wordsJCI Accreditation；Hospital；Medical Quality；Continuous Improvement

黃培易利華*

無錫市第二人民醫院江蘇無錫214002